Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на единадесети март две хиляди и двадесет и четвърта година в състав: Председател: Н. Г. Членове: ХАЙГУХИ Б. С. при секретар М. Д. и с участието на прокурора И. С. изслуша докладваното от съдията С. С. по административно дело № 10355/2023 г.
Производство пред тричленен състав на шесто отделение на Върховния административен съд е образувано по касационна жалба подадена от и. д. директор на Столична здравно осигурителна каса против решение № 3613/02.06.2023 год. на Административен съд София - град, постановено по административно дело № 13165/2019 год., в частта, с която е отменена писмена покана изх. № 29-02-87/10.10.2019 год., издадена от директора на СЗОК за възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на 1300.00 лева по КП №30, отчетена за месец юни 2019 год. по ИЗ № 8113/2019 год. от ЛЗБМП „А. С. К. УМБАЛ ЕООД. Поддържат се доводи за неправилност на решението поради необоснованост, нарушение на материалния и процесуален закон - отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което се иска отмяната му. Претендират се разноски по делото в размера на платената държавна такса.
Ответникът по касационната жалба, „ А. С. К. УМБАЛ, ЕООД в приложен отговор и становище по същество намира касационната жалба за неоснователна, а решението за правилно и законосъобразно. Не претендира разноски по делото.
Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата.
Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и срещу акт, който подлежи на съдебен контрол. Разгледана по същество жалбата е основателна.
Производството пред АССГ е по повод жалба от ответник по касационната жалба против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-87/10.10.2019 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), за сумата от общо 4800 лева. В частта, на съдебното решение, с която е отхвърлена жалбата за установена неоснователно платена сума в размер на 3500 лева по клинична пътека № 123, отчетена за месец юни 2019 г. по ИЗ № 7749/2019 г. на лечебното заведение съдебният акт не е оспорен и е влязъл в сила. Предметът на оспорване в касационното производство е по отношение писмената покана за възстановяване на сума, представляваща неоснователно платена сума в размер на 1300.00 лева по КП № 30, отчетена за месец юни 2019 год. по ИЗ № 8113/2019 год. Първоинстанционен съд е приел, при обсъждане на събраните от него доказателства, че ДЛА по КП № 30 е изпълнен. Този извод е направен на базата на кредитирано от съда заключение на СМЕ, с корекциите, дадени от назначения експерт в проведеното съдебно заседание на 21.02.2023 г. В представеното към датата на провеждане на съдебното заседание заключение по СМЕ, според експерта, ДЛА по КП № 30 не е бил изпълнен от лечебното заведение, като е приел, че КП не е завършена. Прави впечатление, че в проведеното съдебно заседание назначения експерт след въпроси от представител на жалбоподателя (ответник в това производство) по клиничните процедури по КП № 30, приема, че по отношение на ЗОЛ клиничната пътека е завършена с изпълнение на процедура *96.70. В оспорваната писмена покана, административният орган недвусмислено сочи, че от приложената ИЗ не се установява процедурата *96.70 да е проведена.
Основната констатация по отношение на ЗОЛ при проверката от проверяващия екип е неправилното отчитане в Направлението (бл. M3 - НЗОК № 7) на изискуемата една процедура като *96.70 - „Продължителна механична вентилация - механична вентилация БДУ“ от основните две терапевтични; след като при дадения клиничен случай на ЗОЛ се касае за извършена терапевтична процедура **93.90 - „Продължително позитивно налягане в дихателните пътища (СРАР) - двуфазно налягане в дихателните пътища и/или неинвазивно позитивно налягане в дихателните пътища (NIPPV)“. Предвид установеното от ИЗ, по отношение на извършените клинични процедури, касационен жалбоподател е приел, което е споделено и от назначения съдебен експерт в представеното заключение, че КП не е проведена по изискваните основни клинични и допълнителни терапевтични процедури. Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, от които задължително **90.59, ** 89.52 (11700-00), **88.72 (55113-00 и 55118-00) и две основни терапевтични процедури, от които кодът за механична вентилация *96.70 (13882-00 или 13882-02) или *96.71 (13882-01) е задължителен. В обжалваната писмена покана, касационен жалбоподател с мотивира, че при извършване на възложената проверка на болничното заведение, от ИЗ този алгоритъм по отчетената в ИЗ КП № 030 не се установява.
Както е проведен диагностично-лечебния процес при ЗОЛ, според това което е описано в ИЗ би трябвало да се отчита по клинична пътека - КП № 029 с финансова стойност 520.00 лв. Това е констатирано нарушение в ИЗ 8113/2019 г. на ЗОЛ, поради неспазване на основното изискване на КП № 030, което представлява неизпълнение на условие от ДЛА, залегнало в структурата на същата КП № 030. Тази ИЗ е с незавършена клинична пътека, по смисъла на регламентираното в 1, т. 2, буква „а” от допълнителната разпоредба на НРД за МД 2018 г.(отм.)
Констатираното представлява неспазване на регламента на договореното в чл. 277; в чл. 280, ал. 1; в чл. 286, т. 4, т. 6; буква „б“, т. 7 и Т; 10; в чл. 345, ал. 1, т. 3; във връзка с чл. 347, ал. 1; чл. 377 и чл. 378, ал, 1 и ал. 2 от НРД за МД 2018 г. Като е приел, документираните клинични процедури, касационен жалбоподател е издал обжалваната пред АССГ писмена покана за неоснователно получени суми в тази част и изисква от „А. С. К. УМБАЛ“ ЕООД, да възстанови сумата в размер на 1 300.00 /хиляда и триста/ лв. на СЗОК, относно ИЗ № 8113/2019 г. С промяна на споделеното с изложеното в административния акт експертно заключение, експертът в съдебно заседание, без фактическа мотивировка, споделя, че са извършени действия по клинична процедура **96.70 и твърди завършеност на КП № 030. Съдът кредитира коригираното в с. з. заключение на експерта, а и страните в процеса не са оспорили становищата – писмено и словесно по СМЕ.
В касационната жалба се излагат съображения, че в първичната медицинска документация не се установява документиране на клиничната процедура **96.70; че е констатирано извършването на вентилация с подпомагащо налягане /PSV/, за да се заключи, че може да се отчете с код **96.70, който е задължителен. КП №30 е отчетена с неизискуемата процедура с код **93.90 - „Продължително позитивно налягане в дихателните пътища /СРАР/, каквато не е предвидена по ДЛА на клиничната пътека. Според касационен жалбоподател, кредитирането на становището на съдебния експерт от изявлението му пред съда, не удостоверява по убедителен начин спазването на процедурите, за да се приеме КП № 030 за завършена, а оттам и да се дължи заплащането й.
Спорът в касационното производство е правен и е за това, дали е допуснато процедурно нарушение, при приемане като решаващ мотив становището на експерта от съдебно заседание, за да се приеме изпълнена и завършена клинична процедура по КП № 030 по ИЗ № 8113/2019 г. на ЗОЛ. Безспорно е, че между депозираното писмено заключение и развитото пред съда становище има диаметрална разлика. Двете „заключения“ нямат нищо общо, а и не може да се установи от прочита на протокола от 21.02.2023 г., при какви фактически обстоятелства от ИЗ е прието, че е извършена процедура, която отговаря на изискванията по **96.70. По представеното по делото заключение от същия експерт, твърденията и изводите са, че КП № 030 не е изпълнена по въведените критерии и не може да се приеме, че е завършена за да подлежи на заплащане от НЗОК. Заключението на вещото лице трябва да бъде обсъдено в съвкупност с всички останали доказателства по делото, а не изолирано. Съдът не е длъжен да възприеме заключението на вещо лице, дори и когато страната не е направила възражения срещу него, а да прецени доказателствената му сила съобразно обосноваността му. Независимо дали съдът възприема или не експертното заключение, той следва да изложи мотиви, обосноваващи преценката му за годността на експертизата. Във всички случаи съдът не може да постановява решението си въз основа на предположения или то да е необосновано - без констатациите и изводите му логически да следват от извършената съвкупна преценка на доказателствата по делото, вкл. без необходимата надлежна обосновка в съответната област на науката, изискваща специални знания и наложила ползването на експертно заключение. Както се установи, по една задача, възложена на СМЕ, относно изпълнение на клиничната процедура по КП № 030 категорично и убедително заключение, при обсъждане на факти по ИЗ няма. Има две становища на експерта, които се изключват взаимно. Според настоящия съдебен състав, първоинстанционен съд, като е приел становището на експерта от с. з., дадено по въпроси на представител на жалбоподател пред първата инстанция не е изяснил спора в съответствие с изискванията на чл. 35 от АПК. Най малко съдът е следвало да се усъмни в компетентността на експерта, който се запознава в с. з. на 21.02.2023 г. с ДЛА на КП № 03о (виж. протокол от с. з.). Няма обосновка от съда, при направените изводи, защо не кредитира приложеното по делото заключение, а постановява съдебния акт единствено на поясненията – становището от с. з. Съдът не е длъжен да възприеме едно или друго експертно заключение, но когато го отхвърля, е длъжен да изложи мотиви, в които да посочи недостатъците на това заключение, неверните, неточните или ненаучните изходни позиции, като прецени всестранно и другите доказателства. Разногласието между двете становища на едно и също вещо лице – съдебен експерт, не може да се счита преодоляно само поради това, че непосредствено пред съда, се дава становище, противно на поддържаното заключение. Още по-малко съображенията за приемане на становището на вещото лице могат да бъдат изведени от това, че заключението му било уточнено с противоположен извод. Съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, а го обсъжда заедно с другите доказателства по делото - чл. 202 ГПК. Това означава, че съдът при наличие на други доказателства относно фактите от значение за правилното разрешаване на спора и тези факти са предмет на установяване и от експертизата е длъжен да обсъди всички доказателства във връзка с установяването на тези факти и да изложи мотиви защо кредитира едни доказателства, а не приема други, включително и заключението на експертизата. В случая, изводите на първоинстанционния съд за завършеност на процедурите по КП № 030 са немотивирани, защо при наличието на писмени доказателства, обсъждането им в експертното заключение и изводите от тях, са пренебрегнати за сметка на вербално становище. Действително, съдебната експертиза е необходима когато за изясняване на някои възникнали по делото въпроси са необходими специални знания из областта на науката, изкуството, занаятите и други. В случая специалните знания няма как да се приемат за убедителни предвид различните медицински доводи, предоставени от експерта. Заключението на вещото лице не става абсолютно доказателство по делото, ако страна/страните не са направили възражения срещу него, както го е приел първоинстанционни съд.
От обстоятелствената част на оспорвания административен акт се установи, че пациентката е приета в ЛЗ по спешност, като наред с основното заболяване се сочи оплакване от задух и на влошаване. След проведени клинични процедури според декурзуса за 10.06.2019 от 14.00 е проведена за 4 четири часа неинвазивна механична вентилация в режим СРАР. В проверената болнична медицинска документация липсват всякакви сигурни данни за провеждането на отчетената от страна на ИМП процедура с код ** 96.70 - „Продължителна механична вентилация механична вентилация БДУ“ Констатирано по същество неспазване на изискване за реда и условията на оказване на болнична медицинска помощ при установената незавършена клинична пътека. КП № 030 изключва механична вентилация с маска, поради което административният орган е приел, че описаното в ИЗ може да се приеме като клинична процедура по КП № 029, не и по КП № 030. В този смисъл е и приложеното по делото заключение на СМЕ. Сравнявайки доказателствата представени към ИЗ № 8113/2019 г., заключението на СМЕ и становището, дадено в съдебно заседание, този съдебен състав не може да бъде убеден, че първоинстанционен съд е направил необходимото за установяване при наличните доказателства завършена или не, с изпълнение на предвидените клинични процедури е КП № 030, като предмет на писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.
Оспореният съдебен акт е постановен при допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила, а именно, от съда не са изяснени всички факти и обстоятелства от значение за спора. Първоинстанционният съд едностранно се позовава на експертно становище, което необосновано се формира, като извод, че клиничната пътека, за която е прието от административния орган че е недовършена била изпълнена по трите основни и двете терапевтични процедури. Необосновано съдът приема даденото пред него становище, без да съпостави като уточняващи въпроси или с възлагане на допълнителна задача изясняването на факти, дали основание за издаване на писмената покана в оспорваната част.
Като правен резултат и предвид основателността на касационната жалба, решението на АССГ в обжалваната част е неправилно и следва да бъде отменено. Наличието на противоречиви експертни становища оставя спора неизяснен, а оттам и лаконичните мотиви на съда в тази част на съдебния акт не могат да убедят състава на Върховния административен съд в правния извод. Предвид неизяснената фактология, по убедителен начин да може да обоснове правни изводи за правилността или не на оспорвания административен акт по писмена покана изх. № 29-02-87/10.10.2019 год., издадена от директора на СЗОК. Делото следва да се върне на първостепенния съд с указания да се назначи и изслуша нова СМЕ, както по задачите, по която е била поискана, така и за изясняване на факти от ИЗ № 8113/2019 г., по изпълнение на ДЛА на КП № 030 и непротивочиво обсъждане завършена или не е клиничната процедура.
По отношение претенциите за разноски, в условията на чл. 226, ал. 3 от АПК, следва да се произнесе съдебния състав при новото разглеждане на делото.
Мотивиран от изложеното, тричленен състав на шесто отделение на Върховен административен съд
Р Е Ш И
ОТМЕНЯ решение №3613/02.06.2023 год. по описа на Административен съд София - град, постановено по административно дело № 13165/2019 год., в частта, с която е отменена писмена покана изх. № 29-02-87/10.10.2019 год., издадена от директора на СЗОК за възстановяване на сума, представляваща неоснователно платена сума в размер на 1300.00 лева по КП №30, отчетена за месец юни 2019 год. по ИЗ № 8113/2019 год. от ЛЗБМП „А. С. К. УМБАЛ ЕООД.
ВРЪЩА делото за ново разглеждане от друг състав на Административен съд София – град, при изпълнение на дадените указания.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала,
Председател:
/п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ
секретар:
Членове:
/п/ Х. Б. п/ СТЕФАН СТАНЧЕВ