Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на петнадесети април две хиляди двадесет и четвърта година в състав: Председател: С. С. Членове: Х. Б. С. Д. при секретар М. Д. и с участието на прокурора Д. П. изслуша докладваното от председателя С. С. по административно дело № 10178/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез процесуален представител старши юрисконсулт Р. П., против Решение № 4969/21.07.2023 г., постановено по адм. дело № 5060/2023 г. по описа на Административен съд София - град, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-18134/29.03.2023 г. с изх. № 29-02-420/29.03.2023 г., издадена от директора на РЗОК Бургас. Наведените в касационната жалбата възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО, във връзка с чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022г. (НРД за МД 2020-2022г.) са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебните разноски.

О. М. болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД, представлявано от изпълнителния директор д-р П. Д., чрез процесуален представител адв. А. К., оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна.

Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.

По делото е безспорно установено, че между Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК № 022103/18.02.2020г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица по 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020г. (за акушерската помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето) и лицата по 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020г. медицинска помощ по клинични пътеки по приложени № 17 Клинични пътеки на НРД за МД за 2020-2022г., като възложителят се е задължил да заплаща тези дейности.

С. З. № РД-25-1813/12.12.2022 г. на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 и ал. 1 от ЗЗО, гл. 20 и 21 от НРД за МД 2020-2022 г., директорът на РЗОК Бургас е наредил извършване на самостоятелна проверка на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД, със срок на провеждане до 28.02.2023 г. По своя вид и обхват проверката е тематична, със задачи: 1. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 2021 г. и ЗЗО по отношение на дейност м. декември 2022 г.; 2. Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение; 3. Контрол по справки от РЗОК Бургас и са определени длъжностните лица контрольори в отдел ДИОКМДПА, които да извършат проверката.

Резултатите са обективирани в Протокол № 222/27.02.2023 г., видно от който са констатирани нарушения. Установено е, че ЗОЛ Ж. М. е хоспитализиран по КП № [номер], с диагноза [диагноза] в УМБАЛ Д. М. от 30.11.2022 г. до 05.12.2022 г. с ИЗ № 11060. В 30 дневен срок от дехоспитализацията се е наложило ново хоспитализиране в Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД от 09.12.2022 г. до 14.12.2022 г. по същата клинична пътека, с ИЗ № [номер] с диагноза: [диагноза].

За ЗОЛ Р. К. е установено, че е хозпитализиран по КП № [номер], с диагноза [диагноза] от 11.11.2022 г. до 15.11.2022 г. в УМБАЛ Д. М. В 30 дневен срок от дехоспитализацията се е наложило ново хоспитализиране в Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД от 18.11.2022 г. до 21.11.2022 г. по същата клинична пътека, с ИЗ № [номер] с диагноза: [диагноза].

В протокола за извършената проверка е посочено, че когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. На основание чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., ИЗ № [номер] по КП № [номер] и ИЗ № [номер] по КП № [номер] са приети за неоснователно заплатени на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № 222/27.02.2022г., в който е посочено, че на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 350 от НРД за МД 2020-2022 г. лечебното заведение следва да възстанови неоснователно получената сума в размер на 2354.40 лева (две хиляди триста петдесет и четири лева и четиридесет стотинки).

Протоколът за извършената проверка е връчен на представител на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД и в срока по чл. 76а, ал. 2 ЗЗО срещу него е постъпило писмено възражение от лечебното заведение, в което констатациите се оспорват и се твърди, че в конкретния случай не е налице правно и фактическо основание за възстановяване на получени суми по извършена медицинска дейност. Последното е прието за неоснователно от началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас на 10.03.2023 г.

С процесната писмена покана № РД-25-18134/29.03.2023 г., издадена от директора на РЗОК Бургас, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД е поканена да възстанови в 14-дневен срок доброволно неоснователно получената сума в общ размер на общо 2354.40 лева

След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд приема, че контролните органи са извършили проверка, но в протокола не е посочено, при коя от хоспитализациите е констатирано нарушение във връзка с диагностично лечебния алгоритъм и критериите за хоспитализация, респ. дехоспитализация по съответната клинична пътека. Изведено е, че позоваването от контролните органи на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022г. не е обосновано, защото в нормата изрично е посочено, че НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на клиничната пътека.

Върховният административен съд шесто отделение намира първоинстанционното решение за валидно, допустимо и правилно.

Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към казуса доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. Обжалваният съдебен акт е постановен в резултат на задълбочена преценка на събраните доказателства, в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила.

С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 2022 г. за медицинските дейности е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. В нарушение на чл. 35 АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето /ЗЗ/ и НРДМД за МД 2020 - 2022 г. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от първото такова.

Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби обосновават извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание.

Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и я е отменил, Административен съд София - град е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила.

Въпреки изхода на спора, акцесорната претенция на ответника за присъждане на съдебни разноски, не следва да бъде уважена, предвид липсата на доказателства за реалното им извършване. По делото пред настоящата инстанция не е представен договор за правна помощ и съдействие, нито друг платежен документ, респ. списък по чл. 80 ГПК, в които да са установени по основание и размер претендираните съдебно деловодни разноски.

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 - ра, изр. първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 4969/21.07.2023 г., постановено по адм. дело № 5060/2023 г. по описа на Административен съд София - град.

Решението е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА

секретар:

Членове:

/п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН

/п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА