Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение – Еврохоспитал“ ООД, със седалище и адрес на управление гр. В., представлявано от управителя д-р А.С, против решение № 1028/14.05.2018 г., постановено по адм. дело № 327/2018 г. по описа на Административен съд – Варна, с което е отхвърлена жалбата на ЛЗ срещу заповед за налагане на санкция № РД-09-1/02.01.2018 г. на директора на РЗОК – Варна. В жалбата се релевират оплаквания за неправилност на решението поради допуснати нарушения на материалния закон и необоснованост - касационни основанияпо чл. 209, т. 3 АПК. Иска се неговата отмяна и уважаване на оспорването срещу административния акт, както и присъждане на разноските.
Ответникът – директорът на Районната здравно осигурителна каса (РЗОК) – Варна, чрез гл. юрисконсулт П.С, в писмено възражение по делото оспорва касационната жалба и моли да се отхвърли като неоснователна. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, намира следното:
Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно, разгледана по същество жалбата е неоснователна.
С обжалваното решение на Административен съд – Варна е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу заповед за налагане на санкция № РД-09-1/02.01.2018 г. на директора на РЗОК – Варна, с която на „МБАЛ – Еврохоспитал“ ООД, гр. В., са наложени четири финансови неустойки, всяка в размер на 200 лв. на основание чл. 403, ал. 3 НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2017 г. и лечебното заведение е осъдено да заплати 100 лева юрисконсултско възнаграждение.
От фактическа страна е установено, че със заповед № РД-09-1822/13.11.2017 г. на директора на РЗОК - Варна е разпоредено извършване на проверка по изпълнение на договор № 030794/02.06.2017 г. със задача: проверка по изпълнението и отчитането на договорения обем дейности по КП № 217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници“ от приложение № 16 към НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2017 г. за периода от 01.04.2017 г. до 30.09.2017 г.
Контролните органи на РЗОК са установили, че „МБАЛ – Еврохоспитал“ ООД, гр. В., е приела за лечение пациенти с ИЗ № 1552/2017 г., ИЗ № 1855/2017 г., ИЗ № 1819/2017 г. и ИЗ № 2716/2017 г., приети по КП № 217.3, без да са налице индикациите за хоспитализация, тъй като липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости или съчетание на фрактура на дълга тръбеста кост и минимум две луксации на контралатерални големи стави.
Резултатите от проверката са отразени в Протокол № РД-13-910/12.12.2017 г., в който са изложени констатации за извършените нарушения, като е изяснена и възможността за подаване на възражения. В указания срок жалбоподателят не е изразил становище по отразените в протокола констатации и съответните изводи. Със заповед за налагане на санкция № РД-09-1/02.01.2018 г. издадена от и. д. директора на РЗОК-Варна, на жалбоподателя са наложени четири финансови неустойки, всяка в размер на 200, 00 лв. на основание чл. 403, ал. 3 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г.
Неоснователни са наведените оплаквания в касационната жалба за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, свързано с издаване на заповедта при липса на законово основание. Разпоредбата на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО регламентира правомощието на директора на РЗОК, когато лицето - обект на проверката, не изрази становище по чл. 74, ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, да издаде заповед, с която налага санкция. Видно от фактическите основания в заповедта, от разпоредителната й част и от приложената административна преписка, административният орган е издал заповедта при условията на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, тъй като за нарушенията, предмет на заповедта, проверяваното лице не е подало писмено становище по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО и не е поискало отнасяне на спора пред Арбитражна комисия. В случая касаторът не се е възползвал от правото си да изрази писмено становище по направените от длъжностното лице по чл. 74, ал. 3 ЗЗО констатации, поради което законосъобразно директорът на РЗОК Варна е издал процесната заповед, с която е наложил санкции, при условията на чл. 74, ал. 5 ЗЗО. В съдебната фаза на административния процес жалбоподателят не е оборил констатираните с протокол № РД-13-910/12.12.2017 година нарушения. Протоколът за извършената проверка е официален удостоверителен документ, който се ползва с материална доказателствена сила. От констатациите в протокола се установява, че по отношение и на четиримата пациенти са налични фрактури само на две дълги тръбести кости и липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости или съчетание на фрактура на дълга тръбеста кост и минимум две луксации на контралатерални големи стави. С оглед така установеното, правилен е изводът на административния орган, че и в четирите случаи не са били налице индикациите за хоспитализация по КП 217.3. Липсата на индикации за хоспитализация по тази КП представляват нарушения на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ и обуславят налагането на финансова неустойка, съобразно чл. 403, ал. 3 от НРД за 2017 г. По изложените съображения обоснован и в съответствие с доказателствата по делото е изводът на съда, че жалбоподателят не е провел успешно насрещно доказване, за да установи различни от установените при проверката факти.
