Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на тринадесети май две хиляди двадесет и четвърта година в състав: Председател: Н. Г. Членове: Х. Б. С. С. при секретар М. Д. и с участието на прокурора К. Н. изслуша докладваното от съдията Х. Б. по административно дело № 7702/2023 г.

Производството по делото е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по две касационни жалби срещу решение № 4087 от 19.06.2023 г., постановено по адм. дело № 163/2023 г. по описа на Административен съд София-град. С обжалваното решение е изменена заповед за налагане на санкции № РД-253C-512/06.12.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, в частта по т. 1, с която на Многопрофилна болница за активно лечение Национална кардиологична болница ЕАД, с ЕИК 121663601, за нарушение на чл. 29, ал. 4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, във връзка с чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето, във връзка с чл. 27 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от Закона за здравното осигуряване, на основание чл. 414, ал. 3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., е наложена санкция финансова неустойка в размер на 500 (петстотин) лева, като е определен размер на финансовата неустойка: 200 (двеста) лева; отменена е заповед за налагане на санкции № РД-253C-512/06.12.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса в останалата й част и са присъдени съдебни разноски.

Първата касационна жалба е подадена от Многопрофилна болница за активно лечение Национална кардиологична болница ЕАД, гр. София, представлявана от изпълнителния директор Р. П., чрез пълномощника адвокат Гешева, срещу решение № 4087 от 19.06.2023 г., постановено по адм. дело № 163/2023 г. по описа на Административен съд София-град, в частта, с която е изменена заповед за налагане на санкции № РД-253C-512/06.12.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, в частта по т. 1, с която на Многопрофилна болница за активно лечение Национална кардиологична болница ЕАД, с ЕИК 121663601, за нарушение на чл. 29, ал. 4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, във връзка с чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето, във връзка с чл. 27 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от Закона за здравното осигуряване, на основание чл. 414, ал. 3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., е наложена санкция финансова неустойка в размер на 500 (петстотин) лева, като е определен размер на финансовата неустойка: 200 (двеста) лева.

Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушения на материалния закон. По изложени в касационната жалба доводи се иска да бъде изменено решението в оспорената му част и да бъде отменена т. 1 от заповед за налагане на санкции № РД-253C-512/06.12.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса Претендира се присъждане на направените разноски за касационната инстанция, съгласно приложен списък по чл. 80 от ГПК.

Втората касационна жалба е подадена от временно изпълняващия длъжността управител на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ - гр. София, чрез пълномощника гл. юрисконсулт Йорданова срещу решение № 4087 от 19.06.2023 г., постановено по адм. дело № 163/2023 г. по описа на Административен съд София-град, в неговата цялост.

По съображения за неправилност относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила, касаторът моли съдебното решение да бъде отменено и да се постанови друго по съществото на спора, с което да се отхвърли подадената жалба срещу административния акт. Претендира се присъждане на направените разноски за заплатена държавна такса за касационната инстанция.

Ответникът по подадената от вр. и.д. управител на НЗОК касационна жалба - Многопрофилна болница за активно лечение Национална кардиологична болница ЕАД, гр. София чрез пълномощника адв. Г. в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба, поради което моли същата да бъде оставена без уважение.

Прокурорът от Върховната прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационните жалби и правилност на обжалваното с тях решение, поради което предлага то да бъде оставено в сила.

Върховният административен съд, шесто отделение, счита и двете касационни жалби за процесуално допустими, като подадени в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за които решението в атакуваните от тях негови части е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационните жалби за неоснователни.

Съображенията за това са следните:

Със заповед за налагане на санкции № РД-253C-512/06.12.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, чиято законосъобразност е предмет на съдебен контрол в първоинстанционното производство, на Многопрофилна болница за активно лечение Национална кардиологична болница ЕАД, гр. София, на основание чл. 414, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. /НРД за МД за 2020 2022 г./ са наложени 11 отделни санкции финансова неустойка от по 500 лева всяка или в общ размер на 5500 лева. Санкциите са наложени за 1 бр. нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО, състоящо се в заплащане от страна на ЗОЛ на услугата избор на лекар/екип от медицински специалисти в условията на спешност-нарушение на чл. 29, т. 4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по т. 1 от заповедта, както и за 10 бр. нарушения във връзка с лечение на ЗОЛ по КП № [номер] [заличен текст], а именно нарушение на чл. 294, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО, защото в медицинската документация на ЗОЛ - епикриза и декурзус, не е отразен извършеният контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение.

От фактическа страна е установено, че Многопрофилна болница за активно лечение Национална кардиологична болница ЕАД е сключило с НЗОК договор № 22-2473/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Със заповед № РД-25-611/06.10.2022 г., издадена на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5 от ЗЗО, управителят на НЗОК наредил да бъде извършена планова, тематична проверка на лечебното заведение със задача: Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2020-2022 и са определени длъжностните лица, които да я извършат. 3а резултатите от проверката е съставен протокол № РД-25-611-1/21.10.2022 г., в който са обективирани констатациите за нарушения по НРД за МД 2020-2022. На 28.10.2022 г. лечебното заведение е подало възражение, разгледано от Арбитражна комисия. Арбитражна комисия единодушно приела, че относно случая, отразен в т. 1 от протокола от проверката, възражението е неоснователно. Относно останалите случаи, отразени в протокола от проверката по т. 2 - т.11, с мнозинство от състава на комисията било прието също, че възражението е неоснователно. Решението на арбитражната комисия е съобщено на лечебното заведение с писмо от 21.11.2022 г.

Като възприел констатациите от извършената проверка, управителят на НЗОК приел, че са извършени нарушения по чл. 29, т. 4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ /НОПДМП/, във връзка с чл. 81, ал. 1 и ал. 3 от Закона за здравето (ЗЗ), във връзка с чл. 27 от НРД за МД 2020-2022, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, както и по чл. 293, ал. 3, т. 7 и чл. 294, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО, наложил на лечебното заведение санкция в размер на 500 лв. за всяко от нарушенията.

По делото са приети две заключения от съдебно-медицински експертизи. Съгласно първото заключение във всички представени епикризи без изключение се съдържа реквизит Консултативни прегледи, който е надлежно и прецизно попълнен с отразена извършената консултативна помощ - там, където е било необходимо; във всички епикризи има описание на срока на извършване на контролен преглед и начинът на свръзка с болницата; статусът на пациентите преди изписването е позволявал пациентът да бъде изписан - в историите на заболяването и епикризите преди изписване са отразени нагледно стабилни жизнени функции при нормални параметри. При всички процесни случаи е отразен извършеният контрол на здравното състояние, при спазени и отразени медицински критерии за дехоспитализация за Клинична пътека № 25. Втората СМЕ съдържа заключение, че състоянието на пациента Г. Р., чиито случай е разгледан в т. 1 от процесната заповед, е позволявало сам да взима решения, свързани с лечебния процес, при постъпването му в лечебното заведение.

Първоинстанционният съд е извел решаващ извод за законосъобразност на оспорения пред него административен акт в частта по т. 1 от заповедта като издаден от компетентен орган, в изискуемата форма, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон и неговата цел с изключение на частта, относно размера на определената санкция финансова неустойка. Хоспитализацията на здравноосигуреното лице Г. П. Р. е описана в ИЗ № 4106/2022, приложена в административната преписка. В епикризата на пациента е посочено, че същият е постъпил по спешност. Извършено е лечение по КП № [номер] [заличен текст] Пациентът е дехоспитализиран на 27.07.2022 г. В медицинската документация е приложена декларация за избор на лекар/екип от медицински специалисти, подписана от пациента на 18.07.2022 г., в която е обективирано съгласие на пациента да заплати определената за избора цена, и заявление от същата дата за избора, в което е посочена цената: 900 лв. Според решаващия съд систематичното и логическо тълкуване на приложимата в случая нормативна уредба на чл. 52, ал. 1 от Конституцията, чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО, чл 81 от ЗЗ, чл. 29, т. 4 от НОПДМП, чл. 27 от НРД за МД 2020-2022, налага извод, че правото на избор на изпълнител на медицинската помощ е гарантирано от закона, но при уредени от същия ограничения. Пациентът има право на достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Закона за здравето е предоставил възможност детайлната уредба на достъпа до медицинска помощ да бъде регламентирана в НОПДМП. Според първата инстанция изключението, предвидено в чл. 29, т. 4 от НОПДМП, има за цел да гарантира, че пациент, който поради състоянието си не може да вземе самостоятелно решение, няма да бъде лишен от медицинска помощ, която е спешно наложителна, както и че пациент, чието състояние налага спешна намеса, няма да бъде лишен от нея поради обстоятелството, че не е заплатил допълнителна сума за избор на изпълнител. Поради това според съда посоченото изключение не следва да бъде тълкувано разширително. Съдът е счел, при направеното отбелязване в медицинската документация, че пациентът постъпва по спешност, лечебното заведение не е следвало да допуска избор на лекар/екип и съответно, да изисква заплащане за този избор. По изложените съображения първостепенният съд е достигнал до извод, че като не се е съобразило със забраната на чл. 29, т. 4 от НОПДМП, лечебното заведение е извършило медицинска дейност в несъответствие със задълженията си съгласно чл. 27 НРД за МД 2020-2022. Това съставлява нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, което е основание за санкция финансова неустойка в размер от 200 до 500 лв. - чл. 414, ал. 3 НРД за МД 2020-2022. Съдът е преценил за основателен доводът на жалбоподателя, че в оспорения акт не се съдържат мотиви за определяне на санкцията в максимален размер. Ето защо, съдът е приел, че оспорената заповед в тази част следва да бъде изменена, като бъде определен минимален размер на финансовата неустойка.

По отношение на останалата част по т. 2 - т. 11 на заповедта, първоинстанционният съд е достигнал до извод, че заповедта е издадена от компетентен орган в установената форма, при липса на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но в несъответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Съдът е приел, че не се установяват нарушения на чл. 293, ал. 3, ал. 7 от НРД за МД 2020-2022 и на чл. 294, ал. 1 НРД за МД за 2020-2022. Според първата инстанция описаните констатации не съответстват на съдържанието на приложените в преписката епикризи, в които изключително подробно са описани състоянието на пациентите преди, по време и към приключване на престоят в лечебното заведение. Според съда тълкуването на чл. 293, ал. 3, т. 7 от НРД за МД за 2020-2022 налага еднозначен извод, че консултативни прегледи следва да бъдат отразени само, ако са били извършени, като няма причина да се приеме, че във всеки отделен случай консултативни прегледи са необходими. Съдът е взел предвид заключението на вещото лице, че във всички епикризи се съдържа реквизит консултативни прегледи, който е надлежно и прецизно попълнен с отразена извършената консултативна помощ в случаите, в които е било необходимо. Вещото лице изрично е посочило, че в случаите, когато такива прегледи са били необходими, те са надлежно отразени в епикризите. При всички процесни случаи е отразен извършеният контрол на здравното състояние, при спазени и отразени медицински критерии за дехоспитализация, вкл. и за КП № [номер]. Съгласно разпоредбата чл. 294, ал. 1 НРД за МД за 2020-2022 клиничното проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности се вписват в ИЗ. Според съда при тези обстоятелства, не може да се приеме, че е налице твърдяната нередовност на документите, видно от съдържанието на които, в тях е налично подробно проследяване. Обективирането на заключението за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение не е изискуемо в конкретна форма то е резултат от обсъждане на медицинските специалисти, съобразно професионалните им познания, въз основа на наблюденията по време на престоя на пациента в ЛЗ и намира израз в решението същият да бъде дехоспитализиран и описанието, направено в епикризата.

