Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Пловдив, подадена чрез юрисконсулт К. А. против решение № 270 от 08.02.2021г. по адм. дело 2229/2020г. на Административен съд -Пловдив, с което е отменена негова писмена покана № 29-02-7-41/06.08.2020г., издадена на основание чл. 72, ал. 5, вр. с чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) в частта, относно описаните в част първа от поканата общо седем случая по КП № 195 "Оперативно лечение при остър перитонит" за извършени дейности през 2018 и 2019 г. при действието на НРД-2018 г. по ИЗ № 3046/2018 г., ИЗ 4887/ 2018 г., ИЗ № 7794/2018, ИЗ № 9432/2018, ИЗ № 1247/2019, ИЗ № 1525/2019, ИЗ № 1692/2019 г., за които се иска МБАЛ"Асеновград" ЕООД да възстанови на РЗОК Пловдив сума в размер общо на 15400,00/петнадесет хиляди и четиристотин/ лева, получени без правно основание, и са присъдени разноски.
В касационната жалба се излагат доводи за неправилност на решението поради противоречието му с материалния закон и необоснованост. По подробно развитите съображения касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде потвърдена писмената покана в тази й част. Претендират се разноски.
Ответникът - МБАЛ „Асеновград“ ЕООД, чрез адв. Т. Ф. в писмено становище моли оспореното решение да бъде потвърдено изцяло. Претендира разноски за касационната инстанция.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е основателна.
Административният съд е отменил писмена покана № 29-02-7-41/06.08.2020г. на директора на РЗОК – Пловдив в частта, относно описаните в част първа от поканата общо седем случая по клинична пътека № 195, "Оперативно лечение при остър перитонит" за извършени дейности през 2018 и 2019 г. при действието на НРД-2018 г., по ИЗ № 3046/2018 г., ИЗ 4887/ 2018 г., ИЗ № 7794/2018, ИЗ № 9432/2018, ИЗ № 1247/2019, ИЗ № 1525/2019, ИЗ № 1692/2019 г., с която на основание чл. 72, ал. 5, вр. с чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) е разпоредено на МБАЛ „Асеновград“ ЕООД да възстанови суми в размер 15 400.00 лв., получени без правно основание.
Установено е от фактическа страна, че административното производство е образувано на основание заповед № РД-13-641 от 16.06.2020г. за извършване на проверка на МБАЛ „Асеновград“ ЕООД относно контрол по изпълнение на договорения пакет за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, извършване на клинични процедури с НЗОК, в съответствие с общите и специални условия на НРД 2020 – 2022г. за МД, в качеството му на изпълнител по договор №161323/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП), амбулаторни процедури (АП) и клинични процедури (КПр). Проверката е извършена от 18.06.2020г. до 24.06.2020г. включително и е съставен констативен протокол № 4/24.06.2020г. и протокол за неоснователно получени суми № 4/25.06.2020г, редовно връчени на МБАЛ „Асеновград“. В срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО лечебно заведение е подало писмено възражение срещу протокола, като се е мотивирало, че не дължи връщане на получените суми само по КП № 195 за посочените в раздел I.1 седем броя ИЗ, тъй като описаните случаи попадат в изключението на Блок 2 за спешност, което на практика се включва в договорения Блок 1. Възражението не е уважено и е издадена писмена покана №29-02-7-41/06.08.2020г., с която е разпоредено на здравното заведение да възстанови тези и други суми, по други КП, като неоснователно получени. Общо посочената сума по точки т.I.1.1. - т.I.1.7. е в размер на 15400,00лева/ 7 х 2200,00/ лева
С оглед на така установеното от фактическа страна първоинстанционният съд е приел, че изводите на административния орган не съответстват на установеното по делото, с оглед на което изплатените суми по тези седем случая по КП № 195 суми не са неоснователно получени и съответно не подлежащи на възстановяване на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Приел е, че всеки един от изследваните седем случая - ИЗ № 3046/2018г., ИЗ 4887/2018г., ИЗ № 7794/2018г., ИЗ № 9432/2018г., ИЗ № 1247/2019г., ИЗ № 1525/2019г. и ИЗ № 1692/2019г. попада в хипотезата на Приложение № 17 към НРД-2018г. за КП № 195, в който изрично е предвидено, че за „спешни интервенции“ на пациенти под 18 години операциите могат да се извършват и от хирург без специалност детска хирургия, което е общо изискване за лечението при „Блок 2“ от КП 195. Въз основа на горното първоинстанционният съд е достигнал до извода, че процесната писмената покана в посочената й част, е материално незаконосъобразна. Решение е валидно и допустимо, но неправилно.
