Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на трети ноември в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ:Т. Т. ЧЛЕНОВЕ:Р. В. В. Н. при секретар М. С. и с участието на прокурора Веселин Найденовизслуша докладваното от председателяТ. Т. по адм. дело № 7120/2021 Производство по чл. 208 и сл. АПК.

Образувано е по касационна жалба на „МБАЛ С. С. ЕООД против решение № 2516 / 15.04.2021 г. по адм. дело № 11997 / 2020 г. на Административен съд – София град. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 356 от Национален рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) 2020 – 2022 г. и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Моли съдебният акт да бъде отменен и се претендират разноски за двете инстанции.

Ответникът по касационната жалба – управителят на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) не изразява становище.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Посочва, че при постановяване на решението първоинстанционният съд е обсъдил всички фактически обстоятелства, обосноваващи направените изводи по спора като преценката им е в рамките на чл. 168, ал. 1 от АПК и е извършена съобразно критериите за законосъобразност по чл. 146 от АПК. Не са налице пороци по смисъла на чл. 209, т. 3 АПК.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 АПК е неоснователна.

С решение № 2516 / 15.04.2021 г. по адм. дело № 11997 / 2020 г. Административен съд – София град е отхвърлил жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение – С. С. ЕООД против писмена покана № РД-25ПП-232 / 31.10.2020 г. издадена от управителя на НЗОК, в частта в която под съответно означените т. 3, т. 4, т. 5, т. 6 и т. 7 по отношение на лечението на пет здравноосигурени лица е прието, че не е спазено изискването на чл. 356 от НРД № РД-НС-01-4 / 23.12.2019 г. за МД 2020 – 2022 г.

Административният съд е приел, че оспореният индивидуален административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, след спазване на административнопроизводствените правила, точно прилагане на материалноправните разпоредби и в съответствие с целта на закона.

За да постанови този резултат, съдът е обсъдил задълбочено събраните по делото доказателства, ценил е с оглед всички обстоятелства по спора, приетото по делото заключение на назначената съдебно-медицинска експертиза и правилно е приел, че не са налице основания по чл. 146 АПК Решението е правилно.

По делото е установено, че със заповед № РД-25-419 / 15.09.2020 г. управителят на НЗОК е разпоредил да бъде извършена проверка на УМБАЛ – С. С. ЕООД по изпълнение на индивидуален договор (ИД) № 22-2441 / 26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ (БП).

Констатациите от проверката са били материализирани в протокол № РД-25-419-1 / 07.10.2020 г. Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-419-2 / 07.10.2020 г. е бил съставен от лицата извършили проверката на основание чл. 76а, ал. 2 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО).

С писмена покана № РД-25ПП-232 / 31.10.2020 г. управителя на НЗОК разпоредил лечебното заведение да възстанови сумата от 9 484.00 лева, неоснователно получена сума от хоспитализацията на пет здравно осигурени лица (ЗОЛ).

Съгласно т. 3 от заповед по контрол на изпълнението на договорите за лечебно заведение за оказване на болнична медицинска помощ (БМП), при проверката е било установено, че ЗОЛ е било хоспитализирано с история на заболяването (ИЗ) № 208 на 07.01.2020 г. и дехоспитализирано на 10.01.2020 г. по клинична пътека (КП) 73.1 с основна диагноза [диагноза]. [диагноза]. Констатирано е, че пациентката е постъпила за оперативно лечение по КП № 175 с ИЗ 391 на същия ден.

В т. 4 при проверката е било установено, че ЗОЛ е било хоспитализирано с ИЗ № 4064 на 16.04.2020 г. и дехоспитализирано на 21.04.2020 г. по КП 73.1 с основна диагноза [диагноза]. [диагноза]. Била е извършена втора хоспитализация по спешност на 21.01.2020 г. по КП № 175. Необходимостта от оперативно лечение е била налице още при хоспитализацията с ИЗ 4064 по КП № 73.1.

В т. 5 при проверката е било установено, че ЗОЛ е било хоспитализирано с ИЗ № 1667 на 07.02.2020 г. и дехоспитализирано на 10.02.2020 г. по КП 74 с основна диагноза „[диагноза]. [диагноза]. [диагноза]“ с код по МКБ 10 К80.0. Била е извършена втора планова хоспитализация на 10.02.2020 г. с ИЗ 1788 по КП № 175. Констатирано е, че пациентът е бил преценен за оперативно лечение в планов порядък.

В т. 6 при проверката е било установено, че ЗОЛ е било хоспитализирано с ИЗ № 293 на 08.01.2020 г. и дехоспитализирано на 13.01.2020 г. по КП 74 с основна диагноза [диагноза] с код по МКБ 10 К80.1. Пациентът е бил насочен за хирургично лечение, като е била извършена втора планова хоспитализация на 13.01.2020 г. с ИЗ 504 по КП № 195. Доказано е, че основната диагноза по КП № 74, индикира извършването на оперативно лечение, отразено в хоспитализацията на пациента по КП № 195 с ИЗ 504.

В т. 7 от заповед по контрол на изпълнението на договорите за лечебно заведение за оказване на БМП, при проверката е било установено, че ЗОЛ е било хоспитализирано с ИЗ № 6529 на 17.06.2020 г. и дехоспитализирано на 22.06.2020 г. по КП 74 с основна диагноза [диагноза] с код по МКБ 10 К81.0. Пациентът е бил спешно хоспитализиран с ИЗ 6685 по КП № 186 с основна диагноза [диагноза] на 22.06.2020 г. Доказано е, че основната диагноза по КП № 74, индикира извършването на оперативно лечение, отразено в хоспитализацията на пациента по КП № 186 с ИЗ 6685.

Неоснователни са доводите на жалбоподателя за неточно прилагане на материалния закон. Съгласно чл. 356 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., сключен между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г. при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП.

В случая са налице материалноправните предпоставки, визирани в цитираната норма - предвид доказаната диагноза в хода на лечението на пациентите с ИЗ 208, ИЗ 4046, по КП 73.1, ИЗ 1667, ИЗ 293 и ИЗ 6529 по КП № 74. При първите два случая е било задължително хирургичното лечение. По отношение на третия случай, при съмнения за прогресиране на възпалителния процес, след процеждане на лечение е било нужно приемане в хирургично отделение и провеждане на оперативно лечение. В четвъртия случай на хоспитализация на ЗОЛ е установено, че при стихване на възпалителния процес на пациента е бил насочен към планово оперативно лечение. Последният случай се е касаел за две фази на заболяването, като се е наложило отделно лечение при първата и втората хоспитализация.

По делото е била назначена съдебно-медицинска експертиза, въз основа на която и на събраните по делото доказателства, първоинстанционният съд е стигнал до извода, че при петимата пациенти са налице заболявания, които налагат лечение по различни КП, терапевтични или оперативни. Безспорно установено е, че те са хоспитализирани за оперативно лечение в деня на дехоспитализацията при завършена предходна КП.

Разпоредбата на чл. 356 от НРД за МД 2020 – 2022 г. има за цел да не се заплащат медицински дейности, които са в нарушение на правилата на медицинската технология на лечение каквито са клиничните пътеки. По тези съображения сумите за проведеното терапевтично лечение по петте клинични пътеки, при първата хоспитализация, в общ размер на 9 484.00 лева, са неоснователно получени. Достигайки до същите изводи, административният съд е постановил правилно решение, което следва да бъде потвърдено.

С оглед изхода на спора, претенцията за присъждане на разноски за двете съдебни инстанции на касатора не следва да бъде уважена, а ответникът не е претендирал такива.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 2516 / 15.04.2021 г. по адм. дело № 11997 / 2020 г. на Административен съд – София град.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ:/п/ Тодор Тодоров

секретар: ЧЛЕНОВЕ:/п/ Росен Василев

/п/ Весела Николова