Съдебно решение е валидно, допустимо и правилно.

Настоящата инстанция споделя изводите на първоинстанционния съд относно наложената санкция финансова неустойка по т. 1 от заповедта за налагане на санкции и нейния размер. Нормата на чл. 29, т. 4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ /Наредбата/ предвижда, че не се допуска извършването на избор на лекар/екип в условията на спешност. Съгласно 1, т. 12 от ДР на Наредбата избор на лекар/екип е изразяване на предпочитание от пациента за конкретна интервенция, манипулация или друга специфична част от диагностично-лечебния процес по съответната клинична пътека/амбулаторна процедура, която да му бъде предоставена/осъществена от определен лекар/екип на болницата. Съгласно 1, т. 6 от ДР на Наредбата спешно състояние е остро възникнала промяна в здравето на човека, която може да доведе до тежки функционални и морфологични увреждания на жизненоважни органи и системи. Видно от приложените по делото доказателства налице е хоспитализация на пациента Г. П. Р. по спешност, която изключва възможността за извършване на избор на лекар/екип и заплащането от пациента за допълнителната услуга. Съдът правилно не е взел предвид заключението на вещото лице, че състоянието на пациента е позволявало сам да взима решения, свързани с лечебния процес, с оглед дадените от същото разяснения в съдебно заседание, че при изготвянето на заключението не е установило дали ЗОЛ е приет по спешност или планово и че такава преценка според него не е необходима и е неотносима към въпроса дали пациентът може да взима самостоятелни решения, свързани с лечебния процес. Съгласно нормата на чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО определени в този НРД управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция финансова неустойка в размер от 200 до 500 лева. Съставът на АССГ приема в решението си, че органът не е изложил мотиви относно наложения размер на санкцията въпреки задължението му съгласно чл. 413 от НРД за МД за 2020-2022 г. - в акта липсва извършена преценка по задължителните критерии по горепосочената норма. Съгласно чл. 413 от НРД за МД за 2020-2022 г., видът и размерът на санкцията се определя от управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, съобразно критериите в тази норма, а именно в зависимост от вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броят на случаите по това нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната комисия, когато тя се е произнесла с такова. Органът при определяне на размера на санкцията следва да се ръководи от гореописаните критерии като изложи за всеки отделен случай своята преценка и обуслови конкретния наложен размер на санкцията. В конкретния случай санкцията е определена в максимален размер, но административният орган не е извършил такава преценка, не е изложил мотиви и не е обосновал надлежно налагането на финансова неустойка в максималния предвиден размер. Цитирането на приложимите норми не може да се възприеме като изпълнение на задължението на органа да извърши преценка за обстоятелствата, довели до налагане на санкцията в максимален размер. След като липсва преценката му по чл. 413 от НРД за МД за 2020-2022 г., и предвид установените факти по делото, то налагането на санкция в размер, по-голям от минималния, е незаконосъобразно, както правилно е преценил и първоинстанционният съд.

Според заповедта за налагане на санкции в частта по т. 2 - т. 11 лечебното заведение е нарушило предвиденото в чл. 293, ал. 3, ал. 7 и чл. 294, ал. 1 от НРД за МД за 2020 - 2022 г., като изпълнителното деяние се състои в това, че в медицинската документация - епикриза и последен декурзус не е отразен извършения контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение.

Видно от съдържанието на чл. 293, ал. 1 от НРД за МД за 2020 - 2022 г., при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра, като в ал. 3 са посочени нейните задължителни реквизити, като съгласно т. 7 в епикризата следва да бъдат посочени консултативни прегледи. Съгласно чл. 294, ал. 1 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. клиничното проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности се вписват в ИЗ.

