Образувано е по касационна жалба от [фирма], представлявано от управителя д-р С. А. К., чрез пълномощника адв. Д. Д., против решение № 2417/07.04.2015 г., постановено по адм. дело № 11295/2013 г. по описа на Административен съд София - град, с което е отхвърлена жалбата на дружеството против писмена покана с изх. № 29-07-68/20.07.2012 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса /С./. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствени правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отменена оспорената писмена покана.
Ответникът по касационната жалба - директорът на Столичната здравноосигурителна каса, не е изразил становище.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като взе предвид доказателствата по делото и доводите в касационната жалба и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, намира следното:
Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно.
С обжалваното решение на Административен съд София - град е отхвърлена жалбата на [фирма], против писмена покана с изх. № 29-07-68/20.07.2012 г., издадена от директора на С., с която лечебното заведение е поканено доброволно да възстанови изплатените му от С. средства за специализирани медицински дейности, назначени от него извън определените регулативни стандарти за четвъртото тримесечие, заедно с разрешените му надвишения, в размер на 3225, 90 лв. Обжалваното съдебно решение е правилно.
Същото е постановено при повторно разглеждане на делото от първата инстанция, след като с решение № 14894/12.11.2013 г. по адм. дело № 7252/2013 г. на ВАС, шесто отделение е отменено решение № 1914/21.03.2013 г. по адм. дело № 11261/2012 г. на Административен съд София – град и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на съда.
От фактическа страна по делото е безспорно установено, че със заповед № РД-18-693/12.06.2012 г., издадена от директора на С.
на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) /ЗЗО/, чл. 9, ал. 2 и чл. 10, ал. 2 от Инструкция № РД-16-6/22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 ЗЗО,
е наредено да бъде извършена финансова проверка на
лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ [фирма] със задача - контрол по изпълнението на броя на определените специализирани медицински дейности /С./ и стойностите на назначаваните медико-диагностични дейности /М./ за четвъртото тримесечие на 2011 г.
Въз основа на тази заповед е извършена проверка, по която е съставен протокол за неоснователно получени суми № ФВ-247/18.06.2012 г., който от своя страна е послужил като основание за издаване на писмена покана с изх. № 29-07-68/20.07.2012 г. на директора на С., която е предмет на оспорването пред първоинстанционния съд.
С писмената покана изпълнителят на медицинска помощ е поканен да възстанови сумата 3225, 90 лв., представляваща превишение на определените стойности за С. /бл. МЗ – НЗОК № 3А/ и С. /бл. МЗ – НЗОК № 3/ за четвъртото тримесечие на 2011 г.
Проверяваното лечебно заведение [фирма] е сключило индивидуален договор с НЗОК № 222300/10.02.2011 г. В чл. 43, ал. 1 и 2 от договора е предвидено, че броят на определените С. и стойностите на М. могат да бъдат преразпределяни между отделни дейности и лекари в рамките на чл. 3, ал. 2 от Правилата по чл. 3, ал. 2 и Закон за бюджета на НЗОК за 2011 г. и могат да бъдат нахвърляни с до 10 на сто, като надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите; през I, II и III тримесечие изпълнителят може да превишава с допълнителни 15% определените му брой на назначаваните С. и стойностите на М., но е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие.
В чл. 43, ал. 3 от договора е предвидено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за М. и С., назначени извън разрешените надвишавания и задължението за компенсиране, а в ал. 5 на същия член е предвидено, че контролът по изпълнение на броя на определените С. и стойностите на назначаваните М. се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. В разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми.
Неоснователен е наведеният в касационната жалба довод за нарушение на административнопроизводствените правила, изразяващо се в това, че не е съставен констативен протокол, както се изисква в чл. 14, ал. 1 от Инструкция № РД-16-6/22.02.2010 г., а само протокол за неоснователно получени суми. Безспорно е по делото, че в случая е съставен само протокол за неоснователно получени суми, но това не представлява процесуално нарушение, тъй като в чл. 76а, ал. 2 ЗЗО изрично е предвидено, че в случаите по ал. 1 /когато получаването на суми без правно основание не е свързано с нарушение по този закон/ се съставя протокол за неоснователно получени суми. В същия смисъл е и клаузата на чл. 43, ал. 5 от индивидуалния договор.
Основното възражение на жалбоподателя е свързано с твърдението му за невярност на представените извлечения от електронните отчети на С. за изпълнение на медицински направления бл. МЗ – НЗОК № 3 и бл. МЗ – НЗОК № 3А. В чл. 65 ЗЗО /в редакцията съгласно ДВ, бр. 70 от 1998 г., в сила до 6.08.2012 г./ е предвидено, че изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да дават на Р. информация за извършената от тях дейност по приети в Н. методика и обем. В разпоредбата на чл. 66, ал. 2 от ЗЗО /в посочената редакцията, която е в сила до 6.08.2012 г./ е предвидено, че НЗОК предоставя на изпълнителите на медицинска помощ необходимия софтуер за осъществяване на тяхната дейност, касаеща обмена на данни и документация, изисквана от Н., а в ал. 3 на същия член е предвидена възможност данните и документацията по ал. 2 от софтуера за осъществяване дейността на изпълнителите на медицинска помощ да се предоставят на Р. и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат. Анализът на цитираните разпоредби налага извода, че направлението за С. и М. може да бъде отчетено и само в електронен вид, тоест без да е предоставено на хартиен носител, тъй като направлението не съдържа подпис на пациент и не е необходимо да съдържа такъв подпис. За изпълнителите на медицинска помощ не съществува задължение да предоставят на съответната Р. или С. издадените и/или изпълнени от тях направления за С. и М. и затова за Р. или С. не съществува задължение да съхранява направленията на хартиен носител и да ги представя като доказателства пред съда.
В случая по делото са представени разпечатани копия от електронните отчети на изпълнители на С., които са извършили и отчели медицинските направления, издадени от [фирма] през четвъртото тримесечие на 2011 г., като в тези отчети са посочени номер и дата на направлението, универсален идентификационен номер /У./ на изпращащия лекар/, ЕГН на задължително здравноосигуреното лице /ЗЗОЛ/, дата на назначението и на изпълнението и др. Отчетите, които са подадени от проверявания И. представляват подписани от него частни документи, поради което съобразно правилото на чл. 193, ал. 3, изречение второ ГПК, именно той е този, който следва да докаже неистинността им, но не го е сторил. Доколкото част от назначените от [фирма] специализирани медицински дейност са изпълнени от други И., данните за това са взети от представените от тези изпълнили електронни отчети и са отразени в справките, изготвени при проверката и приложени към оспорената писмена покана.
Съобразно указанията в отменителното решение на ВАС, при новото разглеждане на делото е назначена съдебно-икономическа експертиза. Изготвянето на заключението по нея въз основа на електронните отчети /без да са проверени издадените направления на хартиен носител/ не обуславя извод, че заключението е необосновано или неправилно. Както се отбеляза по-горе, в електронните отчети са посочени съответните направления по номер и дата на издаване. Съпоставката между амбулаторните листи - по номер, дата и У. на лекаря, който ги е издал, посочени в отчетите на последния от една страна и от друга - амбулаторните листи /със същите данни/, които са посочени в отчетите на изпълнителите на С. по издадените направления е възможна и само въз основа на данните от електронните отчети. Със заключението на вещото лице са потвърдени изводите на административния орган, направени в оспорената писмена покана, че за проверявания период е налице превишение на определените стойности за С. - бл. МЗ – НЗОК № 3 и бл. МЗ – НЗОК № 3А и то в размерите, посочени в оспорената пред съда писмена покана.
Неоснователно се поддържа в касационната жалба, че не е доказано заплащане на претендираните суми от НЗОК. Следва в тази връзка да се отбележи, че сумите за възстановяване не произтичат от неоснователно обогатяване на проверявания И., а от причинена вреда на НЗОК, изразяваща се в заплащане на суми на тези И. / [фирма] и други И./, които са изпълнили издадените от проверявания И. направления за С., извън разрешените с индивидуалните протоколи за съответното тримесечие брой на С. и допустимите надвишения и предвид задължението за компенсиране. Установено е чрез заключението, което е изготвено въз основа на анализ на представените по делото документи и на справки по аналитичните ведомости на С., че сумите за назначените от [фирма] през четвъртото тримесечие за 2011 г. специализирани медицински дейности реално са получени от лечебните заведения, които са ги изпълнили.
С оглед изложеното, не са налице твърдените касационни основания за отмяна, а при извършената служебна проверка съгласно чл. 218, ал. 2 АПК се установи, че обжалваното съдебно решение е валидно, допустимо и в съответствие с материалния закон, поради което следва да бъде оставено в сила.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ : ОСТАВЯ В СИЛА
решение № 2417/07.04.2015 г., постановено по адм. дело № 11295/2013 г. по описа на Административен съд София – град. Решението не подлежи на обжалване.
Особено мнение: