Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на тринадесети март две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: Ю. Т. Членове: Д. С. С. Д. при секретар А. К. и с участието на прокурора Х. А. изслуша докладваното от съдията С. Д. по административно дело № 9449 / 2022 г.
Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Пулс АД представлявано от изпълнителния директор д-р Д. И. чрез процесуален представител адв. К. срещу Решение № 1425/10.08.2022 год. постановено по адм. дело № 509/2022 год. по описа на Административен съд Благоевград, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу Заповед за налагане на санкции № РД-25-404/12.08.2021 год. на директора на РЗОК Благоевград и е осъдено дружеството да заплати на РЗОК Благоевград разноски по делото в размер на 240 лева. Наведените в жалбата възражения относно неправилно приложение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По т.1 от заповедта касаторът твърди, че към датата на дехоспитализацията не е имало издаден болничен лист, който да се впише в направлението за хоспитализация. Болничният лист е издаден след изписването на пациента и поради това не е вписан в направлението за хоспитализация. По т.2 от заповедта касаторът счита, че не е допуснал твърдяното нарушение изразяващо се в липса на подпис на пациента в [заличен текст], тъй като за този документ нямало нормативно определен образец. Пациентът дал своето информирано съгласие при постъпването си в болницата. Иска се отмяна на обжалваното решение на Административен съд Благоевград и отмяна на заповедта за налагане на санкции. Претендира се присъждане на разноски за двете инстанции, за което представя списък.
О. Д. на Районна здравноосигурителна каса Благоевград чрез процесуален представител юрисконсулт Р. Х. в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение в минимален размер.
Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК касационната жалба е основателна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение в съответствие с чл. 220 от АПК настоящият състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции № РД-25-404/12.08.2021 год. на директора на РЗОК Благоевград, с която за установени 2 броя нарушения, както следва: по т. 1 - на чл. 385, ал. 1 и ал. 2 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 год. и по т. 2 - на чл. 292, т. 10, т. 11, чл. 294, ал. 2, т. 1 и чл. 381, ал. 1 от НРД за медицински дейности 2020-2022 год. са наложени 2 броя санкции финансова неустойка на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 год. в размер на по 200 лева за всяко нарушение.
По т.1 от заповедта директорът на РЗОК Благоевград е установил, че ЛЗ е нарушило горепосоченият текст, тъй като в Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури /бл.МЗ-НЗОК № 7/ към ИЗ № 4000/05.2021 год. на ЗОЛ В. К. приета по КП № [номер] [заличен текст] не са вписани номерът на болничния лист издаден на пациента при изписването му и броят на дните, за които е издаден болничния лист, които са изрично вписани в първа страница на ИЗ № 4000/05.2021 год.
По т.2 от заповедта директорът на РЗОК Благоевград е установил, че ЛЗ е извършило нарушение на чл.292, т.10, т.11, чл.294, ал.2, т.1 и чл.381, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год., тъй като в хода на лечението на ЗОЛ Д. С. хоспитализирана по КП № [номер] [заличен текст] преди провеждане на [заличен текст] и е издаден Документ № 2 [заличен текст] като документ № 2 не е попълнен в цялост-липсва подпис на пациента в част Информирано съгласие на пациента.
За извършените нарушения на установения ред за работа с болничната медицинска документация на ЛЗ са наложени две санкции финансова неустойка всяка по 200 лева на основание чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 год.
Първоинстанционният съд е отхвърлил жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение Пулс АД като е приел, че заповедта е издадена при спазване на административнопроизводствените правила и при правилно приложение на материалния закон. По т.1 от заповедта е прието, че съгласно чл.385, ал.2, изр. второ от НРД за МД за 2020-2022 год. в случаите на издаден болничен лист същият се отразява в Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 7), Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 8) и Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 8А) като задължително се вписва уникалният номер на болничния лист съгласно формата определен от НОИ. Представените от ЛЗ заповед № ИД-011/15.01.2021 год., с която е определен работен график на ЛКК по [заличен текст] и Заповед № РД-02-11/11.01.2021 год. за определяне на график на комисиите по специалности, в която е посочено работното време на комисията по [заличен текст], не са кредитирани от съда като неотносими към спора. Лечебното заведение е следвало да впише в направлението за хоспитализация издадения болничен лист-номер и брой дни.
По т.2 от заповедта първоинстанционният съд е приел, че дружеството е извършило нарушение, тъй като Документ № 2 [заличен текст] с всички свои реквизити е задължителен за лечебните заведения, които имат договор със здравната каса. Като неоснователно е преценено възражението на болницата, че при хоспитализацията пациентът е попълнил информирано съгласие. Според първоинстанционният съд подписът на пациента следва да е положен в документа след реално извършен преглед от лекар анестизиолог.
След като е установил горното административният съд е отхвърлил жалбата на лечебното заведение.
Решението е валидно, допустимо, но неправилно.
Решението е постановено при неправилно приложение на материалния закон и допуснато нарушение на съдопроизводствените правила. Неправилно съдът не е кредитирал представените от лечебното заведение заповед № ИД-011/15.01.2021 год. и Заповед № РД-02-11/11.01.2021 год. Съгласно първата заповед се определят съставите на общата и специализираните ЛКК към Многопрофилна болница за активно лечение Пулс АД, между които и [заличен текст] ЛКК и се определя работното врене на всяка от комисиите. Съгласно заповедта [заличен текст] ЛКК заседава всеки работен ден от 12 часа до 13 часа. С втората заповед се определя поименния състав на [заличен текст] ЛКК и работното и време-от понеделник до петък 12 ч 13 ч.
Санкцията финансова неустойка е наложена за това, че в Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури /бл.МЗ-НЗОК № 7/ към ИЗ № 4000/05.2021 год. на ЗОЛ В. К. приета по КП № [номер] [заличен текст] не са вписани номерът на болничния лист издаден на пациента при изписването му и броят на дните, за които е издаден същият. Пациентката е дехоспитализирана на 15.05.2021 год.-събота. Болничният лист е издаден на 17.05.2021 год.-понеделник. Т.е. към деня на дехоспитализацията не е имало издаден болничен лист, тъй като видно от представените заповеди [заличен текст] заседава само в делнични дни. Болничният лист на пациентката е издаден в първия работен ден след дехоспитализацията. Съгласно чл.385, ал.2 от НРД за МД за 2020-2022 год. направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 7) се попълва в два екземпляра. В случаите на издаден болничен лист същият се отразява в Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 7), Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 8) и Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 8А),като задължително се вписва уникалният номер на болничния лист съгласно формата, определен от НОИ. Съгласно указания за попълване на направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури част от Приложение № 2б Първични медицински документи към НРД за МД за 2020-2022 год. част IV Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара/ЛЗ за извънболнична помощ с легла пациент при изписване на пациент в направлението за хоспитализация се вписват болничния лист № и брой дни-въвежда се номерът на болничния лист издаден на пациента при изписването му (ако има издаден такъв); вписва се броят на дните, за които се издава болничния лист. Анализът на горепосочените разпоредби налага изводът, че болничният лист се вписва задължително в направлението за хоспитализация ако е бил издаден към момента на дехоспитализацията. В случай, че в деня на изписването на пациента не е имало издаден болничен лист, то няма как същият да се впише в направлението за хоспитализация. В настоящия случай дехоспитализацията на ЗОЛ е станала на 15.05.2021 год.-събота и към този момент не е имало издаден болничен лист. Същият е издаден в първият работен ден след събота, а именно 17.05.2021 год. и поради тази причина не е бил вписан в направлението за хоспитализация.
Във връзка с горното настоящата инстанция намира, че ЛЗ не е извършило нарушение на чл.385, ал.2 от НРД за МД за 2020-2022 год. и не са налице условия на налагане на санкция финансова неустойка по т.1 от процесната заповед. Неправилно първоинстанционният съд е ценил представените доказателства, което е довело и до неправилно приложение на материалния закон.
По отношение на наложената санкция финансова неустойка по т.2 от процесната заповед:
Санкцията е наложена за това, че в хода на лечението на ЗОЛ Д. С. хоспитализирана по КП № [номер] [заличен текст] преди провеждане на [заличен текст] и е издаден Документ № 2 [заличен текст] като документ № 2 не е попълнен в цялост-липсва подпис на пациента в част Информирано съгласие на пациента. Като нарушени законови разпоредби са посочени чл.292, т.10, т.11, чл.294, ал.2, т.1 и чл.381, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. Съгласно първата разпоредба Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: т.10 документиране на дейностите по съответната КП и т.11 [заличен текст], както и [заличен текст] са задължителна част от алгоритъма и медицинската документация за всяка КП с [заличен текст]; при извършването й с обща и/или [заличен текст], отразени в медицинската документация. Съгласно чл.294, ал.2, т.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. извършването на дейности по КП се отразява в медицинската болнична документация и в следните документи: 1. документ № 2 [заличен текст] е задължителен за всяка КП с [заличен текст], извършена с [заличен текст], и се прикрепва към лист История на заболяването (ИЗ) на пациента, като става неразделна част от него. И съгласно последния посочен текст чл.381, ал.1 Дейностите по КП, КПр и АПр се извършват в съответствие с алгоритмите по приложения № 17а, 18а и 19а и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. Съдът намира, че не е налице нарушение на чл.292, т.10 и т.11 и на чл.294, ал.2, т.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. Видно от приложените по делото документи към ИЗ на пациентката са приложени [заличен текст] като същият е отразен в [заличен текст]. Изготвен е и документ № [номер] [заличен текст], който е попълнен от лекаря-специалист и листът е прикрепен към ИЗ.
