Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесети март две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: С. С. Членове: Д. А. С. Д. при секретар А. К. и с участието на прокурора Н. Н. изслуша докладваното от председателя С. С. по административно дело № 8616 / 2022 г.

Производството e по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Диагностично-консултативен център XXII - София ЕООД, със седалище и адрес на управление: гр. София, район Слатина, ул. Н. К. № 9, представлявано от управителя д-р Л. И., чрез адв. И.-Тулилова, срещу решение № 4986/20.07.2022 г., постановено по адм. д. № 4610/2022 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата на Диагностично-консултативен център XXII - София ЕООД срещу заповед № РД-25ЗС-182/03.05.2022г. на управителя на НЗОК, с която е прекратен частично договор № 222269 от 17.02.2020г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ по отношение на д-р Г. Г..

Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК - неправилно приложение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени обжалвания индивидуален административен акт. Претендира се присъждане на разноски за две съдебни инстанции.

О. У. на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, действащ чрез пълномощника гл. юрк. Т., в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Поддържа становище за правилност и законосъобразност на първоинстанционното решение, поради което иска оставянето му в сила.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна.

От фактическа страна е установено, че между Диагностично-консултативен център XXII - София ЕООД и НЗОК е сключен Договор № 222269/17.02.2020г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от ДКЦ. В приложение №1 Списък на специалистите, извършващи специализирани и високоспециализирани медицински дейности, под №7 фигурира д-р Г. Г. специалност Ендокринология и болести на обмяната. Производството е започнало по сигнал от ЗОЛ Т. Ц., подаден по електронна поща, относно проведен вторичен преглед на 16.02.2022г., за който лицето твърди, че не му е правен, като по това време е била в чужбина. Прилага самолетен билет от 14.02.2022г. Със заповед № РД-25-174/17.03.2022 г., издадена на основание чл. 72, ал. 2 и 6 от ЗЗО и чл. 9, ал. 1 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2-8 от ЗЗО, във връзка с гл. 20 и 21 на НРД за МД 2020-2022, управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена извънпланова, тематична проверка на лечебното заведение със задача контрол по изпълнение на договора във връзка с жалба с вх. № 19-04-38 от 07.03.2022г. по отношение на дейността на д-р Г. Г.. Определени са длъжностни лица от НЗОК, които да извършат проверката: д-р Т. Зайуд магистър по медицина и М. С. бакалавър по икономика. За резултатите от проверката е съставен констативен протокол № РД-25-174-1/25.03.2022г., в който са обективирани констатации за нарушения на сключения индивидуален договор, както следва: на името на ЗОЛ Т. Ц. са издадени два амбулаторни листа с № 325 от 08.02.2022г. и № 410 от 16.02.2022г. от д-р Г. с основна диагноза по МКБ Е [заличен текст]. Първият е първичен, при който са назначени изследвания, а вторият е вторичен. Във втория амбулаторен лист липсва подпис на пациента, с който се удостоверява информираността му за извършените медицински дейности, назначени изследвания и терапия. Независимо от това амбулаторният лист е отчетен и заплатен от НЗОК. В писмено становище д-р Г. е посочила, че няма спомен за детайли относно вторичния преглед на 16.02.2022г. поради натовареността на кабинета. Съставен е протокол за неоснователно получени суми № РД-25-174-2/25.03.2022г., връчен на дружеството на 28.03.2022г. Въз основа на горното е прието, че отчетеният вторичен медицински преглед по амбулаторен лист № 410 от 16.02.2022г. не е реално извършен. Отчитането на медицинска дейност, която не е извършена в изпълнение на договора с НЗОК, е нарушение на изискванията на чл. 59, ал.13, пр.1 от ЗЗО във връзка с ал.11, т.1, пр.1, б. а, във връзка с чл.99, ал.2, чл. 432, ал. 3 и чл. 421, ал.1, предл. 1, буква а от НДР за МД 2020-2022. Поради това и на основание чл. 76б, ал.1 от ЗЗО е прието, че сумата от 12лв.- стойност на прегледа, следва да бъде възстановена като неоснователно получена. Срещу протокола за неоснователно получени суми е депозирано възражение от Диагностично-консултативен център XXII - София ЕООД, в което се твърди, че прегледът е регистриран на регистратурата на лечебното заведение и поради натовареността вследствие на Ковид пандемията, е допусната техническа грешка в данните на пациента. Тази техническа грешка не е забелязана от лекаря, който е издал амбулаторен лист на погрешен пациент. Възражението е разгледано от арбитражна комисия, назначена със заповед № РД-09-74 от 07.04.2022г. на директора на СЗОК, в състав равен брой представители на СЗОК и представители на СЛК на БЛС. Трима от членовете са приели, че възражението е основателно и трима че не е основателно. Административното производство е приключило с постановяване на процесната заповед за частично прекратяване на договор №222269 от 2020г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. В заповедта е прието, че са нарушени чл. 59, ал.13, пр.1 във връзка с ал.11,т.1, пр.1, б. а от ЗЗО и чл. 99, ал.2 от НРД за МД 2020-2022, защото е отчетена дейност, която не е извършена. Горното представлява нарушение на договора и е основание за частично прекратяване на договора, съгласно чл. 99, ал.2 и чл. 421 от НРД за МД 2020-2022. Същата е определена, съгласно чл. 59, ал.11, т.1, пр.1, б. а от ЗЗО, като частично прекратяване на договора за извънболнична медицинска помощ по отношение на лекаря, който не е извършил дейността, която е отчел д-р Г. Г. специалист Ендокринология и болести на обмяната.

Първоинстанционният съд е приел, че заповедта, слагаща началото на административното производство по конкретната преписка, съдържа изискуемите реквизити, а констативният протокол и протоколът за неоснователно получени суми са съставени от компетентни органи. Съдът е преценил като неоснователни възраженията, че едно от проверяващите лица не е магистър по медицина, защото такова изискване в действащата инструкция няма. Решаващият съд е изложил мотиви, съобразно които приема за правилно наложена на лечебното заведение санкцията прекратяване на договора № 222269/17.02.2020 г. частично, по отношение на лекаря, който не е извършил дейността д-р Г. Г., поради което счита, че оспорената заповед в съответната част се явява правилна и законосъобразна. Административен съд София-град е приел, че оспорената заповед № РД-25ЗС-182/03.05.2022г. на управителя на НЗОК е постановена от компетентен орган, в установената от закона форма, без да са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и при правилно приложение на материалния закон. Решението е валидно и допустимо, но неправилно.

В разпоредбите на чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО е уредено, че директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2: а/ от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност. По силата на чл. 59, ал. 13 от ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2

Съгласно чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване, в случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 ЗЗО или е налице равен брой гласове, поради което не е налице постигнато решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. В настоящия случай Диагностично-консултативен център XXII - София ЕООД е упражнило предвидената от закона правна възможност да възрази срещу констатациите в протокола от извършената проверка. Арбитражната комисия не е приела решение, поради равен брой гласове, с оглед което и на основание чл. 76, ал. 3 от ЗЗО управителят на Националната здравноосигурителна каса е издал оспорената заповед за налагане на санкции. Съгласно чл. 75, ал. 2 от ЗЗО арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, а според ал. 3 на същия член в арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. Това правило е доразвито от чл. 425, ал. 5 от НРД за МД за 2020-2022 г., според който директорът на РЗОК включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай посочените по реда на ал. 3 представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице. Видно от събраните по делото доказателства, в състава на арбитражната комисия, освен членовете, представители на СЗОК, са включени и трима лекари представители от страна на СЛК на БЛС, с неясни и непосочени в заповедта за сформиране на комисията специалности. В настоящия случай, като не е доказал надлежно включването в състава на Арбитражната комисия на представители на РК на БЛС, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола, с оглед на притежаваните медицински специалности, ответникът не е доказал изпълнението на задължението за създаване на арбитражна комисия, която отговаря на изискванията на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО. Още повече, че в подадения от Цветанова сигнал се съдържат твърдения за поставени неверни диагнози и че д-р Г. е назначила изследвания не всички, които се покриват от касата, които са обсъдени от Арбитражната комисия. От друга страна, съгласно изложените мотиви от представителите на СЛК на БЛС по протокол № 12 от проведено на 12.04.2022г. заседание на Арбитражната комисия за това, че подаденото възражение е основателно, липсват доказателства, че ЗОЛ Т. Ц. не е била в България на 16.02.2022г. и е била в Австрия и че е била в карантина на посочената дата. Липсва доказателство за датата на връщане на лицето в България, като единствено е приложено копие от самолетен билет с отбелязана дата на излитане 14.02.2022 г. с маршрут С. В. Регистрирането на вторичния преглед на 16.02.2022 г. е направено на гише Регистратура от съответното служебно лице, а не от д-р Г., като вторичният преглед е от 18,45ч. и е последен за същия ден. Поради това според представителите на СЛК на БЛС, няма данни д-р Г. да е извършила нарушение, като освен недоказано констатираното от проверяващите нарушение е и неправилно квалифицирано и същото не съответства на наложеното наказание, защото за един преглед на стойност 12 лв. е прекратен частично договор. Мотивите са във връзка с направените от лечебното заведение възражения, които не са обсъдени от органа. В процесната заповед административният орган е изложил мотиви, които повтарят изложените в констативния протокол, като липсват конкретни съображения по направените от лечебното заведение възражения и не са изложени самостоятелни и задълбочени мотиви, в нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК. Позовавайки се само на констатациите от протокола от извършената проверка, които е възприел като мотиви на своята заповед, без да обсъди възраженията и обясненията на оспорващия, административният орган е допуснал нарушение на процесуалните правила, което е съществено и обуславя отмяната на акта.

Като е отхвърлил подадената от Диагностично-консултативен център XXII - София ЕООД жалба административният съд е постановил неправилно решение, което противоречи на материалния закон и е необосновано, поради което следва да бъде отменено и тъй като спорът е изяснен от фактическа страна, на основание чл. 222, ал. 1 АПК делото следва да бъде решено по същество, като се отмени заповед № РД-25ЗС-182/03.05.2022г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса.

Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора в негова полза следва да бъдат присъдени разноски за двете инстанции в общ размер на 1 520 /хиляда, петстотин и двадесет/ лева, от които държавна такса за първата инстанция в размер на 50 лв., заплатено адвокатско възнаграждение общо за двете инстанции в размер на 1100 лв. и внесена ДТ за касационната инстанция в размер на 370 лева.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1-во, предл. 2-ро и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ решение № 4986/20.07.2022 г., постановено по адм. д. № 4610/2022 г. по описа на Административен съд София-град и вместо него

ПОСТАНОВЯВА:

ОТМЕНЯ заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-182/03.05.2022г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която е прекратен частично договор № 222269 от 17.02.2020г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, по отношение на д-р Г. Г..

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на Диагностично-консултативен център XXII-София ЕООД сумата от 1 520 /хиляда, петстотин и двадесет/ лева, разноски по делото за двете инстанции.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА

секретар:

Членове:

/п/ ДОБРОМИР АНДРЕЕВ

/п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА