Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), действащ чрез пълномощника си Х. Т. - главен юрисконсулт в Дирекция „Контрол, анализи и прогнози на дейността по задължително здравно осигуряване“ в ЦУ на НЗОК. Оспорва се решение № 5733 от 22. 10. 2020 г., постановено по административно дело № 6675/2020 г. на Административен съд – София-град (АССГ). Първоинстанционният съд е: 1) отменил покана № РД-25ПП-90/05. 05. 2020 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от управителя на НЗОК, с която „Втора акушеро-гинекологична болница за активно лечение Шейново“ ЕАД е поканена да възстанови сумата от 8 400 лева, неоснователно получена от болничното заведение по КП (клинична пътека) № 1; 2) осъдена НЗОК да заплати на „Втора акушеро-гинекологична болница за активно лечение Шейново“ ЕАД сумата от 950 лева, направени по делото разноски. По съображения за неправилност на решението, като постановено в нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост отм. енителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, се иска отмяната му и отхвърляне на жалбата на лечебното заведение срещу отменената със съдебния акт писмена покана, или, връщане на делото за ново разглеждане на първоинстанционния съд. Касаторът моли и за възстановяване на надвнесена държавна такса.

Ответникът по касация „Втора акушеро-гинекологична болница за активно лечение Шейново“ ЕАД, представляван от процесуалния представител адвокат В. К., изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли оспореното с нея решение да се остави в сила като правилно. Претендира и да бъдат присъдени направените по делото разноски за адвокатско възнаграждение.

Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба, и валидност, допустимост и правилност на обжалвания с нея съдебен акт, поради което предлага решението на съда да бъде оставено в сила, а жалбата срещу него да се отхвърли.

Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна.

Установено е по делото, че НЗОК и „Втора акушеро-гинекологична болница за активно лечение Шейново“ ЕАД са сключили договор № 22-2478/22. 05. 2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както и допълнително споразумение № 4 към договора от 21. 02. 2019 г. В чл. 1 от договора са определени КП, по които болничното заведение е задължено да оказва медицинска помощ, която да бъде заплащана от НЗОК. КП № 1 е „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“, а КП № 5 е „Раждане“.

От 10. 02. 2020 г. до 14. 02. 2020 г. на основание заповед № РД-25-55/07. 02. 2020 г. на управителя на НЗОК е извършена проверка на лечебното заведение за болнична медицинска помощ. При извършената проверка са констатирани неоснователно получени суми за лечението на здравноосигурени лица (ЗОЛ), касаещи следните случаи, визирани впоследствие в процесната писмена покана: ИЗ № 4494 на ЗОЛ М. Ч., хоспитализирана по спешност на 24. 07. 2019 г. в 22:19 ч. и дехоспитализирана на 27. 07. 2019 г. в 10:00 ч. по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“. На същия ден 27. 07. 2019 г. в 15:14 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 4557) по спешност по КП № 5 „Раждане“; ИЗ № 4247 на ЗОЛ В. К., хоспитализирана по спешност на 14. 07. 2019 г. в 20:16 ч. и дехоспитализирана на 17. 07. 2019 г. в 09:00 ч. по КП № 1. На същият ден 17. 07. 2019 г. в 10:15 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 4303) по спешност по КП № 5; ИЗ № 5062 на ЗОЛ Б. С., хоспитализирана по спешност на 19. 08. 2019 г. в 12:20 ч. и дехоспитализирана на 22. 08. 2019 г. в 10:00 ч. по КП № 1. На същият ден 22. 08. 2019 г. в 09:18 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 5118) по спешност по КП № 5; ИЗ № 5203 на ЗОЛ М. Р., хоспитализирана по спешност на 25. 08. 2019 г. в 23:45 ч. и дехоспитализирана на 28. 08. 2019 г. в 10:00 ч. по КП № 1. На същият ден 28. 08. 2019 г. в 10:42 ч г. в 10:15 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 5262) по спешност по КП № 5; ИЗ № 6383 на ЗОЛ В. Й., хоспитализирана по спешност на 17. 10. 2019 г. в 12:59 ч. и дехоспитализирана на 20. 10. 2019 г. в 10:00 ч. по КП № 1. На същият ден 20. 10. 2019 г. в 12:28 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 6437) по спешност по КП № 5; ИЗ № 6445 на ЗОЛ М. Д., хоспитализирана по спешност на 21. 10. 2019 г. в 08:33 ч. и дехоспитализирана на 24. 10. 2019 г. в 08:30 ч. по КП № 1. На същият ден 24. 10. 2019 г. в 09:45 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 6536) по спешност по КП № 5; ИЗ № 527 на ЗОЛ П. П., хоспитализирана по спешност на 25. 01. 2019 г. в 10:05 ч. и дехоспитализирана на 28. 01. 2019 г. в 08:05 ч. по КП № 1. На същият ден 28. 01. 2019 г. в 09:09 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 569) по спешност по КП № 5; ИЗ № 6255 на ЗОЛ Г. В. хоспитализирана по спешност на 11. 10. 2019 г. в 08:14 ч. и дехоспитализирана на 14. 10. 2019 г. в 21:47 ч. по КП № 1. На същият ден 14. 10. 2019 г. в 21:52 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 6305) по спешност по КП № 5; ИЗ № 5070 на ЗОЛ В. М., хоспитализирана по спешност на 19. 08. 2019 г. в 20:37 ч. и дехоспитализирана на 22. 08. 2019 г. в 09:00 ч. по КП № 1. На същият ден 22. 08. 2019 г. в 10:45 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 5125) по спешност по КП № 5; ИЗ № 5238 на ЗОЛ К. П., хоспитализирана по спешност на 27. 08. 2019 г. в 12:18 ч. и дехоспитализирана на 30. 08. 2019 г. в 10:00 ч. по КП № 1. На същият ден 30. 08. 2019 г. в 12:13 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 5305) по спешност по КП № 5; ИЗ № 18 на ЗОЛ А. К., хоспитализирана по спешност на 02. 01. 2019 г. в 09:24 ч. и дехоспитализирана на 06. 01. 2019 г. в 10:00 ч. по КП № 1. На същият ден 06. 01. 2019 г. в 12:08 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 109) по спешност по КП № 5; ИЗ № 728 на ЗОЛ А. Т., хоспитализирана по спешност на 05. 02. 2019 г. в 21:16 ч. и дехоспитализирана на 08. 02. 2019 г. в 06:00 ч. по КП № 1. На същият ден 08. 02. 2019 г. в 08:17 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 792) по спешност по КП № 5; ИЗ № 824 на ЗОЛ К. С., хоспитализирана по спешност на 09. 02. 2019 г. в 16:36 ч. и дехоспитализирана на 12. 02. 2019 г. в 08:00 ч. по КП № 1. На същият ден 12. 02. 2019 г. в 08:36 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 880) по спешност по КП № 5; ИЗ № 1096 на ЗОЛ Р. И., хоспитализирана по спешност на 22. 02. 2019 г. в 08:52 ч. и дехоспитализирана на 25. 02. 2019 г. в 07:30 ч. по КП № 1. На същият ден 25. 02. 2019 г. в 07:50 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 1136) по спешност по КП № 5; ИЗ № 1156 на ЗОЛ В. К., хоспитализирана по спешност на 26. 02. 2019 г. в 02:37 ч. и дехоспитализирана на 01. 03. 2019 г. в 10:00 ч. по КП № 1. На същият ден 01. 03. 2019 г. в 10:18 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 1258) по спешност по КП № 5, ИЗ № 1910 на ЗОЛ Г. Г., хоспитализирана по спешност на 30. 03. 2019 г. в 05:26 ч. и дехоспитализирана на 02. 04. 2019 г. в 05:30 ч. по КП № 1. На същият ден 02. 04. 2019 г. в 07:50 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 1971) по спешност по КП № 5; ИЗ № 2559 на ЗОЛ Д. М., хоспитализирана по спешност на 27. 04. 2019 г. в 08:59 ч. и дехоспитализирана на 30. 04. 2019 г. в 07:30 ч. по КП № 1. На същият ден 30. 04. 2019 г. в 08:39 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 2598) по спешност по КП № 5; ИЗ № 2645 на ЗОЛ М. И., хоспитализирана по спешност на 02. 05. 2019 г. в 20:46 ч. и дехоспитализирана на 05. 05. 2019 г. в 13:00 ч. по КП № 1. На същият ден 05. 05. 2019 г. в 17:11 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 2693) по спешност по КП № 5; ИЗ № 3213 на ЗОЛ Л. П., хоспитализирана по спешност на 28. 05. 2019 г. в 09:57 ч. и дехоспитализирана на 31. 05. 2019 г. в 10:00 ч. по КП № 1. На същият ден 31. 05. 2019 г. в 12:20 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 3308) по спешност по КП № 5; ИЗ № 3785 на ЗОЛ Р. С., хоспитализирана по спешност на 20. 06. 2019 г. в 10:31 ч. и дехоспитализирана на 23. 06. 2019 г. в 07:50 ч. по КП № 1. На същият ден 23. 06. 2019 г. в 08:55 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 3818) по спешност по КП № 5; ИЗ № 4403 на ЗОЛ Р. Н., хоспитализирана по спешност на 21. 07. 2019 г. в 21:41 ч. и дехоспитализирана на 25. 07. 2019 г. в 08:30 ч. по КП № 1. На същият ден 25. 07. 2019 г. в 10:00 ч. е хоспитализирана (ИЗ № 4505) по спешност по КП № 5.

Въз основа на изготвения на 14. 02. 2020 г. констативен протокол, в който са обективирани резултатите от проверката, е изготвен и протокол за неоснователно получени суми, на базата на който е издадена и писмената покана по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО). В протоколите е посочено, че са извършени нарушения на договора и допълнителното споразумение към него, които следва да се квалифицират като такива по чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 280, чл. 282, ал. 2, чл. 286, т. 6, б. „б“, във връзка с чл. 345, ал. 1, т. 3 и чл. 347 от Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) за 2018 г. Следва да се отбележи, че преди издаването на поканата е подадено писмено възражение от лечебното заведение срещу констатациите на проверяващите, уважено частично от управителя на НЗОК в частта му за други 7 пациентки, невключени в поканата, защото е прието, че заплатените за тяхното лечение суми по КП № 1 не са без правно основание.

В първоинстанционното производство за изясняване на релевантните по делото обстоятелства е назначена съдебно-медицинска експертиза. Според извършилия я е експерт при описаните по-горе истории на заболявания са били налице критериите за хоспитализация и дехоспитализация, като леченията на здравноосигурените лица са проведени правилно, при спазване на съответния диагностично-лечебен алгоритъм.

За да уважи сезиралата го жалба срещу писмената покана АССГ е приел, че тя е материално незаконосъобразна. По основният спорен между страните въпрос, базирайки се на изготвеното заключение по назначената експертиза, съдът е извел извод, че в описаните 21 случая на лечение на пациентки всички те са били дехоспитализирани по КП № 1 при спазване на изискването за завършеност и правилно са били хоспитализирани по КП № 5. В тази връзка съдът е посочил, че само когато КП № 1 завърши с раждане, случаят се отчита само по КП № 5, а не и по двете клинични пътеки, поради което е стигнал до извод, че изплатените суми от бюджета на НЗОК за лечението на посочените здравноосигурени лица не са неоснователно получени от изпълнителя на медицинска помощ, съответно не е било налице основанието по чл. 76а от ЗЗО за издаване на писмената покана до лечебното заведение.

Обжалваното пред настоящата инстанция съдебно решение е валидно и допустимо, но неправилно.

Първоинстанционният съд необосновано е приел, че лечебното заведение е спазило всички изисквания по изпълнение и отчитане на медицинската дейност и по двете обсъждани клинични пътеки, което обуславяло извода, че заплатените суми от НЗОК за отчетената дейност по тях от лечебното заведение не са неоснователно получени, което на свой ред изключвало наличието на приложното поле на чл. 76а от ЗЗО поради неосъществяване на твърдяното от административния орган неизпълнение на изискванията на разпоредби от НРД за МД за 2018 г. По КП № 1 се приемат бременни, които имат някакво отклонение от нормалното протичане на бременността, т. е. патология при рискова бременност. За да е изпълнена дадена клинична пътека и да се извърши дехоспитализация, е нужно медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние. Съгласно чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2018 г., НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на спазени индикации за хоспитализация и диагностично-лечебен алгоритъм, поставена окончателна диагноза и изпълнени критерии за дехоспитализация и завършеност по съответната КП. Съгласно чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 г., при КП, която не е завършена, индикациите за хоспитализация и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП. По аргумент от чл. 286, т. 6, б. „б“ от НРД за МД за 2018 г., диагностично-лечебният алгоритъм, като основен компонент на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Следователно, за да бъде заплатена (закупена) от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм. Заложено е изискване в структурата на КП № 1, когато болничният престой по тази клинична пътека завърши с раждане, случаят да се отчита само по КП № 5 „Раждане“. Безспорно в случая са налице данни лечебното заведение да е процедирало в нарушение на нормативните изисквания, обусловили издаването на поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание. Това е така, защото изпълнителят на медицинска помощ не е спазил диагностично-лечебния алгоритъм и условията за дехоспитализация по КП № 1 на всичките 21 пациентки, описани в поканата, следователно не са спазени критериите за „завършена клинична пътека“ по смисъла на § 1, т. 2 от допълнителните разпоредби (ДР) на НРД за МД за 2018 г.

Съдът се е позовал на заключението по съдебно-медицинската експертиза, което обаче не е обсъдено при спазване на процесуалното правило по чл. 202 от ГПК (Г. П. К) (ГПК), приложимо в съдебно-административния процес по силата на чл. 144 от АПК, като не са изложени убедителни мотиви защо се кредитира това заключение предвид несъответстващите му други доказателства по делото. Съдът не е длъжен да приема безкритично заключението на вещото лице, а следва да го обсъди с другите доказателства по делото. Вещото лице е посочило общо за всички 21 пациентки, че е спазен диагностично–лечебния алгоритъм за дехоспитализация по КП № 1, без обаче да е направило задълбочен медицински коментар и анализ на проведеното лечение във всеки един отделен случай, като по този начин на практика се е дистанцирало от даването на мотивиран отговор на поставените му въпроси.

С оглед гореизложеното тезата, която се силаеше да докаже процесуалният представител на касатора, за неправилност на първоинстанционното решение и законосъобразност на отменената с него писмена покана, следва да бъде кредитирана. Стигайки до краен извод за незаконосъобразност на оспорения пред него индивидуален административен акт, Софийският градски административен съд е постановил необосновано и несъответно на приложимия за казуса материален закон съдебно решение, което поради наличието на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК трябва да бъде отменено като неправилно. Понеже правният спор между страните е напълно изяснен от фактическа страна и не се налага да се правят нови фактически установявания, той следва да бъде разрешен по същество, като се отхвърли поради неоснователност подадената първоначална жалба до първоинстанционния съд от „Втора акушеро-гинекологична болница за активно лечение Шейново“ ЕАД срещу процесната писмена покана.

Относно молбата на касационния жалбоподател за възстановяване на надвнесена държавна такса за настоящото производство, същата е неоснователна. Съгласно приложимата в случая разпоредба на чл. 227а, ал. 4 от АПК, независимо дали по делото има определяем материален интерес или не, таксите при касационно обжалване по дела за пенсионно, здравно и социално осигуряване и подпомагане са 30 лв. за гражданите и едноличните търговци и 200 лв. за организациите, държавните и общинските органи и за други лица, осъществяващи публични функции, и организации, предоставящи обществени услуги. Доколкото в случая е внесена от касатора държавна такса именно в дължимия размер от 200 лв., няма основание част от заплатената за целта сума да бъде връщана на НЗОК от съдебния бюджет.

При този изход на спора направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника по касация е неоснователно, а предвид, че касационният жалбоподател не претендира другата страна да му заплати деловодните разноски, такива не следва да му се присъждат.

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение, РЕШИ :

ОТМЕНЯ решение № 5733 от 22. 10. 2020 г. постановено по административно дело № 6675/2020 г. по описа на Административен съд – София-град.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Втора акушеро-гинекологична болница за активно лечение Шейново“ ЕАД, ЕИК[ЕИК], седалище и адрес на управление гр. С., ул. „Шейново“ № 19, срещу писмена покана № РД-25ПП-90/05. 05. 2020 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса.

Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.