Към болничната документация е приложена и декларация за информирано съгласие на пациента като изрично на първа страница на декларацията лицето дава съгласието си Запозната съм с изследванията/процедурите/манипулациите, които ми се прилагат и съм съгласен/на да бъдат извършени .. Разбирам, че определени изследвания/манипулации/процедури се осъществяват под [заличен текст], както и/или чрез рентгенови методи под въздействие на рентгенови лъчи и давам съгласието си за извършването им. Лицето е положило собственоръчен подпис под тази декларация.
Съгласно посочената като нарушена норма на чл.381, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. дейностите по КП, КПр и АПр се извършват в съответствие с алгоритмите по приложения № 17а, 18а и 19а и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. В конкретния случай ЗОЛ Д. С. е приета и лекувана по КП № [номер] [заличен текст] Съгласно разписаното по КП № [номер] в Приложение № 17а част III Документиране на дейностите по клиничната пътека, т.2 [заличен текст] включва попълване на [заличен текст] (Документ №2) и задължителна [заличен текст] документите се оформят съгласно [заличен текст]. От цитираните норми се извежда изводът, че дейностите по клиничните пътеки се извършат в съответствие с разписаните правила за всяка клинична пътека съгласно Приложение № 17а неразделна част от НРД за МД за 2020-2022 год. В конкретния случай обаче правилата за документиране на дейностите по клинична пътека № [номер] препращат към Медицински стандарт [заличен текст].
Медицинския стандарт по [заличен текст] е утвърден с Наредба № 10 от 04.03.2010 год. за утвърждаване на медицински стандарт по [заличен текст] издадена от министъра на здравеопазването и обн. в ДВ бр.24/26.03.2010 год. С решение № 13406 от 08.12.2016 год. постановено по адм. д. № 5339/2016 год. по описа на ВАС, състав на съда е отменил наредбата. Решението е обнародвано в ДВ бр.40 от 19.05.2017 год. до този момент министърът на здравеопазването не е приел нова наредба за утвърждаване на медицински стандарт [заличен текст]. Т.е. подписаният на 21.01.2020 год. Национален рамков договор за медицински дейности за 2020-2022 год. препраща към нормите на медицински стандарт, който не е съществувал към момента на подписването му. От 2017 год. до настоящия момент няма действаща нормативна уредба, която да утвърждава стандарта по [заличен текст].
КП № [номер] препраща и към медицинския стандарт по [заличен текст], съгласно който следва да се документират дейностите по [заличен текст] консултация. Този медицински стандарт е утвърден с наредба № 12 от 21.07.2014 год. за утвърждаване на медицински стандарт по [заличен текст] приета от министъра на здравеопазването и обнародвана в ДВ бр. 66 от 08.08.2014 год. действала към момента на подписване на НРД за МД за 2020-2022 год. Съгласно дял VIII, глава XXII Документация при хоспитализация (данни вход) при постъпване в лечебно заведение се попълва съдържанието на болничната документация, както следва [номер] [заличен текст], към попълнената история на заболяването се добавят направление за хоспитализация, информирано съгласие според приемната диагноза, допълнително информирано съгласие според наложилите се [заличен текст] в хода на лечението. Няма заложено изискване в история на заболяването при [заличен текст] към ИЗ да се прилага [заличен текст] и преценка ([заличен текст]). Тук изискването е да се приложи информирано съгласие съобразно приемната диагноза. Това изискване е спазено. По делото е налична декларация за информирано съгласие, видно от която лицето е дало съгласие в смисъл Разбирам, че определени изследвания/манипулации/процедури се осъществяват под [заличен текст], както и/или чрез рентгенови методи под въздействие на рентгенови лъчи и давам съгласието си за извършването им. Този текст напълно съответства и на изискването на чл.89, ал.1 от Закона за здравето, съгласно който при [заличен текст], [заличен текст], инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му, информацията по чл. 88 и информираното съгласие се предоставят в писмена форма.
С оглед на гореизложеното съдът намира, че лечебното заведение не е нарушило посочените като такива текстове, тъй като към момента на хоспитализацията на лицето не е имало действащ Медицински стандарт по [заличен текст]. Не е налице нарушение и на медицинския стандарт по [заличен текст], към който препраща клинична пътека № [номер], тъй като в същия няма изискване към ИЗ при [заличен текст] да се прилага [заличен текст]. Въпреки това такъв лист е приложен към ИЗ. В медицинския стандарт обаче няма нормативно определен образец на документ № 2 [заличен текст] и следователно няма задължителни реквизити, както неправилно е приел първоинстнационният съд. Целта на този документ е да се събере информация за здравословното състояние на пациента, да се отрази извършения физикален преглед, при който са измерени артериално налягане, пулс, дихателна чистота и др. и е определен класът на [заличен текст]. Всички това е извършено и съответно е документирано в приложения документ № 2. Изискването на стандарта да се приложи информирано съгласие на пациента също е изпълнено като съгласието е оформено съгласно изискването на чл.89 от Закона за здравето и изрично касае [заличен текст], както и/или чрез рентгенови методи под въздействие на рентгенови лъчи.
Във връзка с горното касационната инстанция приема извода на първоинстанционния съд за материална законосъобразност на оспорения пред него индивидуален административен акт за неправилен. Като е отхвърлил жалбата на ЛЗ срещу процесната заповед Административен съд Благоевград неправилно е преценил фактите по спора и не е приложил коректно материалния закон, поради което постановеното от съда решение следва да бъде отменено и вместо него следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което да се отмени заповед за налагане на санкции № РД-25-404/12.08.2021 год. издадена от директора на РЗОК Благоевград.
С оглед изхода на спора основателна се явява претенцията на касатора за присъждане на разноски по делото за настоящата касационна инстанция, както и за предходното разглеждане на делото от Административен съд Благоевград и ВАС. Претендират се разноски по представен списък на разноските за сторените такива по адм. д. № 817/2021 год. по описа на Административен съд Благоевград, по адм. д. № 525/2022 год. по описа на ВАС и по адм. д. № 509/2022 год. по описа на Административен съд Благоевград. Следва да се осъди РЗОК Благоевград да заплати на МБАЛ-ПУЛС АД разноски по адм. д. № 817/2021 год. по описа на Административен съд Благоевград в размер на 850 лева, от които 50 лева държавна такса, 300 лева адвокатско възнаграждение за процесуално представителство и 500 лева адвокатско възнаграждение за изготвяне на отговор по касационна жалба, разноски по адм. д. № 509/2022 год. по описа на Административен съд Благоевград в размер на 350 лева адвокатски хонорар за процесуално представителство и 600 лева за изготвяне на касационна жалба. С касационната жалба е направено искане съдът да присъди сторените по делото разноски, поради което съдът намира, че следва да осъди РЗОК Благоевград да заплати на касатора и разноските направени за държавна такса за касационно обжалване в размер на 200 лева.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. второ и чл. 222, ал. 1 от АПК
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 1425/10.08.2022 год. постановено по адм. дело № 509/2022 год. по описа на Административен съд Благоевград и вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Пулс АД [ЕИК] заповед за налагане на санкции № РД-25-404/12.08.2021 год. издадена от директора на РЗОК Благоевград
ОСЪЖДА РЗОК Благоевград ДА ЗАПЛАТИ Многопрофилна болница за активно лечение Пулс АД [ЕИК] направените съдебни разноски по адм. д. № 817/2021 год. по описа на Административен съд Благоевград в размер на 850 /осемстотин и петдесет/ лева, от които 50 /петдесет/ лева държавна такса, 300 /триста/ лева адвокатско възнаграждение за процесуално представителство и 500 /петстотин/ лева адвокатско възнаграждение за изготвяне на отговор по касационна жалба, разноски по адм. д. № 509/2022 год. по описа на Административен съд Благоевград в размер на 350 /триста и петдесет/ лева адвокатски хонорар за процесуално представителство и 600 /шестстотин/ лева за изготвяне на касационна жалба, както и разноските направени за държавна такса за касационно обжалване в размер на 200 /двеста/ лева.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала,
Председател:
/п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА
секретар:
Членове:
/п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
/п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА