Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на петнадесети ноември две хиляди двадесет и трета година в състав: Председател: Л. Г. Членове: ВЕСЕЛА НИК. Г. при секретар М. С. и с участието на прокурора Е. Д. изслуша докладваното от съдията Н. Г. по административно дело № 9326/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса, представлявана от управителя С. М., чрез процесуалния представител гл. юрк. Т. К., с която се оспорва Решение № 5357 от 10.08.2023 г., постановено по адм. дело № 7449/2022 г. по описа на Административен съд – София-град, с което: 1) Национална здравноосигурителна каса е осъдена на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, вр. чл. 45, ал. 4 от ЗЗО да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „С. И. Р. ЕАД сума в размер на 1 742 052,40 лв. за вложени медицински изделия в хода на лечение на здравноосигурени лица по клинични пътеки (КП) и клинични процедури (КПр) в периода м. януари 2020 г. – м. декември 2021 г. на основание сключен между страните административен договор № 22-2451/25.02.2020 г., ведно със законната лихва от 11.08.2022 г. до окончателното изплащане на сумата, като искът е отхвърлен за разликата до пълния предявен размер; 2) Национална здравноосигурителна каса е осъдена да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „С. И. Р. ЕАД на основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД сумата 223 035,51 лв., представляваща обезщетение за забавено плащане през периода 01.01.2020 г. до 31.12.2021 г. 3) Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е осъдена да заплати в полза на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „С. И. Р. ЕАД деловодни разноски в размер на 1250 лв.

В касационната жалба се поддържат оплаквания за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Касаторът счита за неправилни изводите на първоинстанционния съд, че дължи доплащане на ответника по касация до пълната стойност на вложените и отчетени медицински изделия от група 11 и група 15 и изразява становище за неоснователност и недоказаност на така предявената искова претенция. Иска отмяна на решението на Административен съд – София-град и отхвърляне на исковата претенция. Претендира присъждане на направените разноски за заплащане на държавна такса за касационното обжалване.

С касационната жалба са представени като писмени доказателства извадка от заседание на Надзорния съвет на НЗОК от 01.04.2019 г., Приложение към Решение № РД-НС-04-28/01.04.2019 г., извадка от заседание на Надзорния съвет на НЗОК от 06.04.2020 г., приложение към Решение № РД-НС-04-35/06.04.2020 г., извадка от заседание на Надзорния съвет на НЗОК от 19.06.2020 г., приложение към Решение на НС на НЗОК № РД-НС-04-63/19.06.2020 г.

Ответникът – УМБАЛ “Св. И. Р. ЕАД, представляван от изп. директор д-р Д. Д., чрез пълномощника юрк. В. Д., изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли съдебният акт да бъде оставен в сила и да бъдат присъдени разноски за юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба, насочена срещу решението в частта, с която искът е отхвърлен за разликата над 1 742 052,40 лева до пълния предявен размер, за недопустима. Съгласно чл. 210, ал. 1 от АПК право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. В отхвърлителната част, обжалваният съдебен акт е благоприятен за касатора – НЗОК, тъй като исковата претенция до претендирания размер от 1 753 182.40 лева, е отхвърлена за сумата над 1 742 052.40 лева. Предвид изложеното в тази част касационната жалба като недопустима следва да бъде оставена без разглеждане, а съдебното производството да бъде прекратено.

В останалата част касационната жалба е процесуално допустима като подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК и в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество е неоснователна.

С Определение № 6844 от 10.08.2023 год., постановено по адм. д. № 7449/2022 г., първоинстанционният съд е разделил производството по исковата молба и е отделил за разглеждане в друго производство предявените обективно съединени искове от УМБАЛ „С. И. Р. ЕАД срещу НЗОК за заплащане на сума в общ размер 71 590 лв., представляваща цена на вложени медицински изделия при лечение на здравноосигурени лица по клинични пътеки и клинични процедури в периода м. юни 2019 г. – м. декември 2019 г. на основание сключен Договор № 22-2451/22.05.2018 г., както и за присъждане на лихва за забава в размер на 19 078,13 лв. Постановил е прекратяване на производството в тази му част и го е изпратил по подсъдност на Софийски градски съд.

Предмет на разглеждане в настоящото производство е първоинстанционното решение, с което съдът се е произнесъл по исковата претенция в останалата ѝ част, касаеща периода м. януари 2020 г. – м. декември 2021 г. Твърденията на ищеца са, че възложителят по договора НЗОК не е изпълнил изцяло задължението си за заплащане на вложени при изпълнение на КП/АПр/КПр медицински изделия през периода м. януари 2020 г. – м. декември 2021 г., във връзка с което е подадената искова молба пред първоинстанционния съд с 24 обективно съединени иска, предявени на основание чл. 45а, ал. 4 от ЗЗО, вр. чл. 19ж и чл. 128, ал. 1, т. 3 от АПК, с общ размер на претенцията 1 753 182,40 лв., както и акцесорни искове по чл. 86 ЗЗД за обезщетение за забавено плащане върху всяка от претендираните суми от датите на забавата до подаване на исковата молба в общ размер 223 035, 51 лв.

Във връзка с горното, настоящият съдебен състав намира за установено следното: Ответникът по касационната жалба УМБАЛ „С. И. Р. ЕАД е лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано по реда на Закона за лечебните заведения и Търговския закон. П. Р. за осъществяване на лечебна дейност № МБ – 112/29.03.2019 г. На 20.02.2020 г. въз основа на НРД за МД за 2020 – 2022 г. и в съответствие с чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, между лечебното заведение и касатора НЗОК е сключен Договор № 22-2451/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Въз основа на Договор № РД-НС-01-7/30.12.2020 г. за изменение и допълнение на НРД за МД и на основание чл. 59, ал. 3 от ЗЗО, между НЗОК и МБАЛ „С. И. Р. ЕАД е сключено Допълнително споразумение № 26/23.02.2021 год. По силата на чл. 1, ал. 1 от Договор № 22-2451/25.02.2020 г. ищецът се задължава да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица, а съобразно чл. 39, ал. 2 на същия договор НЗОК е задължена да заплаща извършените медицински дейности. Съобразно чл. 39, ал. 1, т. 2 от договора възложителят НЗОК се задължава да заплати и вложените при изпълнението на определени клинични пътеки и клинични процедури медицински изделия от списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10/2009 г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от Националната здравноосигурителна каса на лекарствени продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели и на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, договаряне на отстъпки и възстановяване на превишените средства при прилагане на механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК (Наредба № 10 от 2009 г.). Посочената разпоредба е приложима при наличие на сключен договор за изпълнение на клинични пътеки, в които са предвидени медицински изделия, заплащани от възложителя извън стойността на клиничните пътеки, в който смисъл е и разпоредбата на чл. 45, ал. 16 от ЗЗО. От представения по делото индивидуален договор е видно, че съобразно чл. 39, ал. 2 възложителя се е задължил да заплаща вложените при изпълнение на КП/АПр/КПр медицински изделия от списъка по чл.13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г. извън цените на съответните КП/АПр/КПр, като в клаузата изрично е посочено, че медицинските изделия се заплащат до стойностите, до които възложителят заплаща за съответните групи медицински изделия.

Съгласно чл. 45а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори. Разпоредбата на чл. 19ж, ал. 1 от АПК предвижда, че споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд. Чл. 19а, ал. 2 от АПК регламентира, че административният договор е писмено съглашение между административен орган и граждани или организации.