Първоинстанционният съд необосновано е приел, че лечебното заведение е спазило всички изисквания по изпълнение и отчитане на медицинската дейност по клинична пътека № 195 „Оперативно лечение при остър перитонит“, което обуславяло извода, че заплатените суми от НЗОК за дейността по нея от лечебното заведение не са неоснователно получени. Необосновано е приел също, че посочените случаи не попадат в приложното поле на чл. 76а от ЗЗО поради неосъществяване на твърдяното от административния орган неизпълнение на изискванията на разпоредби от НРД за МД 2018г.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с. з., изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Възстановяването се извършва съгласно чл. 76а, ал. 3 ЗЗО въз основа на писмена покана на управителя на НЗОК, респективно на директора на РЗОК.
От описаните процесни случаи и диагнози за проведено лечение по КП № 195 е видно, че всички те касаят оперативно лечение при „остър перитонит“ при лица под 18 години. При всички тях е извършена по една или две оперативни интервенции още в деня на хоспитализирането на пациентите, което според ответника по касация – МБАЛ „Асеновград“ ЕООД потвърждава, че това са били спешни и животозастрашаващи състояния на пациенти в детска възраст. С. Н № 3 от 06.10.2017г. за утвърждаване на медицински стандарт „Спешна медицина“, издадена от министъра на здравеопазването „Спешен пациент“ е всеки, при който е налице спешно състояние и поради това нужда от провеждане на спешни диагностично-лечебни действия или транспорт, които ако не бъдат предприети незабавно, биха довели до тежки или необратими морфологични или функционални увреждания на жизненоважни органи или системи или до смърт“. В приложение № 17 към НРД – 2018г. за КП № 195 изрично е предвидено, че за „спешни интервенции“ на пациенти под 18 години операциите могат да се извършат и от хирург без специалност детска хирургия, което е общо изискване за лечението при „Блок 2“.
Съгласно чл. 345, ал. 1, т. 1 о НРД 2018г. за МД „Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП.“ От приложените към административната преписка догово𠹓161323/23.05.2018г. и допълнително споразумение към него по безспорен начин се установява, че към КП №“ 195 „Оперативно лечение на остър перитонит“ е договорен само Блок 1, т. е за лица над 18 години. Несъмнено е, че МБАЛ „Асеновград“ ЕООД не е договорил изпълнение на Блок 2 – за лица под 18 години към КП №“ 195 „Оперативно лечение на остър перитонит“.
От приложената към административната преписка медицинска документация и представените доказателства пред първоинстанционния съд не може да се достигне до обоснован извод относно наличието на индикацията – спешност по отношение на процесните седем случая на хоспитализиране. Началният момент на постъпването на пациентите и съставените оперативни протоколи не представляват несъмнен аргумент в тази насока. Освен това от приложените ИЗ № 3046/2018г., ИЗ 4887/2018г., ИЗ № 7794/2018г., ИЗ № 9432/2018г., ИЗ № 1247/2019г., ИЗ № 1525/2019г. и ИЗ № 1692/2019г. е видно, че пациентите за приети и лекувани по други клинични пътеки и блокове към тях, които са били договорени от здравното заведение, а са изписани/отчетени по недоговорения Блок 2 на КП № 195. Недопустимо е процесните случаи да бъдат отнесени към Блок 1 на КП № 195, тъй като се касае за различни изисквания към лечебното заведение по отношение на Блок 1 и Блок 2. Тъй като Блок 2 включва и планови, и спешни операции за лица под 18 години, уточнението, че „за спешни интервенции операциите мога да се извършват и от хирург без специалност детска хирургия“ е приложимо само в случай, че Блок 2 на КП № 195 е бил договорен. Ето защо по отношение на описаните седем случая посочената хипотеза е неприложима.
