Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на дванадесети юни две хиляди двадесет и четвърта година в състав: Председател: Т. Т. Членове: В. Н. Н. А. при секретар М. С. и с участието на прокурора Н. Х. изслуша докладваното от съдията Н. А. по административно дело № 2547/2024 г.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение С. Г. ЕАД /УМБАЛ С. Г. ЕАД/ чрез адв.Р. В., против Решение № 2006/13.11.2023 г., постановено по адм. дело № 2304/2021г. по описа на Административен съд Пловдив.

Наведените в жалбата възражения са за неправилно приложение на материалния закон и необоснованост, които са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго, по съществото на спора, с което да се отмени издадената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Претендира се присъждане на съдебни разноски.

О. Д. на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Пловдив, чрез старши юрисконсулт Р. Л., изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли решението да бъде потвърдено като правилно и претендира разноски.

Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е основателна.

При извършване на преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното:

Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е писмена покана за възстановяване на суми, получени без основание № РД-28-301/06.08.2021 г. на директора на РЗОК - Пловдив, с която на УМБАЛ С. Г. ЕАД е постановено доброволно възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 2982,00 лв. Съдът е приел, че обжалваният административен акт е законосъобразен, тъй като е издаден от компетентен орган, при спазване на установената форма, при липсата на съществено нарушение на административнопроизводствените правила и е в съответствие с относимите материалноправни разпоредби и целта на закона. Решението е неправилно.

От фактическа страна е установено, че лечебното заведение е изпълнител на медицинска помощ по сключен с НЗОК договор №161331/25.02.2020г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури, във връзка с чието изпълнение в съответствие с Национален рамков договор за медицинските дейности 2020-2022 г. /НРД за МД 2020-2022 г./ Директорът на РЗОК Пловдив е назначил проверка за период от 14.07.2021г. 28.07.2021г със Заповед № РД-25-1182/13.07.2021г. на УМБАЛ С. Г. ЕАД. Въз основа на това е издаден Протокол № РД-25-1182-1 от 28.07.2021г., както и Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-1182-2 от 28.07.2021г. Срещу него е било подадено възражение вх. № 3197, с което са оспорени констатациите в протокола. Писмената покана е издадена от директора на РЗОК - Пловдив, като с нея УМБАЛ С. Г. ЕАД - Пловдив е задължено да възстанови сума в общ размер на 2982,00 лв., както следва: За пациент с ИЗ № 9689 /2021г. за отчетената дейност по КПр № 3 Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене в периода от 18.00ч. на 15.02.2021г. до 18.00ч. на 16.02.2021г., сумата, която следва да се възстанови е в размер на 426,00 лв. Пациентите с ИЗ 9689/2021 г., ИЗ № 17034/2021 г., ИЗ № 22629/2021г. /два броя КПр № 3/, ИЗ № 23162 /2021г., ИЗ № 25711 /2021г., ИЗ № 26351/2021г., са хоспитализиран в спешен порядък в Клиника по Детска хирургия на УМБАЛ С. Г. ЕАД - Пловдив по КП № 239 Оперативно лечение на деца до 1 година с вродени аномалии в областта на торакалната й абдоминалната област. Те са били оперирани като са извършени основни оперативни процедури. Дейностите са документирани в оперативни протоколи. Там е отразено и продължителността на операциите. Установено е, че по време на провежданата първа КПр № 3 е осъществена и самата оперативна интервенция. От проверяващите е прието, че отчетената първа по ред КПр № 3 е незавършена, тъй като реално е осъществена в рамките на 20 часа в ОИЛ на Клиниката по Детска хирургия, т. е. нейната продължителност и изпълнение се явяват по-малко от 24 часа, съгласно изискването за Минимален престой - 1 ден /не по-малко от 24 часа/ на Приложение № 19 от НРД за МД за 2020-2022г. Формиран е извод, че не са изпълнени изискванията на чл.321, чл.353, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2020-2022г. изм. и доп., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. Пред първоинстанционния съд е била допусната съдебно-медицинска експертиза /СМЕ/ от вещо лице със специалност Хирургия.

Шестте новородени са постъпили в Отделение по анестезия и интензивно лечение (ОАИЛ) към Клиниката по детска хирургия с тежки вродени аномалии с необходимост от спешна оперативна интервенция, след стабилизиране на жизнените показатели и предоперативна подготовка. Оперативната интервенция е била наложителна и ненавременното й осъществяване е във вреда на децата с вродени аномалии. Децата са интубирани и са се нуждаели от интензивни грижи, отговарящи на индикациите за хоспитализация по КПр № 3, която е и отчетена от момента на постъпването им. Операциите са извършени в Клиниката по детска хирургия, като по време на оперативната интервенция децата са били интубирани и мониторирани от екипа реаниматори на ОАИЛ. По време на оперативните интервенции са извършвани реанимационни мероприятия и диагностични дейности от алгоритъма на КПр № 3. Реанимационните дейности не са прекъсвани. На основание чл. 318, ал. 3 и 4 от НРД за МД 2020 2022 г., както и т. 3 от алгоритъма на КПр № 3 - Дехоспитализация и следболничен режим, в случаите, когато пациент постъпва в ОАИЛ и по време на престоя му в ОАИЛ по КПр № 3 се налага оперативно лечение, не следва КПр № 3 да се прекратява в часа на започване на операцията и отново да се пуска нова процедура след края на операцията. От заключението по допуснатата СМЕ се установява, че децата са преведени от интензивни структури на други лечебни заведения за болнична помощ, в тежко състояние, транспортирани с реанимационни екипи на ЦСМП. В изискванията на КП № 3 е регламентирано, че прекратяването на клиничната процедура № 3 се предприема само ако пациентът излезе от моделите за прием и при него не се появяват нови приемни критерии в продължение на 24 последователни часа (през което време пациентът се наблюдава). Вещото лице е пояснил, че отлагането на оперативното лечение с цел да се съобрази минималния престой на клиничната процедура (не по-малко от 24 часа) нарушава принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Съгласно съставените медицински документи и действията на медицинските специалисти, оказаната помощ на децата е в пълен обем. Според експерта, интензивното лечение през 24-часовия период за всяко от децата не е прекъсвано, защото оперативното лечение е вид интензивно лечение. Новородените са под упойка и по време на оперативната интервенция продължава осъществяването на интензивно наблюдение (мониторинг), изкуствена белодробна вентилация, подпомагане и поддържане на циркулацията (хемодинамиката) на децата.