Правният спор касае изпълнението на договор № 22-2451/25.02.2020 г. и по-конкретно заплащането от НЗОК до пълната вложена и отчетена сума за медицински изделия от група № 11 „Мозъчна лимфодренираща клапна система“ и група № 15 „Медицински изделия за неврохирургично лечениена мозъчно-съдови заболявания – Ендоваскуларно лечение“ за периода м. януари 2020 г. - м. декември 2021 г.

Съгласно чл. 47 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) закупуването на оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК, като средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител. Чл. 51 от ЗЗО предвижда, че медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД, както и разходите за клинични изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия не се закупува от НЗОК.

Разпоредбата на чл. 12, ал. 2 от Наредба № 10 от 2009 г. предвижда, че медицинските изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, се заплащат от НЗОК извън цените на съответните клинични пътеки, в изпълнение на договорите за оказване на болнична медицинска помощ, сключени между изпълнителите на медицинска помощ и директора на съответната районна здравноосигурителна каса (РЗОК), с изключение на МИ, които НЗОК заплаща на производители или търговци на едро с МИ или техни упълномощени представители, сключили договори с НЗОК за доставка на МИ по реда на наредбата по чл. 11, ал. 1.

В разпоредбата на чл. 50, ал. 1 от договор № 22-2451/25.02.2020 г., сключен между НЗОК като възложител и УМБАЛ „С. И. Р. като изпълнител, приложим в процесния случай, са предвидени следните условия за заплащане на вложените медицински изделия по чл. 39, ал. 2 от договора, а именно: Медицинското изделие да е било вложено при изпълнение на клиничната пътека съгласно изискванията на диагностично-лечебните алгоритми за изпълнение на съответната клинична пътека; да са изпълнени изискванията за оказване на болнична медицинска помощ; медицинското изделие да е отчетено при условията и по реда на диагностично-лечебния алгоритъм на съответната пътека и процедура. В чл. 50, ал. 4 е предвидено, че възложителят не заплаща вложените медицински изделия в случай, че не е изпълнено което и да е от условията, посочени в ал. 1. С разпоредбите на чл. 51, ал. 1 – ал. 6 от договора са регламентирани редът и начинът на отчитане на извършената дейност, предмет на договора, вкл. и вложените медицински изделия при извършването ѝ /чл. 51, ал. 2, б. “б“/, като в ал. 9 изрично е предвидено, че възложителят не изплаща дейност, която не е подадена в ежедневните файлове и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал. 5 и ал. 8. Съобразно чл. 51, ал. 10 от договора, ежедневно подадената по електронен път информация се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 15.00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/АПр/КПр, и съответните основания за отхвърляне, които изрично са посочени в ал. 12 на чл. 51 от договора. Съгласно чл. 51, ал. 14 от договора, възраженията във връзка с ал. 10 и ал. 12 се подават до 5 работни дни след получаване на месечното известие. Възраженията се разглеждат и решават само след контрол. За одобрените за заплащане след контрол дейности директорът на РЗОК или упълномощено от него длъжностно лице изпраща по електронен път през информационната система на НЗОК известие след контрол, подписано с електронен подпис.

Посочените текстове на договора касаят процедурата за заплащане на вложените при изпълнение на КП/АПр/КПр медицински изделия от списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г. извън цените на съответните КП/АПр/КПр. Спорният по делото въпрос е дали има неизпълнение на някоя от страните по договора на изискванията на чл. 50 и чл. 51 от договора.

От доказателствата по делото е видно, че УМБАЛ „И. Р. е подал писма до НЗОК със заявителни документи на ЗЗОЛ за заплащането на медицински изделия за неврохирургично ендоваскуларно лечение. С писмо изх. № 11-02-742/21.07.2020 г., писмо изх. № 11-02-873/28.08.2020 г., писмо изх. № 11-02-894/02.09.2020 г., писмо изх. № 11-02-909/17.09.2020 г., писмо изх. № 11-02-1110/09.11.2020 г. и др. (стр. 214, стр. 216, стр. 237, стр. 239 и стр. 258 от адм. дело № 7449/2022 г. на АССГ) управителят на НЗОК е уведомил болничното заведение, че Комисия е разгледала заявителни документи и счита случаите за медицински целесъобразни и обосновани, поради което е предложила разрешаване заплащането на заявените медицински изделия в размер до 30 000 лева за случай, съгласно Решения на Надзорния съвет № РД-НС-04-35/06.04.2020 г. и № РД-НС-04-63/19.06.2020 г. и приложенията към тях, след представяне на финансов документ, удостоверяващ точния размер на средствата, необходими за заплащане на медицински изделия.

Освен изложеното със заповед № РД-18-1185/17.11.2021 г., изм. със заповед № РД-18-1185#1 от 24.11.2021 г., и двете издадени от директора на Столична здравноосигурителна каса, е извършена проверка на УМБАЛ „С. И. Р. ЕАД със задача: „Проверка по справка от отдел ДКБМП при СЗОК за медицински изделия от група 15 от фирма „Т. Т. ЕООД за периода юли 2021 г. – октомври 2021 г. С оглед извършената проверка е издаден Протокол № РД-18-1185-2/09.12.2021 г., в който е отразено, че не са допуснати нарушения. Посочено е, че в проверявания период медицински изделия от група № 15 „Медицински изделия за неврохирургично лечение на мозъчно-съдови заболявания" с доставчик „Т. Т. ЕООД на обща стойност 239 808.00 лв. са вложени на конкретни пациенти, проверена е медицинската и финансовата документация, на всички пациенти е проведено лечение, във всеки „Формуляр за вложени МИ, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/ амбулаторна процедура", с който се отчитат изделията, са залепени съответния брой стикери на вложените медицински изделия. В протокола в табличен вид са посочени всички случаи на проверени ИЗ на пациенти с вложени медицински изделия с конкретни суми за доплащане от НЗОК. В протокола изрично е записано, че са сравнени кодовете на НЗОК на МИ, датата на прилагане на МИ по КПр.06 и стойността, до която НЗОК заплаща МИ, съгласно номенклатурен списък, стойността за доплащане от пациента, стойността на МИ съгласно фактура на търговеца на едро в ЛЗ за БМП, за съответствие между приложената справка от ПИС на НЗОК и предоставената медицинска и финансова документация. В хода на съдебното производство е извършена и нова проверка на лечебното заведение, която обхваща периода м. юни 2019 г. – м. декември 2021 г. Видно от съставения въз основа на проверката Протокол № РД-25-666-1/09.12.2022 г. контролните органи на НЗОК са констатирали, че по отношение на отчетените от лечебното заведение за заплащане медицински изделия от група № 15 и група № 11 са приложими стойностите вписани в Приложение към Решение на Надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-63/19.06.2020 г., като за част от вложените медицински изделия НЗОК заплаща не повече от цената на двустранните протоколи по чл. 28, ал. 1 от Наредба № 10/2009 г.

В първоинстанционното производство са допуснати експертизи, като от основното и допълнително заключение на вещото лице по съдебно-счетоводната експертиза се установява, че болничното заведение ежедневно е отчитала по електронен път в рамките на процесния период м. януари 2020 г. - м. декември 2021 г. вложените медицински изделия по клинични пътеки и клинични процедури, предмет на договорите. Електронните отчети, подавани от лечебното заведение са били успешно приемани, в резултат на което след окончателна обработка на календарния месец, СЗОК е изпращала на лечебното заведение месечни известия по електронен път за фактуриране, които са съдържали за заплащане суми, несъответстващи на пълната стойност на медицинските изделия, подлежащи на заплащане от НЗОК. Разликата в сумите не е била отхвърлена за заплащане на някое от основанията, посочени в чл. 51, ал. 12 от индивидуалния договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Не е било отказано и плащане от НЗОК на друго основание, предвидено в Националния рамков договор за медицинските дейности и индивидуалните договори, във връзка с неизпълнение на последните от страна на лечебното заведение. Вещото лице е обяснило и че при отчитане на подадените към НЗОК ежедневно отчети за вложени медицински изделия механизмът на дейността е такъв, че тя извършва автоматична проверка и при несъответствие на сумите, документите не се обработват. Въз основа на така отчетените дейности, болничното заведение е издавало съответните електронни финансово-счетоводни документи (фактури, дебитни известия) в съответствие с чл. 52, ал. 1, т. 3 от Договор № 22-2451/25.02.2020 г. като за всички изделия в СЗОК/НЗОК се представя документът „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторна процедура, с който се отчитат изделията“. Вещото лице е отразило, че при разминаване в сумите, отчетните документи изобщо няма да бъдат обработени в информационната система на НЗОК и медицинските изделия няма да бъдат заплатени изцяло на лечебното заведение. Въз основа на горните констатации, с които обяснява механизма на отчитане на използваните в ежедневната дейност на лечебното заведение медицински изделия и проверените при ищеца и при ответника счетоводни записвания, вещото лице е дало заключение, че стойността на заплатената сума на отчетените и приети за заплащане от НЗОК медицински изделия от група № 11 „Мозъчна лимфодренираща клапна система“ са общо в размер на 34 560 лева, а стойността на заплатената сума на отчетените и приети за заплащане от НЗОК медицински изделия от група № 15 „Медицински изделия за неврохирургично лечение на мозъчно-съдови заболявания“ са общо в размер на 6 794 473,60 лева. От извършената проверка на документацията съхранявана в УМБАЛ „С. И. Р. ЕАД експертизата не е установила медицински изделия от група № 11 и от група № 15, които не са били отчетени и приети за разплащане от НЗОК. При това положение според вещото лице стойността на отчетените и приети за заплащане от НЗОК медицински изделия от група № 11 „Мозъчна лимфодренираща клапна система“, по които не е извършено пълно плащане, е в общ размер на 128 080 лева, като за процесния период от 01.2020 г - до 06.2020 г. неплатената сума видно от допълнителното заключение е в размер на 45 360 лева. Съответно стойността на отчетените и приети за заплащане от НЗОК медицински изделия от група № 15 „Медицински изделия за неврохирургично лечение на мозъчно-съдови заболявания“, по които не е извършено пълно плащане за процесния период, са сума в общ размер на 1 696 692,40 лева. Или общият размер на дължимите на ответника суми по процесния договор за медицински изделия и по двете групи според допълнителното заключение на вещото лице възлиза на 1 742 052.40 лева. Според заключението на вещото лице общият размер на лихвата за забава върху претендираната главница възлиза на 241 268.71 лева. При така установените доказателства и с оглед заключението на вещото лице, настоящият състав счита, че болничното заведение е изпълнило задълженията си по чл. 50 от договора. Медицинските изделия, за които се претендира пълно заплащане от НЗОК са били вложени при изпълнение на клиничните пътеки съгласно изискванията на диагностично-лечебните алгоритми, изпълнени са изискванията за оказване на болнична медицинска помощ, което се установява от проверките, извършени в УМБАЛ „С. И. Р. от СЗОК. Според заключението на вещото лице медицинските изделия са отчетени при условията и по реда на диагностично-лечебния алгоритъм на съответната пътека и процедура. Няма данни по делото да е налице искане за заплащане над най-високата стойност, посочена в списъка на съответното групиране за група № 15 „Медицински изделия за неврохирургично лечение на мозъчно-съдови заболявания“, а именно над 30 000 лева за случай, съобразно Решения на Надзорния съвет № РД-НС-04-35/06.04.2020 г. и № РД-НС-04-63/19.06.2020 г. и приложенията към тях.

Лечебното заведение е изпълнило и задълженията си по чл. 51 от договора, доколкото ежедневно е подавал файлове по електронен път за вложените медицински изделия до НЗОК. Както бе посочено чл. 51, ал. 10 от договора регламентира реда, по който НЗОК изпраща на лечебното заведение месечно известие по електронен път на изпълнителя на болнична помощ, срокът за изпращането и съдържанието на известието. Съгласно посочената разпоредба, месечното известие, което възложителят, т. е. НЗОК изпраща е до 15.00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец. То трябва да съдържа одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствените продукти и/или медицинските изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КПА/АПр/КПр, и съответните основания за отхвърляне. В разпоредбата на ал. 12 от чл. 51 от договора изчерпателно са посочени основанията за отхвърляне, като в ал. 13 и ал. 14 е предвидена изрична процедура за подаване на възражение от лечебното заведение, чиято сума за заплащане е била отхвърлена. В настоящия случай е безспорно, че изпратените месечни известия от НЗОК не съдържат отхвърлена сума, съответно основание за отхвърляне, но възложителят е заплатил по – ниски от заявените от лечебното заведение суми за заплащане на медицински изделия по група № 11 и група № 15. Безспорно е и че за нито едно ЗЗОЛ, болничното заведение не е заявило сума над 30 000 лева, съобразно приложенията към Решения на Надзорния съвет № РД-НС-04-35/06.04.2020 г. и № РД-НС-04-63/19.06.2020 г.

Изложеното води до извод, че касационният жалбоподател НЗОК не е изпълнил задълженията си по чл. 51, ал. 10 от договор № 22-2451/25.02.2020 г., сключен с УМБАЛ „С. И. Р. ЕАД, при непълно заплащане на медицинските изделия да посочи, че конкретна част от сумата за вложени и отчетени медицински изделия от лечебното заведение, е отхвърлена и основанието за това. По този начин възложителят препятства изпълнителят да подаде възражение по отношение на отхвърлената сума и да се проведе производството по чл. 51, ал. 13 и ал. 14 от договора.

В чл. 61, ал. 1 от договора изрично е предвидено, че в случай, че възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена дейност по КП/АПр/КПр в сроковете, определени в НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. и договорът, сключен с изпълнителя, възложителят дължи на изпълнителя законна лихва за забава за просроченото време. В чл. 68, т. 3 от договора е предвидено, че плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 25-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията по финансово – отчетни документи по чл. 52, ал. 1, т. 2 и т. 3, които се извършват до 30-о число на втория месец, следващ отчетния.

Неизпълнението от страна на НЗОК на чл. 51, ал. 10 от договора е съществено, доколкото неплащането в пълен размер на извършената и отчетена дейност, представлява и неизпълнение на чл. 3, т. 3 от договора, регламентиращ, че възложителят има задължение да заплаща извършените и отчетени медицински дейности по ред и условия, по обеми и по цени, определени с НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. и договора и чл. 39, ал. 2 от договора, според който вложените при изпълнение на КП/КПр/АПр медицински изделия от списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., възложителят заплаща извън цената на КП/КПр/АПр.