В касационната жалба се поддържат доводи, наведени и пред първоинстанционния съд, че след като при отчитане на тези четири случая Интегрираната информационна система /ИИС/ на НЗОК не е констатирала грешка в електронния отчет, то няма извършено нарушение. Аргументира се изцяло с чл. 351 НРД за МД за 2017 г.
Видно от цитираната разпоредба индикациите за хоспитализация, по отношение на които са констатирани процесните нарушения, не са критерии за приемане на електронния отчет, респ. за заплащане. В случая става въпрос за последващ контрол по изпълнение на договора с НЗОК на оказаната медицинска помощ в съответствие със ЗЗО и НРД за МД за 2017 г. Последващ контрол по смисъла на § 1, т. 27 от ДР на ЗЗО е проверка в лечебното заведение или по документи на отчетена в РЗОК дейност след заплащането й. осъществяването на един вид контрол не изключва възможността да бъде осъществен и друг вид контрол. Контролът, който се обсъжда в жалбата по чл. 351 от НРД е именно такъв преди заплащане и той не преклудира правото да бъде извършен и последващ контрол, още повече че индикациите за хоспитализация никъде не са заложени като критерии за приемане на електронния отчет. Видно от текстовете на чл. 351 ИИС засича грешки от рода на извършени дейности съгласно ДАЛ; вложени медицински изделия, заплащани извън цената на клиничната пътека; грешки, свързани с регистрационни данни, номенклатури, договорена дейност; здравна неосигуреност на пациентите и др., но не и данни за това обоснована ли е хоспитализацията по конкретната КП и как е лекуван пациента. Затова и индикациите за хоспитализация са обект на последващия контрол, тъй като преценката за наличието им следва да се направи от цялата медицинска документация, изготвена в процеса на диагностика и лечение на пациента. Тя се съхранява в лечебното заведение и не е отчетна документация за пред НЗОК, служеща като основание за заплащане /отчетно от медицинската документация е само направлението за хоспитализация/. Ако можеше да се провери изцяло основателността и коректността на отчетената дейност преди заплащане, то последващият контрол би бил излишен. В този смисъл не може да се приеме изложеното в жалбата, че след като НЗОК е заплатила отчетената дейност след проверка преди заплащане, то не може да има нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Извършеното заплащане не е материалноправна или процесуална предпоставка за извършване или неизвършване на контрол на оказаната медицинска помощ, респ. за налагане или неналагане на санкции. По аргумент на противното, ако не можеше да се извършва контрол и да се налагат санкции след извършено заплащане, то тогава би бил излишен и текстът на чл. 381, ал. 1 НРД за МД за 2017 г., съгласно който при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Т.е. не е задължително всички тези условия да са налице към момента на плащане, за да бъде извършено плащане от НЗОК. Това са обстоятелства, които подлежат на последващ контрол и ако след заплащане бъде установено нарушение, извършено от лечебното заведение във връзка с горепосочените изисквания, то следва да възстанови изплатените му за това средства. Посочените в жалбата разпоредби на чл. 351, ал. 6, ал. 7, ал. 9, ал. 10, ал. 12 и ал. 15 от НРД визират констатиране на грешки в електронния отчет, които не са от категорията на констатираното нарушение и са неотносими към спора.
По изложените съображения, не са налице твърдяните касационни основания, а при извършената служебна проверка съгласно чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост. Обжалваното съдебно решение е валидно, допустимо и правилно и следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на спора, искането на процесуалния представител на ответника за присъждане на разноски, следва да се уважи. На осн. чл. 78, ал. 8 ГПК, във вр. с чл. 144 АПК, във вр. с чл. 37, ал. 1 от ЗПрП (ЗАКОН ЗА ПРАВНАТА ПОМОЩ) и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, същите възлизат на 100 лева за юрисконсултско възнаграждение.
Воден от гореизложеното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 1028/14.05.2018 г., постановено по адм. дело № 327/2018 г. по описа на Административен съд – Варна.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение – Еврохоспитал“ ООД, гр. В., да заплати на РЗОК - Варна, юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева (сто лева) за касационната инстанция. РЕШЕНИЕТО е окончателно.