Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса – гр. П. /РЗОК Пловдив/ срещу решение №551 от 28.02.2020 г. по адм. д.№335/2019 г. по описа на Административен съд Пловдив, с което е отменена по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Е. П. ООД, гр. П., писмена покана изх.№29-02-45-1/02.01.2019 г. издадена от директора на РЗОК Пловдив, с която на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО във връзка с чл.76а, ал.3 от ЗЗО, е разпоредено възстановяване на сумата в общ размер на 5 250 лв. като неоснователно получена от лечебното заведение.
В жалбата е оспорено съдебното решение като неправилно и необосновано, постановено при касационни отменителни основания по чл.209, т.3 от АПК. Неправилно съдът е приел, че административният орган не е доказал извършването на нарушенията. Процесната писмена покана е издадена при спазване на разпоредбите на Закон за здравното осигуряане /ЗЗО/ и Наредба за медицинските дейности за 2018 г. /НРД за МД 2018 г./ /отм./. Изпълнителят на медицинските дейности не е представил доказателства, оборващи констатациите на административния орган, а първоинстанционния съд не е преценил заключенията на вещите лица съвкупно с останалите доказателства, събрани в хода на производството, като е приел оспорването на заключенията от касатора за изцяло формално. В нарушение на чл.172а, ал.1 и 2 от АПК, не са обсъдени всички доказателства и доводи относно всички относими за правилното решаване на спора факти. По съображения, изложени в касационната жалба и писмено становище, моли да се отмени съдебното решение и вместо него да се потвърди оспорената писмена покана. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът – УМБАЛ „Е. П. ООД, гр. П., редовно уведомен, не се представлява в съдебно заседание и не изразява становище по касационната жалба.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Правилен и обоснован е изводът на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на процесната писмена покана, тъй като от съвкупната преценка на събраните по делото материали и заключението на медицинските експерти са опровергани изводите на административния орган, че изпълнителят е получил суми от касата без правно основание. От заключенията на СМЕ не се установява по непротиворечив начин, че е налице нарушение на условията и реда за оказване на болнична помощ и по-конкретно наличие на неспазени индикации за хоспитализация и незпазен диагностично-лечебен алгоритъм /ДЛА/ на клинична пътека.
Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното:
Касационната жалба е подадена в срока по чл.211, ал.1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл.210, ал.1 от АПК. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.
Процесната писмена покана е издадена по повод извършена планова, тематична проверка от 01.10.2018 г. до 04.10.2018 г., назначена със заповед №РД-ІV-13-2200/25.09.2018 г. на директора на РЗОК Пловдив, относно спазване на изискванията на НРД за МД 2018 г. /отм./ от УМБАЛ „Е. П. ЕООД – изпълнител на болнична медицинска помощ по индивидуален договор с НЗОК №163173/23.05.2018 г. Съставени са протокол от 04.10.2018 г. и протокол за неоснователно получени суми №РД-ІV-13-2200/07.11.2018 г. С протокола от 04.10.2018 г., се констатират неоснователно получени суми относно: 1. За КП №181: ИЗ №18012/2018 г. /05.09.2018 г. – 07.09.2018 г./ - 500,00 лв.; 2. За КП №181: ИЗ №17175/2018 г. /06.08.2018 г. – 08.08.2018 г./ - 500,00 лв.; 3. За КП №198: ИЗ №18369/2018 г. /17.09.2018 г. – 26.09.2018 г./ - 2200,00 лв.; 4. За КП №217.1: ИЗ №18030/2018 г. /06.09.2018 г. – 12.09.2018 г./ - 2050,00 лв. В протокола от 04.10.2018 г. се описват нарушения на условията и реда за оказване на болнична помощ – неспазени индикации за хоспитализация и неспазен диагностично лечебния алгоритъм /ДЛА/ на КП №181 „Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство“, както следва: 1. За ИЗ №18012/2018 г. и ИЗ №17175/2018 г. – и двата случая постъпили по спешност по КП №181 „Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство“ с насочваща и приемна диагноза с МКБ – код І84.3 „Външни тромбозирали хемороиди“ и статус локалис – „външен тромбозирал хемороидален възел“, е извършена оперативна дейност /отразена съответно в протокол №1124/05.09.2018 г. и протокол №1003/07.07.2018 г./ - установеният външен хемороидален възел се инцизира и тромба се евакуира. Хемостаза. Превръзка. Съгласно констатациите на проверяващите за тези две ИЗ – не е спазено изискването за спешно оперативно лечение на тромбозирали хемороиди-лигатурни методи или криотерапия, заложено в ДЛА на КП №181, в нарушение на чл.30, чл.286, т.6 „б“ на НРД 2018 г. и чл.345, ал.1, т.3 от НРД за МД 2018 г. във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. На основание чл.347, ал.1 от НРД за МД 2018 г. РЗОК определя, че случаите няма да бъдат заплатени на лечебното заведение.