От представените по делото доказателства, не се установява, претендираните от лечебното заведение суми за медицински изделия да надхвърлят предвиденото в Решения на Надзорния съвет № РД-НС-04-35/06.04.2020 г. и № РД-НС-04-63/19.06.2020 г. и приложенията към тях до 30 000 лева за случай. Същото се удостоверява и от кореспонденцията между лечебното заведение и НЗОК, в които управителят на НЗОК изрично сочи, че Комисията, която е разгледала заявителните документи на УМБАЛ „С. И. Р. е приела, че случаите са медицински целесъобразни и обосновани. Отделно от това в представените в първоинстанционното производство от страна на НЗОК подробни справки на МИ от група 11 „Мозъчна ликводренираща клапна система“ и от група 15 „Медицински изделия на неврохирургично лечение на мозъчно-съдови заболявания“ (стр. 747 .- стр. 763 от адм. дело № 7449/2022 г. на АССГ), изготвени във връзка с третата проверка на болницата, сочи, че по всички случаи, по които НЗОК не е заплатила изцяло поисканите от лечебното заведение суми са отразени едни и същи причини: по група 11 – неподаване в срок на изискуемите документи по заповед/Епикриза и финансово отчетни документи и неподаване на заявление за доплащане на МИ към НЗОК; по група 15 – МИ са отказани да бъдат доплатени от НЗОК, поради заплащане на същите до пределната цена, до която НЗОК заплаща за съответната група съгласно „Списък с медицински изделия по групи, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ, и стойността, до която НЗОК заплаща за всяка група, съставен по реда на чл. 13, ал. 2, т. 2, б. „а“ от Наредба № 10 от 2009 г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от НЗОК на лекарствени продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, договаряне на отстъпки и прилагане на механизми, гарантиращи предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК (РД-НС-04-35/06.04.2020 г., РД-НС-04-63/19.06.2020 г.).

Правилно първоинстанционният съд е приел за недостоверни констатациите от извършена проверка, при която са установени нередности при отчитането на закупени от изпълнителя на болничната помощ медицински изделия, обективирани в Протокол № РД-25-666-1/19.12.2022 г., тъй като те са в противоречие с констатациите по предходните проверки, посочени по-горе, както и предвид заключението на вещото лице по изготвената съдебно-счетоводна експертиза, от които се установява, че са касае за дейности, които са били действително извършени от ищеца и които са надлежно отчетени в сроковете и по реда, предвиден в индивидуалния договор.

От експертизата се установява, че лечебното заведение ежедневно е отчитало по електронен път в рамките на процесния период през м. януари 2020 г. до м. декември 2021 г. вложените медицински изделия по клинични пътеки, предмет на процесния договор, което се доказва и от представените от ищеца и приети като доказателства справки за отчетени дейности, както и че електронните отчети, подавани от лечебното заведение, са били успешно приети и обработени за всеки календарен месец, т. е. лечебното заведение е спазило реда за отчитане на дейността по чл. 51, ал. 1 – ал. 6 от индивидуалния договор, вкл. и по отношение на вложените при осъществяването ѝ медицински изделия. НЗОК не е отхвърлила за плащане отчетените медицински изделия по предвидения в индивидуалния договор ред и ги е заплатила, но не в размера на стойността, претендирана от ищеца.

С оглед горното настоящият съдебен състав счита за доказани визираните от чл. 50, ал. 1 от индивидуалния договор условия за заплащане на процесните медицински изделия, както и липсата на тези по чл. 50, ал. 4 и чл. 51, ал. 9 от договора за отказ същите да бъдат заплатели. Ответникът всъщност е извършил плащания за всяко от вложените медицински изделия, с което очевидно е приел наличието на предпоставките на чл. 50, ал. 1 от договора, но тези плащания не са в размера на стойностите, заявени за заплащане от ищеца. Ответникът дължи заплащане на вложените медицински изделия при изпълнение на КП/АПр/КПр от ищеца в претендираните от него размери, т. е. за разликата между фактически заплатената от възложителя стойност и претендираната от ищеца и отчетена по реда на чл. 51 от договора такава и поради това, че претендираната сума не надхвърля 30 000 лева за случай, както е прието в Решения на Надзорния съвет № РД-НС-04-35/06.04.2020 г. и № РД-НС-04-63/19.06.2020 г. и приложенията към тях. Не е ясно и по какъв начин НЗОК е определила сумите, които следва да бъдат частично заплатени, доколкото в приложение 1 и приложение 2 от експертизата е видно, че за приблизително еднакви суми за вложени медицински изделия на ЗЗОЛ, НЗОК е заплащала частично, като размерът на заплатените суми съществено се различава. Например за претендирани суми около 29 000 лева, НЗОК за едни пациенти е заплащал с 200 лева по-малко, за други – с 18 000 лева по-малко и т. н.

