Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на дванадесети февруари две хиляди и двадесет и четвърта година в състав: Председател: Н. Г. Членове: ХАЙГУХИ Б. С. при секретар М. Д. и с участието на прокурора Н. Х. изслуша докладваното от съдията С. С. по административно дело № 10288/2023 г.
Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по касационна жалба на МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД срещу решение № 4487/05.07.2023 г., постановено по адм. дело № 4713/2022 г. по описа на Административен съд – София град. В жалбата са наведени доводи, че съдебният акт е незаконосъобразен, постановен при съществено нарушение на съдопроизводствените правила и в несъответствие с целта на закона – касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Искането на касационен жалбоподател е първоинстанционното решение да бъде отменено и делото върнато за ново разглеждане от друг състав, както и да бъдат дадени указания за назначаване и изслушване на нова СМЕ. Претендира се присъждане на разноски.
Ответникът по делото – директорът на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Плевен, чрез процесуален представител изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли решението да бъде потвърдено като правилно. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Прокурор от Върховната прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба.
Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на съдебно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон съгласно чл. 218 АПК е неоснователна.
С решение № 4487 от 5.07.2023 г. на АССГ, постановено по адм. д. № 4713/2022 г. е отхвърлена жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение „Сърце и мозък“ ЕАД срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 51-14-174 от 07.04.2021 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Плевен, в частта по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11, т. 12, т. 13, т. 14, т. 15, т. 17, т. 18, т. 19, т. 20, т. 21, т. 22, т. 23 и т. 24 от същата и са присъдени разноски.
Съдът е приел, че оспорения административен акт не страда от пороците заложени в разпоредбата на чл. 146 от АПК. Решението е валидно, допустимо и правилно.
Установено е, че със заповед № РД-08-343/15.03.2021 г. на директора на РЗОК-гр. Плевен, издадена на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е наредено извършването на извънпланова, тематична, първична, самостоятелна проверка на ИЗ на ЗОЛ с доказано наличие на инфекция с COVID-19 по КП № 104, КП № 3 и КП № 4, отчетени за месец февруари 2021 г. От извършената проверка е съставен протокол № РД-08-Пр-209/2021 от 24.03.2021 г. че са проверени 53 ИЗ на пациенти, отчетени по КП № 104 с водеща диагноза COVID-19 пневмония с МКБ код U07. 1. При 28 от проверяваните ИЗ са констатирани нарушения. По отношение на ИЗ, относими към предмета на оспорване по делото в т. 1 до т. 24 от протокола, без т. 16, е посочено, че в ИЗ е отразено, че тези пациенти са хоспитализирани по КП № 104, но липсва приложена медицинска документация от сертифицирана лаборатория, доказваща че е извършено високоспециализирано медико-диагностично изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19 (PCR тест), извършването на каквото е изискуемо от Договор № РД-НС-01-4-5/26.11.2020 г. - 8 – т. 3, съгласно който КП № 104 при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1 изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92.9.2191-00/. В НХ е въведена като извършена диагностична процедура с код **91.92.9.2191-00/, без в Националния регистър за борба с COVID-19 да са въведени данни за извършени изследвания на пациентите с PCR -тест, както и че такива данни липсват и в документите по ИЗ. Записано е, че диагностичната процедура с код **91.92.9.2191-00 е въведена като извършена за тези пациенти и в електронния отчет на лечебното заведение. По отношение на 20 от тези пациенти е бил извършен бърз антигенен тест за коронавирус. По отношение на пациентите, посочени в т. 2, т. 9 и т. 10 на протокола не са извършвани и антигенни тестове. За установеното от проверката е съставен ПНПС № 82/23.03.2021 г., получен от представител на лечебното заведение на 24.03.2021 г., с отбелязване за съгласие по някои ИЗ. Прието е, че е допуснато нарушение на чл. 390, ал. 2, т. 1 във вр. с чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022. От своя страна в чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. изрично е посочено, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр. В резултат на това нарушение е установена неоснователно платена сума по всяка от КП.
Процесната писмена покана е за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 51-14-174/07.04.2021 г. Органът се е позовал на протокол № РД-08-Пр-209/2021 от 24.03.2021 г. и протокол за неоснователно получени суми и е възпроизвел констатациите на проверяващите. По отношение на оспорените случаи е посочено, че не са спазени изискванията на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., тъй като клинична пътека № 104 по подробно описаните ИЗ не е завършена. Постановено е МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на ЗЗ 600 лв.
При въведените като нарушение случаи е отчетено заболяването, като е прието, че КП не е завършена, поради неизпълнен ДЛА. Изводите на ответник са, че не е било извършено нужното изследване в Националната информационна система за борба с COVID – 19, а са били извършени бързи антигенни тестове. Въведеното изискване да се извършат по отношение на ЗОЛ PCR тестове, резултатите от които да се отбележат в НИС не е изпълнено. Органът се е позовал на протокол № РД-08-Пр-209/2021 от 24.03.2021 г. и протокол за неоснователно получени суми и е възпроизвел констатациите на проверяващите.
Оплакването на касационен жалбоподател е за неправилно приложение на закона. Според развитото в касационнта жалба, оспорвания административен акт е издаден на 07.04.2021 г., след като са влезли в сила измененията на Приложение 17 към НРД МД 2020 – 2022 г. С тези изменения, алтернативно за завършеност на КП е прието, че антигенния тест се приравнява на изискването за извършен PCR тест, като е въведено в ДЛА алтернативното приложение на някой от тези тестове. Оплакването е, че към дата на издаване на административен акт съществува правна норма, допускаща при изпълнение на ДЛА по КП 104 да се отчита и антигенен тест за да се приеме завършеност на КП
Със заповед № РД-01-724/22.12.2020 г., която представлява общ административен акт, издадена от министъра на здравеопазването, не се променя алгоритъма на клиничните пътеки, разписан в съответния НРДМД, който по своя характер е подзаконов нормативен акт и има задължителен характер за НЗОК, изпълнителите на медицинска помощ и здравноосигурените лица. При анализа на заповед № РД-01-724/22.12.2020 г. на министъра на здравеопазването се установява, че тя има за предмет на регулиране реда и начина за регистрация на лица, установени с COVID-19 инфекция, във връзка с поставянето им под карантина, както и контрола по спазване на мерките по отношение на тези лица. В „Критериите за прилагане на бързи антигенни тестове за SARS-CoV-2“, обективирани в приложение № 2 към т. 6 от заповед № РД-01-724/22.12.2020 г., издадена от министъра на здравеопазването, не са посочени хипотези на отчитане на дейности на клинични пътеки. По отношение на лечебните заведения е предвидено, че същите са приложими при първоначален преглед/триаж за прием на пациенти или за изследване на персонал със симптоми за COVID-19 в лечебни и в социални заведения. Тези тестове се прилагат за целите на надзора на заразните болести. За отчитането и заплащането на лечебното заведение КП № 104, диагнозата следва да бъде да бъде установена чрез РСR тест. Оплакването на касационен жалбоподател, във връзка с приложимостта на чл. 142, ал. 1 АПК, не обосновава извод, различен от изложения, доколкото едва с промяната на Приложение № 17 от 1.04.2021 г. е въведена възможност за диагностициране на заболяването освен с PCR тест, но и с бърз антигенен тест, т. е. за хоспитализирани до месец февруари 2021 г. пациенти доказването на заболяването е било възможно единствено чрез PCR тест, като част от алгоритъма на клиничната пътека № 104. (виж заповед № РД-08-343/15.03.2021 г. на директор на РЗОК Плевен за вида и обхвата на разпоредената проверка)
В този смисъл е и практиката на ВАС, VІ отд., по сходни казуси, изразена в решение № 9524 от 26.10.2022 г. по адм. д. № 1924/2022 г., решение № 1766 от 16.02.2023 г. по адм. д. № 5667/2022 г., решение № 1631 от 14.02.2023 г. по адм. д. № 4911/2022 г.; решение № 2612 от 21.03.2022 г. по адм. д. № 10369/2021 г., решение № 7375 от 22.07.2022 г. по адм. д. № 3515/2022 г., решение № 3045 от 31.03.2022 г. по адм. д. № 11437/2021 г., Решение № 4213 от 4.05.2022 г. на ВАС по адм. д. № 746/2022 г., Решение № 3964 от 12.04.2023 г. на ВАС по адм. д. № 6792/2022 г.
Съдът е назначил СМЕ за изясняване спора, какви действия следва да са извършени от ЛЗ, съответстващи на ДЛА по КП 104 при отчитане на заболяване по тази КП, причинено от COVID – 19. Касационен жалбоподател е възразил и възразява заключението на приетата и кредитирано от съда експертиза. В тази връзка прави оплакване за допуснато съществено процесуално нарушение, довело до незаконосъобразно постановен съдебен акт. Оплакването в тази връзка е неоснователно. Направено е недопустимо доказателствено искане в това съдебно производство за назначаване на такава СМЕ, което е отхвърлено от съдебния състав. Следва да се вземе предвид, че приетото заключение на СМЕ е ценено като съответстващо на нормативните изисквания по изпълнение ДЛА по КП 104 към периода на проверката, за случаи за м. февруари 2021 г.
Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ /БМП/ за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена такава. Нормата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр.
Заплатената МД, която не е изпълнена в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм, се явява недължимо платена или получени средства са без правно основание. За да се приеме, че по всяка ИЗ се дължи сума в за проведено лечение по КП № 104, следва да бъде установено, че изпълнителят на МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД в процеса на лечение е спазил всички изисквания, регламентирани в НРД МД 2020-2022 г.(отм.)
В разглежданите случаи не са представени доказателства и липсват фактически установявания за завършването на клиничната пътека при пълно съответствие с относимата нормативна база от лечебното заведение. Не е доказано изпълнението на задължителните основни компоненти на тази клинична пътека и документирането й в хода на хоспитализациите.
При изпълнение на КП № 104 за процесните 23 случая не е проведено ВМСДИ „Полимеразна верижна реакция“ за доказване на COVID – 19, което обстоятелство е установено от административния орган след проверка и в Националния регистър за борба с COVID-19 да са въведени данни за извършени изследвания на пациентите
Предвид разпоредбата на чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., диагностично-лечебният алгоритъм, като основна част на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Съобразяването на компонентите на клиничната пътека в т. ч. и диагностично - лечебния алгоритъм, е условие за точното изпълнение на задължението по сключения договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и съответно за заплащане на дейностите по клиничната пътека. Следователно, за да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм. В случая, за да отчете КП № 104 с поставена окончателна диагноза заболяване, причинено от COVID-19 с код U07. 1, идентифициран вирус, е необходимо тази диагноза да бъде доказана чрез PCR тест. Съгласно алгоритъма на КП № 104 – Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения, кодове за болест по МКБ-10 код U07. 1 COVID-19 – идентифициран вирус се използва когато COVID-19 е потвърден чрез лабораторно изследване, независимо от тежестта на клиничните признаци или симптоми. В основните клинични процедури на пътеката е предвидена такава с код *91. 92 други лабораторни изследвания, код 92191-00 – изследване на различни инфекциозни причинители. Съответно, в изискванията при обявена епидемична обстановка по повод на инфекция с COVID-19 е записано, че основна процедура **91. 92 92191-00 се осъществява при необходимост и се прилага при диагностициране на всички инфекциозни причинители, като тази процедура се извършва и се отчита като допълнителна диагностична процедура към другите диагностични такива, посочени във всеки диагностично-лечебен алгоритъм на съответната клинична пътека. При отчитане на заболяване, причинено от COVID – 19 с код U07. 1, изпълнителят е задължен да отчита и основна процедура с код **91. 92.9.2191-00 независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВМСДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID – 19 е извършено това изследване. В случая, правнозначимият факт е, че по отношение на горепосочените пациенти, хоспитализирани в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД по клинична пътека № 104, в рамките на престоя и лечението им не е проведен и отчетен PCR тест, макар че същият е бил задължителен елемент от алгоритъма на клиничната пътека. Не е налице законово основание да се приеме, че наличието на проведен тест – антигенен тест по отношение на процесните ИЗ, с който е диагностицирано заболяването на ЗОЛ към онзи момент, освобождава лечебното заведение от задължението да спази предвидения в КП ред. След като това е основно изследване в алгоритъма на КП и подлежи на отчитане от изпълнителя, то следва да бъде проведена, съответно преценката за нейната необходимост е извършена със самото й включване в диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 104.
Не се приемат за основателни оплакванията за допуснато съществено нарушение на процесуалните правила. Следва да се посочи, че първоинстанционен съд е обвързан от указанията, дадени от касационна инстанция по същия казус в предходно съдебно производство. На следващо място, приетото заключение на СМЕ, както се посочи е обсъдено наред с други доказателства, а постановеният съдебен акт не е пряко обвързан с изводите на експертите. Не е налице и касационното оплакване за несъответствие на съдебния акт с целта на закона. на първо място, такова касационно основание не е посочено в чл. 209 от АПК, а на следващо, дори по всяка ИЗ по пунктовете от оспорваната покана за възстановяване на суми, получени без правно основание да са полагани дължимите медицински грижи, въведеното условие за завършеност на КП като клинична процедура изисква прилагането на PCR тест.
Оспорената писмена покана е издадена при спазване на процесуалноправните и материалноправните предпоставки за законосъобразност, и като е отхвърлил подадената жалба като неоснователна, Софийският градски административен съд е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила.
Предвид изхода на спора на ответника се дължат направените по делото разноски за юрисконсултско възнаграждение, на основание чл. 143, ал. 3 от АПК, които се възлагат в тежест на касационен жалбоподател.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд – шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 4487/23.07.2023 г., постановено по адм. дело № 4713/2022 г. по описа на Административен съд – София град.
ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение „Сърце и мозък“ ЕАД, [ЕИК] да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Плевен сумата от 100,00 (сто) лева, разноски по делото.
Вярно с оригинала,
Председател:
/п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ
секретар:
Членове:
/п/ Х. Б. п/ СТЕФАН СТАНЧЕВ