Съгласно чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето (ЗЗ), всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на ЗЗО с принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Пациентът има право на достъпна и качествена здравна помощ, както и на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури провеждани по време на лечението му. Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и Правилата за добра медицинска практика. С това се налага изводът, че предоставянето на медицинска помощ на ЗОЛ се извърша в съответствие с предварително обявени принципи и критерии като разписаното в съответните нормативни документи уреждащи подробно реда, начина и вида на медицинската помощ не могат да им противоречат и следва да се прилагат в унисон с тях.

Текстът на чл. 30 от НРД за МД за 2020-2022 г. гласи, че изпълнителните на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на рамковия договор. Както бе посочено по-горе пациентът има право на безопасност на диагностичните и лечебните процедури провеждани по време на лечението му. При осъществяване на спешен прием, както е в настоящия случай, лекарите следва да се ръководят от правилата за добра медицинска практика. Всички действия на лекарите в условията на спешност по клиничните пътеки следва да се водят от това, че животът и здравето на пациента е първостепенна грижа. Именно спазвайки тези правила лечебното заведение е предоставило необходимата медицинска помощ на хоспитализираните лица според тяхното състояние отчитайки индивидуалността на всеки отделен случай. Интензивното лечение е онзи дял от медицината, който обхваща критичните епизоди от протичането на всяко заболяване, при които съществува реална опасност от настъпването на рязко влошаване и смърт. Този дял от медицината се развива само и единствено във високоспециализирани отделения (ОАИЛ) и клиники (КАИЛ), където за да се изведе пациентът от това критично състояние се прилагат методите на интензивното наблюдение (мониторинг), заместването на дишането, ако такова е необходимо (изкуствена белодробна вентилация), подпомагане и поддържане на циркулацията (хемодинамиката) на пациентите. Изпълнителите на болнична медицинска помощ са длъжни да осигуряват на пациентите си непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват, като спазват правото на достъпна медицинска помощ чрез прилагане на принципите на своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.

Горните съображения на настоящата съдебна инстанция, обосновават извод за неправилност на обжалваното съдебно решение, което при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК, подлежи на отмяна.С оглед на изложените принципни съображения, свързани с тълкуването на чл.30 от НРД 2020-2022,както и на чл.82 ал.2 т.1 ЗЗдр, изводите на АС Пловдив за правилно приложение на разпоредбите на чл.321, чл.353 ал.1 т.3 от НРД 2020-2022г във вр. алгоритъма в КПр.№ 3 за Минимален престой от 1 ден съгласно Приложение №19 от НРД са необосновани.В случая спазването на минимално изискуемия срок би изложил на опасност живота и здравето на лекуваните деца, което е в противоречие с норми от по висок ранг от посочените в писмената покана. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което да се уважи жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение С. Г. ЕАД - Пловдив, като се отмени писмена покана за възстановяване на суми, получени без основание № РД-28-301/06.08.2021 г., издадена от директора на РЗОК Пловдив.

С оглед изхода на спора, основателна се явява акцесорната претенция за присъждане на разноски за двете съдебни инстанции от страна на касационния жалбоподател. Предвид липсата на възражение за прекомерност от ответника и своевременно представени доказателства за извършени такива (списък с разноски по чл. 80 от ГПК, платежно нареждане и договор за правна защита и съдействие) от лечебното заведение им се следват (200,00 лева Държавна такса пред Върховния административен съд и 500,00 лева платен адвокатски хонорар), (50,00 лева Държавна такса пред Административен съд Пловдив, 560,00 лева внесен депозит за особен представител и 540,00 лева платен адвокатски хонорар) в общ размер на 1850,00 (хиляда осемстотин и петдесет) лева.

Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 и чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение № 2006/13.11.2023 г., постановено по адм. дело № 2304/2021 г. по описа на Административен съд Пловдив и вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТМЕНЯ писмена покана за възстановяване на суми, получени без основание № РД-28-301/06.08.2021 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - Пловдив, с която на Университетска многопрофилна болница за активно лечение С. Г. ЕАД - Пловдив е постановено доброволно възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 2982,00 лв.

ОСЪЖДА Национала здравноосигурителна каса да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение С. Г. ЕАД, ЕИК: 115576405, гр. Пловдив, бул. Пещерско шосе № 66 сумата от 1850,00 (хиляда осемстотин и петдесет) лева разноски за двете съдебни инстанции.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ ТОДОР ТОДОРОВ

секретар:

Членове:

/п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА

/п/ НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