Липсата на основания за непълното заплащане на претендираните от болничното заведение суми за вложени и отчетени медицински изделия извън цената на КП/АПр/КПр, въпреки, че лечебното заведение не е надхвърлило сумата, до която НЗОК заплаща медицинските изделия от група 15 – до 30 000 лева за случай, представлява неизпълнение на сключения договор.

Правилни са изводите на първоинстанционния съд, че е незаконосъобразно прехвърлянето на отговорността по здравно осигуряване и гарантиране на правото на своевременна и качествена медицинска помощ от държавата в лицето на нейните органи – НЗОК, съответно РЗОК, на частноправните субекти – изпълнители на медицинска помощ. В случая касаторът твърди, че плащанията са отказани частично, тъй като е налице надлимитна дейност. Настоящият състав споделя изводите на АССГ, че ако се възприеме тезата на НЗОК би следвало болничните заведения да финансират оказаната от тях медицинска помощ на здравноосигурени лица, от които от една страна не могат да поискат заплащане на гарантираните им с бюджета на НЗОК медицински дейности, а от друга не могат да откажат да им предоставят своевременно и качествени лечение, заложено в ЗЗО, ЗЗ и медицинските стандарти. В този смисъл е и Решение № 6 от 11.04.2024 г. по к. д. № 15/2023 г. на Конституционния съд, с което е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн. ДВ, бр. 70 от 19.06.1998 г., посл. изм. бр. 16 от 23.02.2024 г.), регламентираща, че Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности.

Предвид всичко изложено, настоящият състав счита, че оспореното съдебно решение в частта, с която НЗОК е осъдена да заплати на УМБАЛ „Св. И. Р. ЕАД сумата в размер на 1 742 052.40 лв., представляваща вложени медицински изделия на ЗЗОЛ по КП и КПр в периода м. януари 2020 г. – м. декември 2021 г., на основание сключен между страните административен договор, ведно със законната лихва от 11.08.2022 г. до окончателното изплащане и в частта, с която НЗОК е осъдена да заплати на лечебното заведение обезщетение за забавено плащане през периода 01.01.2020 г. до 31.12.2021 г., е правилно и следва да бъде оставено в сила.

С оглед изхода на спора и своевременно направено искане от ответника по касация за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, и съгласно чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 25, ал. 2 от Наредба за заплащането на правната помощ, Националната здравноосигурителна каса следва да заплати на УМБАЛ „Св. И. Р. ЕАД юрисконсултско възнаграждение в размер на 540 лева.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ БЕЗ РАЗГЛЕЖДАНЕ касационната жалба на Националната здравноосигурителна каса срещу Решение № 5357 от 10.08.2023 г., постановено по адм. дело № 7449/2022 г. на Административен съд – София-град в частта, с която искът на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „С. И. Р. ЕАД е отхвърлен за сумата над 1 742 052.40 лева до пълния предявен размер.

ПРЕКРАТЯВА съдебното производство по адм. дело № 9326/2023 г. на Върховния административен съд в тази част.

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 5357 от 10.08.2023 г., постановено по адм. дело № 7449/2022 г. на Административен съд – София-град в останалата част.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса с адрес гр. София, ул. „Кричим“ № 1 да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „С. И. Р. ЕАД с ЕИК 000715054, седалище и адрес на управление гр. София, бул. „Акад. И. Г. № 15, юрисконсултско възнаграждение в размер на 540 (петстотин и четиридесет) лева.

Решението подлежи на обжалване в частта, с която касационната жалба е оставена без разглеждане и производството по делото е прекратено, в 7-дневен срок от съобщаването му пред петчленен състав на Върховния административен съд.

В останалата част решението не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ ЛЮБОМИР ГАЙДОВ

секретар:

Членове:

/п/ В. Н. п/ НИКОЛАЙ ГОСПОДИНОВ