По отношение на ИЗ №18369/2018 г. на А.К, хоспитализиран в спешен порядък съответно в периода 17.09.2018г.-26.09.2018г. в Отделение „Ортопедия и травматология“ на УМБАЛ „Е. П. ООД по КП №198 „Хирургично лечение при живото застрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“ от приложение №17А към НРД за МД 2018 г., с насочваща и приемна диагноза с МКБ – код 135.4 „Дифузен еозинофилен фасциит“ и извършена опертивна дейност, са установени : нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ – неспазени индикации за хоспитализация и неспазено изискване за завършеност по КП №198, описани в протокола и писмената покана, както следва: „Няма информация за взет и изпратен за хистологично изследване оперативен материал; прави впечатление отчитането на случая като спешен, а оперативната интервенция е осъществена на 4-тия ден от приемането на пациента, без да има маркирани в консултацията на кардиолога, предоперативната епикриза и лист за предоперативна консултация и преценка на обстоятелствата, налагащи отлагане на операцията. Предоперативната епикриза е с дата 21.09.2018 г., т. е. един ден след извършване на операция, която е маркирана като планова, с нисък оперативен риск. При прегледа на ИЗ№18369/2018 г. не се установяват данни за назначено, и приложен в ИЗ фиш отразяващ извършено задължително микробиологично изследване, което се явява неспазване на изискването за завършеност на КП. Изведена е окончателна диагноза – дифузен /еозинофилен/ фасциит, непотвърдена с данните от хистологично изследване и липсата на валидиращи изследването подписи на лекар-хистолог, които не се явяват в подкрепа на индикациите за хоспитализация по КП №198. Според РЗОК с изложеното изпълнителят е допуснал нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ – неспазени медицински критерии за хоспитализация и неспазено изискване за завършеност по КП №198 за ИЗ №18369/2018 г. Нарушени са чл.286, т.6 „б“, т.8, чл.345, ал.1, т.3 и §1, т.2 „а“ от НРД за МД 2018 г. във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. На основание чл.347, ал.1 от НРД за МД 2018 г. случаят, документиран с ИЗ №18369/2018 г. по КП №198 няма да бъде заплатен на изпълнителя.
По отношение на ИЗ №18030/2018 г. отново на А.К, хоспитализиран в спешен порядък в периода 06.09.2018 г. – 12.09.2018 г. в Отделение „Ортопедия и травматология“ на УМБАЛ „Е. П. ООД по КП №217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ с насочваща и приемна диагноза с МКБ – код S82.7 „Множествени счупвания на подбедрицата“,случаят се представя за отчитане с основна оперативна процедура с МКБ код 79.36 „Открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, тибия и фибула“. Лицето е постъпило по спешност за оперативно лечение с рентгенологични данни за пилонна фрактура на дясна дистална подбедрица „Раздробяваща фрактура на дисталната част на тибията“. Установени са следните нарушения на КП – В декурзус морби от 06.09.2018 г. е отразено „След проведен лекарски консилиум се взе решение за оперативно лечение.“. В описания консилиум според проверяващите, липсва информация за вида на предстоящата оперативна процедура и за вида на оперативното лечение – спешно или планово. В предоперативната епикриза рубрика „Оперативна интервенция“ е записано – Радикална, а в рубрика „Обем и избор на поведение“ – метална остеосинтеза, без уточняване на коя кост. От прегледа на ИЗ се констатира, че установената с рентгенография от 06.09.2018 г. фрактура на тибията, съгласно описаната дейност в оперативния протокол не е лекувана оперативно, което се явява неизпълнение на ДЛА на КП №217.1. Лицето се изписва с дадени препоръки „ПКК от 12.09.2018 г. е с увеличена в сравнение с датата на хоспитализиране СУЕ 100 мм/ч.“. Ускорената утайка, некоригираната фрактура на тибията до края на болничния престой, която е установено, че е извършена 8 дни по-късно при следваща хоспитализация с ИЗ №18369/18г -26.09.2018 г. и липсата на медицинско заключение за медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние /клинични/параклинични/ не подкрепят изпълнението на критериите за дехоспитализация по КП №217.1. Според РЗОК с изложеното изпълнителят на медицинска помощ е допуснал нарушение – Неспазване на ДЛА и критерии за хоспитализация по КП №217.1 при ИЗ №18030/2018 г. Нарушени са чл.286, т.6 „б“, т.8, чл.345, ал.1, т.3 и §1, т.2 „а“ от НРД за МД 2018 г. във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. На основание чл.347, ал.1 от НРД за МД 2018 г. случаят с ИЗ №18030/2018 г. по КП №217.1 няма да бъде заплатен.
Срещу протокола за неоснователно получени суми е подадено възражение от управителя на УМБАЛ с вх.№29-00-111/11.10.2018 г. с пояснения и възражения по констатациите на РЗОК, което е разгледано от комисия и прието за неоснователно.
Обосновано административният съд е приел, въз основа на доказателствата в преписката и заключението на комплексна съдебно-медицинска експертиза, че по отношение на тези четири случая, не е реализиран фактическия състав от хипотезата на чл.76а ЗЗО и жалбоподателят не е получил суми без основание. В хода на извършената преценка на законосъобразността на писмената покана не са допуснати процесуални нарушения, пропуски и непълноти при изясняване на фактическата обстановка от съда. Поради това неоснователни се явяват изложените касационните доводи в тази насока. Административен съд-Пловдив е проверил констатациите на административния орган, обусловили издаването на поканата. Съдът е назначил необходимата поради нуждата от специални знания за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, комплексна съдебно-медицинска експертиза от две вещи лица – хирург и ортопед. Изводите в съдебното решение са базирани на обоснованата преценка на събраните доказателства и компетентно изготвеното експертно заключение относно проведеното лечение по всяка една история на заболяване. В този смисъл неоснователни са касационните доводи за нарушения на съдопроизводственото правило на чл.202 от ГПК (Г. П. К) във връзка с чл.144 от АПК. При извършената преценка на събраните по делото доказателства първоинстанционният административен съд обосновано е кредитирал заключенията на вещите лица - лекари със съответните специалности. Експертизата на вещото лице хирург, със специалност обща и детска хирургия е била оспорена от касатора, като изготвена от вещо лице непритежаващо компетентност в съответната медицинска област. Възражението обаче не касае конкретни доводи, факти и обстоятелства опровергаващи медицинските изводи на специалиста в заключението му. Правилно съдът е възприел заключението му като компетентно, обективно и безпристрастно изготвено. Относно специалността си, вещото лице е дало пояснения относно връзката на обща хирургия и коремна хирургия, като за специалност в областта на латералната хирургия по негово време не са се издавали документи, а коремната хирургия е попадала към общата хирургия и проктологията /лечение на хемороиди/ също.
Решаващият съд правилно е преценил, че оспорената покана е издадена от компетентен орган и в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, но в противоречие с материалния закон относно удържането на неоснователно платени суми по цитираните в нея КП на обща стойност 5250 лева, поради което жалбата на УМБАЛ „Е. П. ООД е била уважена.
Съобразно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, на основание на който е издадена поканата, на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание. Неоснователно получени са всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. Касае се за договорни отношения между изпълнителя и възложителя за предоставяне на медицински дейности, при които изпълнението трябва да е пълно, като НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършеност на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека.
На вещото лице - ортопед е била поставена задача да даде заключение спазени ли са индикациите за хоспитализация по КП №198, ИЗ №18569/2018 г. и КП № 217.1, ИЗ №18030/2018 г. – по чл.286, т.6„а“ и „б“ и т.8 от НРД 2018 за МД – индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, съгласно алгоритъма на всяка КП. Съгласно заключението за ИЗ №18030, по време на операцията е стабилизиран само външния малеол, което се е наложило поради наличието на исхемични були /рани/ в долната част на подбедрицата и при извършването на голяма оперативна интервенция и при откриването на голяма част от костта в областта на големия пищял с цел неговото стабилизиране има огромен риск, на първо място от внасяне на инфекция с развитие на остеомиелит и на второ място невъзможността първично да се затвори оперативната рана поради прогресиращия оток на меките тъкани. Допълнителното поставяне на гипсова имобилизация осигурява временна стабилност на увредения крак, до стихването на временните посттравматични увреждания. Според вещото лице, ДЛА по КП е изпълнен и лицето е изписано в добро общо състояние с подобрение, статусът му е подробно описан в ИЗ и приложената към него медицинска документация. Според СМЕ никъде в т.4 не е отбелязано, че всички тези критерии трябва да са вписани на мястото на писане на декурзуси в деня на изписването или в някакъв друг специален документ – условието е да са записани в медицинската документация – ИЗ, но тъй като изброените по-горе документи са част от ИЗ, то в конкретния случай са спазени критериите за дехоспитализация.
