Производството по делото е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба, подадена от главен юрисконсулт Р.К в качеството й на процесуален представител на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) срещу решение № 2577 от 18.04.2017 г., постановено по административно дело № 12630/2016 г. по описа на Административен съд – София град (АССГ), с което е: 1) отменена заповед РД № 12-29/16.11.2016 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса, с която на „ДКЦ (Диагностично–консултативен център) XII София“ ЕООД с адрес гр. С., ул. „Кореняк“ № 17, е наложена санкция на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. 1, б. „а“ от ЗЗО (Закона за здравно осигуряване) - частично прекратяване на договор № 22-2344/2015 г. за оказване на специализирана извънболнична помощ, сключен между Националната здравноосигурителна каса, чрез СЗОК, с „ДКЦ XII София“ ЕООД, с местонахождение на лечебното заведение гр. С., ул. „Кореняк“ № 17, по отношение на д-р В.Т - изпълнител на извънболнична специализирана медицинска дейност по основен пакет „Образна диагностика“; 2) Столична здравноосигурителна каса е осъдена да заплати на „ДКЦ XII София“ ЕООД сумата 400 лв., разноски по делото.
По съображения, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. първо и трето от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост, касаторът моли решението на съда да бъде отменено като неправилно, а отменената с него заповед за налагане на санкции да се потвърди като законосъобразна.
Ответникът по касация „Диагностично–консултативен център XII – София“ ЕООД със седалище и адрес на управление, както и адрес на осъществяване на дейността, в гр. С., действащ чрез процесуалния представител адвокат Л.И, в писмен отговор, в писмени бележки и в съдебно заседание изразява становище за правилност на първоинстанционния съдебен акт и неоснователност на касационната жалба срещу него, поради което моли тя да бъде оставена без уважение, а решението на съда да се потвърди. Претендира и присъждане на направените деловодни разноски за производството пред касационната инстанция.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение, като предлага поради това последното да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Като извърши служебна проверка на основание чл. 218, ал. 2 от АПК въз основа на фактите, установени от Административен съд – София град, съгласно чл. 220 от АПК, настоящият съдебен състав намира, че обжалваното решение е валидно и допустимо. В тази връзка решаващият състав на съда съобрази, че решението е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му.
След като провери решението и по реда на чл. 218, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за неоснователна.
С процесната заповед РД № 12-29/16.11.2016 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса на основание чл. 59, ал. 13 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) и чл. 261, ал. 1, т. 2 във връзка с чл. 269, ал. 1, б, „а“ от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК (Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса), е наложена санкция - частично прекратяване на договор № 22-2344/2015 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, сключен между НЗОК, чрез СЗОК, и „ДКЦ XII София“ ЕООД, по отношение на д-р В.Т, изпълнител на извънболнична специализирана медицинска дейност по основен пакет „Образна диагностика“, във връзка с отчетена дейност „Рентгенография на гръден кош и бял дроб“ с код 06.30, която реално не е извършена. Санкцията е наложена на основание чл. 261, ал. 1, т. 2 и чл. 269, ал. 1, б. „а“ от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а от ЗЗО на НС на НЗОК, във връзка с чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „а“ от ЗЗО и чл. 57, ал. 2, т. 1 от индивидуален договор № 22-2344/2015 г.
В хода на първоинстанционното производство по оспорването на процесната заповед е установено, че между Националната здравноосигурителна каса като възложител и „Диагностично–консултативен център XII – София“ ЕООД, с адрес на лечебното заведение в гр. С., представлявано от д-р В.В - като изпълнител, е сключен договор № 222344/16.02.2015 г., действащ и през 2016 г., за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ по медицински дейности и медико-диагностични изследвания /МДИ/ по пакети, вкл. „Образна диагностика“, по съответните специалности. С § 7, т. 1.2, раздел VІІ „Срок на действие и ред за прекратяване на договора“ от допълнително споразумение от 09.05.2016 г. към договор № 222344/16.02.2015 г. за оказване на специализирана извънболнична помощ, чл. 59 от договора е изменен и към момента на издаване на заповедта с новата разпоредба се предвижда прекратяване на договора с изпълнителя в случай на отчитане на дейност, която не е извършена – частично по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност.
С писмо вх. № 35-00-890/27.07.2016 г. по описа на СЗОК, управителят на НЗОК е уведомил директора на Районна здравноосигурителна каса – София столична и директора на Районна здравноосигурителна каса – София област, че е извършена съвместна проверка в РЗОК - София област във връзка с отчетени и заплатени еднакви медико-диагностични изследвания на едно и също ЗОЛ – Й.С, отчетени едновременно от две лечебни заведения в различни РЗОК.
Със заповед № РД-18-993/17.08.2016 г. на директора на СЗОК (подписана от зам. директор по силата на заповед № РД 09-51/01.04.2016 г.), на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, чл. 10, ал. 2 от Инструкция № РД-16-6/22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, е наредено извършването на тематична проверка на лечебното заведение със задача на проверката: изясняване на обстоятелствата по писмо с вх. № 35-00-890/27.07.2016 г. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № РД-18-993-1 от 23.08.2016 г., с който са направени и задължителни предписания за лечебното заведение, и в Протокол № РД-18-993-2 от 23.08.2016 за неоснователно получени суми. И в двата протокола е посочено, че е извършена проверка в „ДКЦ XII София“ ЕООД на рентгенологичния журнал, поддържан в електронен формат от лечебното заведение, и рентгенологични фишове за изследване на здравноосигурени лица за месец април 2016 г. по отношение на медицинската дейност на д-р В.Т, работещ в лечебното заведение по пакет „Образна диагностика“, по време на която е установено следното: в рентгенологичния журнал „Регистратура“ е въведено направление за МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4/ № 331/15.04.2016 г. с отразена медицинска дейност „Рентгенография на гръден кош и бял дроб“ с код 06.30 на ЗОЛ Й.С от дата 22.04.2016 г. Предоставен е рентгенологичен фиш с разчетен резултат. При съпоставка на посочените документи с епикриза, издадена към ИЗ № 5024 с дата на постъпване 20.04.2016 г. и дата на изписване 25.04.2016 г. от лечебно заведение за БП – „Първа многопрофилна болница за активно лечение – София“ ЕАД, на ЗОЛ Й.С е установено, че отразената в рентгенологичния журнал медицинска дейност с код 06.30 е въведена на 22.04.2016 г., т. е. в периода на хоспитализация на лицето. Здравноосигуреното лице Й.С в становище от 29.06.2016 г. е посочила, че рентгенография на гръден кош и бял дроб й е извършена единствено в „СБДПЛР - Костенец“ ЕООД. „Диагностично–консултативен център XII - София“ ЕООД не е представило изисканата рентгенография на здравноосигуреното лице Й.С – реална снимка или копие на диск, с което да се удостовери извършването на медико-диагностична дейност „Рентгенография на гръден кош и бял дроб“ с код 06.30 на пациента. В писмено становище от 18.08.2016 г. д-р В.Т е заявил, че не може да бъде предоставено, поради цялостно изтриване на данните от информационната система, поддържана от лечебното заведение през месец юни 2016 г. Във връзка с твърдението на д-р. Т е било изискано становище от д-р В.В, управител на „Диагностично–консултативен център XII – София“ ЕООД, който опровергал твърденията, като посочил, че лечебното заведение има наличен архив, съхраняван в електронен формат на адреса на практиката и действително липсва снимка на здравноосигуреното лице Й.С, направена на 22.04.2016 г. Видно от проверка на Информираните съгласия от ЗОЛ за извършване на образно изследване, попълнени от пациентите на дата 22.04.2016 г., съхранявани на адреса на практиката, е установено, че липсва информирано съгласие, попълнено и подписано от Й.С.П проверката в ИИС на НЗОК на финансово-отчетните документи на „ДКЦ ХІІ София“ ЕООД е установено отчитане на МДД „Рентгенография на гръден кош и бял дроб“ с код 06.30 от лечебното заведение, изпълнител по пакет „Образна диагностика“ на ЗОЛ Й.С, което не съответствало на първичните документи.
Лечебното заведение е депозирало възражение с вх. № 22-2344-148/29.08.2016 г. срещу Протокол № РД-18-993-1 от 23.08.2016 г., с който са направени и задължителни предписания за лечебното заведение, и срещу Протокол № РД-18-993-2 от 23.08.2016 г. за неоснователно получени суми, което възражение е било разгледано и прието за неоснователно от Арбитражната комисия на заседание, проведено на 21.09.2016 г. от постоянно действаща комисия, създадена със заповед № РД-09-71/16.07.2015 г., видоизменена със заповед № РД-09-46/24.03.2016 г., за разглеждане на постъпили по реда на чл. 74, ал. 4 и чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО писмени възражения от проверени изпълнители на медицинска помощ срещу констатации на длъжностни лица на СЗОК. На заседанието е разгледано и постъпилото възражение от д-р В.В, управител на „Диагностично–консултативен център XII – София“ ЕООД, изпълнител на медицинска помощ по договор с НЗОК № 22-2344/2015 г. Комисията е приела, че в случая е налице отчетена и неизвършена дейност от д-р В.Т, поради което възражението е неоснователно.
Последвало е издаването от директора на Столична здравноосигурителна каса на обжалваната пред първоинстанционния съд заповед от 16.11.2016 г. за налагане на санкции, с която индивидуалният договор между НЗОК и лечебното заведение е частично прекратен по отношение на д-р В.Т като изпълнител на извънболнична специализирана медицинска дейност по основен пакет „Образна диагностика“.
При така установеното от фактическа страна решаващият съдебен състав е приел, че в производството по издаване на заповедта за налагане на санкции не е спазена процедурата за разглеждане на възражението на „Диагностично–консултативен център XII - София“ ЕООД от арбитражна комисия към СЗОК, тъй като в настоящия случай комисията, която е разгледала и се е произнесла по възражението на „ДКЦ ХІІ София“ ЕООД, не е сформирана по посочения в Закон за здравно осигуряване и в Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК начин. Комисията е сформирана преди приемане на Решението и не е променена след приемането му. Представители на съсловната организация – Българския лекарски съюз, не са включени в състава й. Общият брой на членовете на комисията не съответства на разпоредбите на Закон за здравно осигуряване и на Решението. Произнасянето по депозирано пред директора на СЗОК писмено възражение от арбитражна комисия с ненадлежно определен състав съставлява процесуално нарушение от категорията на съществените такива, които ограничават правото на защита на санкционираното лице. Разглеждането на спора от надлежно структурирана арбитражна комисия съставлява съществен елемент от производството по установяване на законосъобразността на констатациите на контролните органи и евентуалното налагане на санкции на обекта на проверката.
По тези съображения решаващият съдебен състав е формулирал краен правен извод за незаконосъобразност на процесната заповед по смисъла на чл. 146, т. 3 от АПК (съществено нарушение на административнопроизводствени правила), поради което я е отменил, като съобразно изхода на спора е присъдил и деловодните разноски.
Правилно на база събраните доказателства в оспореното решение е прието, на основание чл. 75, ал. 1 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО - изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.), че в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Съгласно чл. 75, ал. 2 от ЗЗО, Арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти.
В настоящия случай, като не е включил в състава на Арбитражната комисия представители на РК на БЛС, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола, с оглед на притежаваните медицински специалности, директорът на СЗОК не е изпълнил задължението си да организира създаването на арбитражна комисия, която отговаря на изискванията на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО и на чл. 273, ал. 5 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. за случая, от което следва, че решението на Арбитражната комисия е постановено от некомпетентен състав. Касае се до нормативно регламентирани изисквания, които са част от процедурата по издаване на заповедта за налагане на санкции и нарушаването им опорочава тази процедура. Налице е съществено нарушение на административнопроизводствените правила, предвид ролята, която Арбитражната комисия играе при реализиране на отговорността. Съгласно чл. 76, ал. 1 от ЗЗО в случай, че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. Според чл. 272, ал. 1 от решението на НС на НЗОК в случай, че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава заповед за налагане на предвидените в решението санкции.
Неоснователни са наведените от касатора доводи за неправилност на съдебното решение. Тежестта на доказване в процеса е разпределена от първоинстанционния съд съобразно доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Решението е постановено след обсъждане на всички доводи и възражения, направени в хода на съдебния процес, както и на събраните доказателства, като са изложени аргументи, мотивиращи изводите на съдебния състав относно приложимия закон.
Относно направеното възражение за необоснованост на съдебния акт, следва да се подчертае, че необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд. Фактическата обстановка е точно установена и подведена под вярната правна квалификация, като формираните изводи се основават на събраните доказателства.
Обоснован е изводът на АССГ, че е нарушена процедурата по издаване на процесната заповед от директора на СЗОК, поради което и същата е незаконосъобразна. Комисията, която е разгледала възражението на управителя на лечебното заведение, не съответства нито по численост, нито по състав, нито по компетентност на изискването на закона. Правилно е прието от съда, че в случая се касае за констатации на контролния орган по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО. Към тях приложима е процедурата по член 75 от ЗЗО - отнасяне на спора пред арбитражната комисия. Като не е спазил посочената в закона процедура, контролният орган е допуснал съществено нарушение на съдопроизводствените правила и е издал заповед, която правилно е отменена от съда
Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже процесуалния представител на касатора, за неправилност на първоинстанционното решение и законосъобразност на отменената с него заповед за налагане на санкции, не може да бъде кредитирана. Като е отменил заповедта, Административен съд - София град вярно е преценил фактите по спора и точно е приложил материалния закон (противно на твърдяното в касационната жалба) при стриктно спазване на съдопроизводствените правила, поради което постановеното от него решение следва да бъде оставено в сила.
При този изход на спора своевременно направеното искане на ответника по касация да му бъдат присъдени сторените от него деловодни разноски за производството пред настоящата инстанция е основателно. Съгласно наличните по делото доказателства в тази насока „Диагностично–консултативен център XII – София“ ЕООД, ЕИК 000689524, е заплатил 400 лв. за възнаграждение на упълномощения от дружеството да го представлява пред касационната инстанция адвокат, която сума СЗОК следва да бъде осъдена да му заплати (трябва да се отбележи в тази връзка, че касаторът не е направил възражение за прекомерност по смисъла на чл. 78, ал. 5 от ГПК (Г. П. К), което изключва правомощието на съдебния състав да редуцира размера на сумата).
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ :
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 2577 от 18.04.2017 г., постановено по административно дело № 12630/2016 г. по описа на Административен съд - София град.
ОСЪЖДА Столична здравноосигурителна каса, адрес гр. С., ул. „Енос“ № 10, вх. „Б“, да заплати на „Диагностично-консултативен център XII – София“ ЕООД, ЕИК 000689524, сумата от 400 (четиристотин) лева за деловодните разноски, направени за производството пред касационната инстанция.
Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.