Клинична пътека № [номер] не използва понятието декурзус, нито предвижда същия да е необходим при документирането на дейностите по клиничната пътека. В приложените епикризи са включени като реквизит консултативните прегледи, като в част от случаите, при които според вещото лице е било необходимо, същите са надлежно попълнени. В медицинските критерии за дехоспитализация по КП № [номер] е предвидено, че контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение се прави въз основа на обективните данни за здравословното състояние (клинични/параклинични) и определена терапевтична стратегия; липса на белези за [заличен текст] в продължение на поне 24 часа; свалена превръзка, без кървене или други усложнения от пункционното място, налагащи лечение в болнични условия. Обективното състояние на пациента при изписването се отразява в приложения Фиш за дехоспитализация, който става неразделна част от История на заболяването. Такъв документ е приложен към ИЗ за всеки от случаите. В случая лечебното заведение е изпълнило задължението си, произтичащо от разпоредбата на от чл. 294, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., да проследи клиничното състояние на пациентите и извършените диагностично-лечебни дейности. Констатациите на вещото лице по приетата и неоспорена от страните съдебно-медицинска експертиза подкрепят този извод. Съгласно т. 2 и т. 3 от експертното заключение статусът на пациентите преди изписването е позволявал пациентът да бъде изписан - в историите на заболяването и епикризите преди изписване са отразени нагледно стабилни жизнени функции при нормални параметри на сърдечно-съдовата система (артериално налягане, сърдечна честота, ритъм), налична нормална дихателна функция, липса на нарушения в съзнанието и липса на белези за [заличен текст] за последните 24 часа. В два от случаите пациентите са насочени за кардиохирургично оперативно лечение след клинично обсъждане на сърдечния риск (консилиум). Според вещото лице при всички случаи е отразен извършеният контрол на здравното състояние, при спазени и отразени медицински критерии за дехоспитализация по КП № [номер]. Възражения срещу констатациите на вещото лице не са направени, нито на същото са зададени въпроси от процесуалните представители на страните в проведеното на 22.03.2023 г. съдебно заседание по делото. Следва да се посочи, че формалната липса на вписано в епикризата изречение или фраза, че липсва медицински риск от приключване на болничното лечение не представлява нарушение на цитираните в заповедта разпоредби и на изискванията на КП № [номер], доколкото в ИЗ и епикризите са налице достатъчно медицински данни, от които може да бъде направен извод за липсата на такъв риск. Медицинско заключение в този смисъл, макар и без използването на такъв израз, се съдържа при дехоспитализацията на пациентите, с оглед описаните обективни данни при изписването им. Във всички епикризи е посочено, че липсват усложнения на пациентите. В епикризите на двама от пациентите е изрично посочено че същите са за оперативно лечение, за които вещото лице е посочило, че са насочени за кардиохирургично оперативно лечение след клинично обсъждане на сърдечния риск (консилиум). В епикризите на другите пациенти е налице вписване, че пациентите се изписват с подобрение и статус при изписването в добро общо състояние или хемодинамично стабилен/на, спокойно пункционно място и са посочени данни за артериално налягане и сърдечна честота, т. е. налице е достатъчно указание, че липсва медицински риск от приключване на болничното лечение. Изложените обстоятелства доказват изпълнение на задължението на изпълнителя на БМП.

Предвид изложеното настоящата инстанция намира, че като е изменил заповедта за налагане на санкция в частта по т. 1 и е отменил заповедта в частта по т. 2-11 първоинстанционният съд е постановил правилно съдебно решение, което следва да се остави в сила.

Постановеният от Административен съд София-град съдебен акт не страда от пороци, които биха обусловили неговата отмяна, поради което следва да бъде оставен в сила.

Предвид изложеното акцесорните касаторови претенции за присъждане на направените деловодни разноски също са неоснователни.

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 4087 от 19.06.2023 г., постановено по адм. дело № 163/2023 г. по описа на Административен съд София-град.

Решението е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ

секретар:

Членове:

/п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН

/п/ СТЕФАН СТАНЧЕВ