По отношение на ИЗ №18369/2018 г. вещото лице се е позовало на фиш за микробиологично изследване, с взет материал от 20.09.2018 г. с лаб.№161, изследван в УМБАЛ „Пълмед“, който поради късното пристигане на резултата не е надлежно архивиран в документацията. При получения хистологичен резултат взет от пациента се установява – фибрин и фиброзна тъкан. При разглеждане на патоанатомичните изменения се отбелязва развитие на фиброза с променени фиброзни колагенни влакна до фибриноидна некроза. Наличие на левкоцити, хистеоцити, плазмени клетки и еозинофили. Това патоанатомично обяснение съвпада с установения резултат при хистологичното изследване на пациента, с изключение за наличието на изброените по-горе клетки, но за тях е нужно цитологично изследване, което не е поискано. Но по принцип за изпълняването на тази клинична пътека хистологичното изследване не е задължително, а по преценка. В случая за поставяне на диагнозата „Дифузен /еозинофилен/ фасциит“ е допринесла изявената клинична картина и кръвните изследвания – повишението на еозинофилите в кръвта и тяхното постоперативно понижение при подобрение на състоянието, а в изискванията и спазването на критериите за дехоспитализация, те са спазени в същия обем, както в заключението, което вещото лице дава за ИЗ №18030/2018 г.
Съгласно заключението на вещото лице – хирург – задача 1, са спазени индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за завършена клинична пътека по КП №181 „Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство“ по ИЗ №18012/2018 г. и ИЗ №17175/2018 г. По задача 2 СМЕ е отговорила, че е спазено изискването за спешно оперативно лечение на тромбозирали хемороиди, заложено в ДЛА на КП №181 за ИЗ №18012/2018 г. и ИЗ №17175/2018 г. В ДЛА е посочено: „…При усложнена хемороидална болест /неовладяваща се остра хеморагия, пролапс с инкарцерация, некротизиране и тромбозиране/ : Лигатурни методи на Милиган-Морган, Паркс, Уайтхед и др. Криотерапия…“ ; - Операция на Милиган-Морган – стволова ексцизия на хемороидалните възли в 3,7 и 11 часа; - Операция на Паркс – субмукозна хемороидектомия; Операция на Уайтхед – циркулярно отпрепариране и изрязване на аналната мукоза с хемороидалните възли. СМЕ е посочила също, че посочените на първия ред методи не са изчерпателно изброени, а е записано и „Други“, което дава възможност за допълване на възможните методи с включените такива в „Кодове на основни процедури“ на същата клинична пътека. В последните са включени шест процедури – включително и код „49.47“ – „Евакуация на тромбозирали хемороиди“, каквато процедура е извършена при двамата пациенти. В частта „Диагностично – лечебен алгоритъм“ е регламентирано съвсем ясно, че при хемороиди се прилагат същите оперативни интервенции, както тези в спешен порядък, т. е. клиничната пътека не разделя случаите на спешни и планови при извършване на оперативната интервенция. В ДЛА за спешно оперативно лечение не е записано изрично само лигатурните методи, а фигурира и „И други“, което дава възможност на лекуващия лекар – оператор да приложи и други оперативни техники от посочените шест в „Кодове основни процедури“. Нещо повече в конкретните случаи приложението на посочените лигатурни методи не е препоръчително от хирургична гледна точка /в. л. в с. з. дава допълнителни пояснения за силна болезненост и други негативи на тези методи/. В отговора на задача 3 вещото лице хирург посочва, че е осигурена коректна диагноза според алгоритъма, задоволително клинично състояние на пациента; възстановен чревен пасаж; добре зарастваща оперативна рана и липса на фебрилитет през последните 24 часа. Изпълнени са критериите за дехоспитализация на пациентите с ИЗ №18012/2018 г. и ИЗ №17175/2018 г. съгласно приложение №17А към НРД 2018 г. за МД. Не е налице основание по чл.347, ал.1 от НРД МД 2018 г. за отказ за заплащане на извършените медицински дейности и респективно, основание по чл.76а от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми от бюджета на НЗОК.
Гореизложеното налага извод, че решението на Административен съд София - Пловдив, с което писмената покана е отменена като незаконосъобразна, като валидно, допустимо и правилно следва да бъде оставено в сила. Разноски по делото не са претендирани от ответника по касация, поради което не следва да се присъждат.
Така мотивиран, Върховният административен съд, състав на шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение №551/28.02.2020 г., постановено по адм. д.№335/2019 г. по описа на Административен съд Пловдив. Решението не подлежи на обжалване.