Събраните по делото доказателства сочат на извода, че лечебното заведение е извършило недоговорена дейност, получило е суми без правно основание, което е и обусловило издаването на поканата за възстановяване на тези суми. В тези случаи изпълнителят на медицинска помощ не е спазил договорените условия за лечение на лица по КП № 195, установени в сключения с НЗОК/РЗОК – Пловдив индивидуален договор № 161323/23.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Относно процесните седем случая реализираната дейност се явява недоговорена, тъй като същата не е включена в предмета на ИД № 161323/23.05.2018г. Изложените в тази насока касационни оплаквания са основателни.
Стигайки до краен извод за незаконосъобразност на оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд – Пловдив е постановил необосновано и несъответно на приложимия за казуса материален закон съдебно решение, което поради наличието на касационни основания по чл. 209, т. 3 предл. 1 и 3 от АПК трябва да бъде отменено като неправилно.
Тъй като правния спор е напълно изяснен от фактическа страна и не се налага да се правят нови фактически установявания, той следва да бъде разрешен по същество, като се отхвърли поради неоснователност подадената първоначална жалба до първоинстанционния съд от МБАЛ „Асеновград“ ЕООД срещу процесната писмена покана в посочената й част. В случая административният орган е доказал в писмената покана получените неоснователно суми. Оспорената писмена покана е издадена при спазване на процесуалноправните и материалноправните изисквания за законосъобразност.
С оглед на изложеното решението на първоинстанционният съд следва да бъде отменено поради противоречието му на материалният закон и необоснованост, като се постанови ново по същество съгласно чл. 222, ал. 1 АПК, с което да се отхвърли оспорването по жалба на МБАЛ „Асеновград“ ЕООД против писмена покана за възстановяване на суми в полза на РЗОК-Пловдив, получени без правно основание № 29-02-7-41 от 06.08.2020 година, издадена от директора на РЗОК – Пловдив, в частта, относно описаните в част първа от поканата общо седем случая по КП № 195 "Оперативно лечение при остър перитонит" за извършени дейности през 2018 и 2019 г. при действието на НРД-2018 г. - ИЗ № 3046/2018 г., ИЗ 4887/ 2018 г., ИЗ № 7794/2018, ИЗ № 9432/2018, ИЗ № 1247/2019, ИЗ № 1525/2019 и ИЗ № 1692/2019г./ т.I.1.1.- т.I.1.7./, в общ размер на 15400,00/петнадесет хиляди и четиристотин/ лева.
Касаторът е направил искане за заплащане на разноски за двете съдебни инстанции. С оглед изхода на спора ответникът по касационната жалба МБАЛ „Асеновград“ ЕООД следва да бъде осъден да заплати на РЗОК - Пловдив сумата от 123,20/сто двадесет и три и 0,20/лева заплатена държавна такса за касационното обжалване, и по 100,00/сто/лева юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции, определено на основание чл.78, ал.8 от ГПК във връзка с чл.37 от ЗПП и чл.24 от Наредба за заплащане на правната помощ, или общо сумата в размер на 323,20/триста двадесет и три и 0,20/лева.
По изложените съображения и на основание чл.222, ал.1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 270 от 08.02.2021г. по адм. дело 2229/2020г. на Административен съд -Пловдив, и вместо него ПОСТАНОВЯВА :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Асеновград“ ЕООД, [ЕИК], седалище и адрес гр. А., ул. „А. Си“ № 28, представлявано от управителя д-р И. Ч., срещу писмена покана с изх. № 29-02-7-41/06.08.2020г. за възстановяване на суми в полза на Районна здравноосигурителна каса–Пловдив, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК–Пловдив, в частта, относно описаните в част първа от поканата общо седем случая по КП № 195 "Оперативно лечение при остър перитонит" за извършени дейности през 2018 и 2019 г. при действието на НРД-2018 г. - ИЗ № 3046/2018 г., ИЗ 4887/ 2018 г., ИЗ № 7794/2018, ИЗ № 9432/2018, ИЗ № 1247/2019, ИЗ № 1525/2019 и ИЗ № 1692/2019г./т.1.1 - т.1-7/, в общ размер на 15400,00/петнадесет хиляди и четиристотин/ лева.
ОСЪЖДА МБАЛ „Асеновград“ ЕООД, [ЕИК], седалище и адрес : гр. А., ул. „А. Си“ № 28, да заплати на Районна здравноосигурителна каса–Пловдив разноски по делото за двете съдебни инстанции в общ размер на 323,20/триста двадесет и три и 0,20/лева. Решението не подлежи на обжалване.