Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на деветнадесети септември две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: Г. Г. Членове: ЮЛИЯ ТОДОР. С. при секретар А. К. и с участието на прокурора Ц. Б. изслуша докладваното от съдията Д. С. по административно дело № 11841 / 2022 г.

Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, представлявана от директора д-р Л. Т., против Решение № 1153/20.10.2022 г. по адм. дело № 1515/2022 г. на Административен съд– Бургас. Поддържат се оплаквания за неправилност, поради нарушение на материалния закон, във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т.3 АПК.

Ответникът по касационната жалба – “Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, представлявана от изпълнителния директор д-р Б. М., изразява становище за неоснователност на същата. Представя подробни писмени бележки, с които моли атакуваното съдебно решение да бъде потвърдено.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационното оспорване. Посочва, че в атакувания съдебен акт неправилно е прието, че е налице нарушение на процесуалните правила и неправилно приложение на материалния закон.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.

При разглеждането й по същество, на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, съдът намира следното:

Не е спорно между страните, че е издадена писмена покана № РД-25-3436/09.08.2022 г., въз основа на проверка, назначена със Заповед №РД-25-343/09. 03.2022 г. на директора на РЗОК - Бургас. За резултатите от проверката е съставен Протокол № 533/31.05.2022 г., връчен и подписан на 22.06.2022 г. от представляващ болничното заведение и Протокол за неоснователно получени суми №541/31.05.2022 г., също връчен и подписан на същата дата.

Установените нарушения са били констатирани по отношение историите на заболявания на пациенти, а отделно от това било установено, че по отношение на две здравноосигурени лица, в рамките на 30 дни са извършени две хоспитализации по една и съща клинична пътека - КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“ с окончателна диагноза: U07.1 COVID-19. В първия случай хоспитализациите са в две болници, а във втория – в една.

Предмет на обжалване именно писмената покана в тези две точки – за неоснователно получени суми в общ размер на 2 800 лева, по 1 400 лева за всяко нарушение на чл.357, ал.1 от НРД МД 2020-2022 г.

Административен съд – Бургас е отменил писмената покана в обжалваната част, посочвайки, че тя е издадена от компетентен орган, в кръга на предоставените му правомощия, но при допуснато нарушение на чл.35 от АПК, тъй като не са изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая. Решението е правилно.

Съгласно чл. 76а, ал.1 ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Съгласно чл.357, ал.1 от НРД МД 2020-2022 г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Правилен и правно издържан е изводът на административния съд, че разпоредбата следва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща това от двете проведени лечения, при което болничните медицински дейност са извършени и отчетени в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация.

Първоинстанционният съд абсолютно правилно е посочил, че за да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като изисквания за извършване на медицинска дейност, в това число и извършването на проверка за изпълнение на диагностично - лечебния алгоритъм по съответната клинична пътека и при двете наложили се в рамките на 30 дни хоспитализации на здравноосигуреното лице.

В КП 104 по процесните ИЗ не е предвидено изрично, че проверка не се извършва, т. е. по аргумент за противното следва, че извършването на предварителна проверка преди издаване на покана в настоящия случай е задължително.

Предмет на проверката е следвало да бъдат причините за повторната хоспитализация в рамките на 30-дневния период след изписването на пациентите, включващи детайлното и пълно изясняване на въпроси, касаещи своевременността, качеството и резултатите от проведеното лечение в първия случай, състоянието на пациента при изписването му, дължимите контролни прегледи, които следва да са обективирани в съответните документи и др. Такава проверка обаче не е била разпоредена, най - малкото - извършена, като по този начин остава неизяснен въпросът дали е налице нарушение, кое от двете лечебни заведения, в първия случай, и процесното лечебно заведение във втория, ако е налице такова, го е допуснало и в какво се състои това нарушение, т. е. не е установено кое от леченията не е проведено в съответствие с изискванията за поведение по клиничната пътека и поради това не подлежи на заплащане.

Цитираната по - горе подзаконова норма въвежда правило за заплащане само на едно от двете проведени болнични лечения, но не съдържа регламентация кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. Поради това и следва да се приеме, че в хода на предвидената проверка е абсолютно необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения, респективно в кой от двата случая при хоспитализациите в едно лечебно заведение, са нарушени индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация по конкретната клинична пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, или случай, при които не са спазени правилата за поведение по клиничната пътека.

Административното производство в случая е проведено при сериозно нарушаване на процесуалните правила, а писмената покана е издадена в нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая /чл.35 АПК/, което е довело до неправилно прилагане на материалния закон.

Съдът се солидаризира с останалите мотиви на съда, като на основание чл.221, ал.2,изр. второ от АПК препраща към тях.

Предвид гореизложеното, решението на първоинстанционния съд, като правилно, следва да бъде оставено в сила.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №1153/20.10.202 г., постановено по адм. д. №1515 по описа за 2022 г. на Административен съд – Бургас.

РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ

секретар:

Членове:

/п/ Ю. Т. п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА