Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на Застрахователно акционерно дружество „ОЗК – Застраховане“ АД, със седалище и адрес на управление гр. С., ул. „С. С“ № 7, ет. 5, подадена чрез пълномощник, срещу решение №1534-ОЗ от 11.12.2017 г. на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор (КФН/Комисията), ръководещ управление „Застрахователен надзор".

Жалбоподателят твърди, че административният акт е незаконосъобразен поради издаването му при съществени нарушения на процесуалните правила, противоречие с материалноправните разпоредби и несъответствие с целта на закона. Сочи, че за застрахователните договори се прилагат общите правила на ТЗ (ТЪРГОВСКИ ЗАКОН) (ТЗ) и ЗЗД (ЗАКОН ЗА ЗАДЪЛЖЕНИЯТА И ДОГОВОРИТЕ) (ЗЗД), съгласно чл. 343, ал. 2 от Кодекса за застраховането (КЗ). Счита, че наложената принудителна административна мярка е извън правомощията на органа, който не може да определя размер на застрахователно обезщетение. Законодателят не е предвидил Комисията да определя вида на риска и размера на обезщетенията. Сочи, че в акта не е посочена конкретна правна норма, която не е изпълнена от страна на застрахователя. С дадените задължителни предписания органът е действал извън предоставените му по закон правомощия и същите не съответстват на целта на закона. Предвид изложеното прави искане решението да бъде отменено. Претендира присъждане на разноските по делото.

Ответникът - Заместник-председателят на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление „Застрахователен надзор", чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата и прави искане тя да бъде оставена без уважение, по съображения изложени в депозирани по делото писмени бележки и в съдебно заседание. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Върховният административен съд, седмо отделение, като прецени събраните по делото доказателства, доводите и възраженията на страните, намира за установено от фактическа страна следното:

Застрахователно акционерно дружество „ОЗК – Застраховане“ АД е вписано под № РГ-10-16 в регистъра на застрахователите, по чл. 30, ал. 1, т. 9 от ЗКФН (ЗАКОН ЗА КОМИСИЯТА З. Ф. НАДЗОР).

Административното производство е започнало по инициатива на административния орган, който е бил сезиран на 04.09.2017 г. с жалба на Б.В относно основанието и размера на изплатеното по застрахователна претенция № 0501-040-0010-2015 застрахователно обезщетение. След проверка на фактите Комисията е установила, че на 29.12.2015 г. в Застрахователно акционерно дружество „ОЗК – Застраховане“ АД е заведена цитираната претенция на основание сключен договор по задължителна застраховка „Трудова злополука“ между застрахователното дружество и „М. М. И“ ЕАД, с период на покритие от 01.11.2014 г. до 31.10.2015 г. Ликвидационната преписка е образувана по повод настъпило застрахователно събитие - трудова злополука на Б.В, служител в „М. М. И“ ЕАД, изразяваща се в падане от 7 метра височина при подмяна на поддържащ гирлянд на лента на багер, вследствие на което е настъпила трайно намалена работоспособност, поради счупване на гръбначния стълб. По заявената застрахователна претенция дружеството е изплатило застрахователно обезщетение в размер на 1 020, 87 лв., представляващо 50% от едномесечното брутно възнаграждение на Б.В.О е изплатено за временна загуба на работоспособност над 121 дни - риск, за който се дължи 100% от месечната брутна заплата на работник/служителя, което е намалено с 50% поради съвина. Комисията е установила, че Василев заедно с уведомлението за настъпило застрахователно събитие, е представил и експертно решение № 3558143 от 26.10.2015 г. от ТЕЛК - Димитровград, съгласно което той е освидетелстван със 100% трайна неработоспособност.

С писмо изх. № 91-02-1149 от 06.10.2017 г. Комисията е изискала от застрахователното акционерно дружество „ОЗК – Застраховане“ АД, в срок пет работни дни от получаването му, да представи заверено копие от доказателство (платежно нареждане), удостоверяващо изплащането на застрахователно обезщетение на Б.В, в размер на 100% от 7-кратния размер на годишната му брутна работна заплата, съгласно чл. 8, ал. 2 и чл. 9, ал. 2 от Наредба за задължително застраховане на работниците и служителите за риска „трудова злополука”, намалено с размера на изплатеното за временна загуба на работоспособност обезщетение.

В отговор на цитираното писмо, застрахователят е потвърдил становището си за размера на изплатеното застрахователно обезщетение за временна неработоспособност с 50% съвина, като е изложил, че в експертно решение № 3558143 от 26.10.2015 г. на ТЕЛК не са посочени данни относно трудовата заетост на пострадалия, здравното му състояние до момента на съставяне на експертизата, оценка на работоспособността му, срок на чуждата помощ, срок на определения процент трайно намалена работоспособност и водеща диагноза. Експертни решения № 1111 от 18.05.2017 г. и № 1692 от 01.06.2016 г. е посочено, че са представени след изтичане на застрахователната полица и същите не са взети под внимание от застрахователя.

С писмо изх. № 91-02-1149 от 26.10.2017 г. Комисията е указала на застрахователя, че експертно решение № 3558143 от 26.10.2015 г. удостоверява, че Б.В е освидетелстван със 100% трайна неработоспособност, вследствие на трудова злополука с дата на инвалидизация 17.07.2015 г., за място на експертизата е посочено: ТЕЛК. Датата на инвалидизация е в рамките на действие на застрахователна полица № 0501-040-2014-00070, а причината - „счупване на гръбначния стълб в поясната област“ и не предполага намаляване на процента на неработоспособността в кратък срок. Комисията е приела, че дори експертни решения № 1111 от 18.05.2017 г. и № 1692 от 01.06.2016 г. да са издадени и представени на застрахователното дружество след периода на действие на разглежданата застрахователна полица, те потвърждават с установената с експертно решение № 3558143 от 26.10.2015 г. от ТЕЛК – Димитровград трайна неработоспособност, както и датата на инвалидизация – 17.07.2015 г., която е безспорно в рамките на периода на действие на застрахователния договор. С цитираното писмо изх. № 91-02-1149 от 26.10.2017 г., Комисията отново е изискала преразглеждане на размера на изплатеното застрахователно обезщетение на Василев.

Застрахователното дружество отново е отказало преразглеждане, поради липса на годни документи, доказващи наличието на трайна неработоспособност за Василев с писмо вх. № 91-02-1149 на 08.11.2017 г.

С писмо изх. № 91-02-1149 от 23.11.2017 г. КФН е уведомила Застрахователно акционерно дружество „ОЗК – Застраховане“ АД за откриване на административното производство за прилагане на принудителна административна мярка по чл. 587, ал. 2, т. 1 от КЗ. Писмото е получено на 23.11.2017 г. на официалния електронен адрес на дружеството, обявен в търговския регистър. В определения 3 - дневен срок от получаване на писмото, застрахователят не е представил възражение.

С оспореното решение №1534-ОЗ от 11.12.2017 г. на заместник-председателя на КФН, ръководещ управление „Застрахователен надзор" спрямо Застрахователно акционерно дружество „ОЗК – Застраховане“ АД е приложена принудителна административна мярка, а именно: в срок от 5 работни дни от датата на получаване на решението: 1. да преразгледа становището си за основанието и размера на изплатеното по застрахователна претенция № 0501-040-0010-2015 обезщетение съгласно разпоредбите на чл. 9, ал. 2, във вр. с чл. 8, ал. 1 и ал. 2, във вр. с чл. 9, ал. 6 от Наредба за задължително застраховане на работниците и служителите за риска „трудова злополука” (Наредбата) и 2. да представи в Комисията за финансов надзор, управление „Застрахователен надзор” заверено копие от документ (преводно нареждане), удостоверяващ преразглеждането на становището по претенцията съгласно т. 1. Решението е издадено на основание чл. 16, ал. 1, т. 15 от ЗКФН (ЗАКОН ЗА КОМИСИЯТА З. Ф. НАДЗОР), чл. 588, ал. 1 във вр. с чл. 587, ал. 1, т. 1 и 4 от Кодекса за застраховането. Оспорваното решение е изпратено на застрахователя с писмо № 91-02-1149 от 13.12.2017 г. и е получено от него на 18.12.2017 г.

В хода на първоинстанционното производство жалбоподателят е представил писмо вх. № 91-02-1149 от 29.01.2018 г., с приложено към него платежно нареждане от 25.01.2018 г., от което е видно, че по сметката на Б.В е изплатена сумата от 35 645, 13 лв., представляваща доплащане на обезщетението за претърпяната от него трудова злополука. В писмото същият е посочил, че поддържа становището си по отношение на първоначално изплатения размер на застрахователното обезщетение.

При така установеното от фактическа страна Върховният административен съд, седмо отделение, обосновава следните правни изводи:

Жалбата е депозирана в предвидения в чл. 149, ал. 1 от АПК преклузивен 14 - дневен срок. Тя е подадена от надлежна страна, адресат на акта, имаща право и интерес от оспорването, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, жалбата е основателна.

При извършената служебна проверка на законосъобразността на оспореното решение съгласно чл. 168, ал. 1 от АПК на основанията посочени в чл. 146 от АПК, съдът намира, че административният акт е издаден от компетентен орган. Съгласно чл. 16, ал. 1, т. 15 от ЗКФН заместник-председателят на Комисията, ръководещ управление „Застрахователен надзор“, прилага принудителни административни мерки по Кодекса за застраховането, които не са от компетентността на Комисията. Мярката е приложена с писмен акт, с което е изпълнено изискването на чл. 59, ал. 1 от АПК за задължителна писмена форма на акта. Решението съдържа и изискуемите от чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити, в т. ч. съдържа фактическите и правни основания на органа за издаването му.

В хода на производството по налагане на принудителната мярка органът не е допуснал нарушения на административнопроизводствените правила. Производството е образувано въз основа на решение на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор. За образуваното производство жалбоподателят е бил надлежно уведомен съобразно изискването на чл. 26 от АПК. В хода на производството органът събрал релевантните доказателства, изискал становището на застрахователя по тях и постановил акта си след като изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. С това спазил разпоредбите на чл. 34 и 35 от АПК.

Оспореният акт обаче е издаден в нарушение на материалния закон.

Според КЗ, застраховането е дейност по осигуряване на застрахователно покритие на рискове, по силата на договор, изразяващо се в набиране и разходване на суми, предназначени за изплащане на обезщетения и други парични суми, при настъпването на събития или сбъдване на условия, предвидени в договора или в закон, както и в пряко свързаните с това дейности. Застрахователната дейност е търговска дейност и се осъществява само от лица които са търговци по смисъла на чл. 1, ал. 1, т. 6 от ТЗ (ТЪРГОВСКИ ЗАКОН).

При издаване на решението органът е приел, че са изпълнени предпоставките на чл. 587, ал. 1, т. 1 и т. 4 от КЗ. Съгласно посочената разпоредба органът може да приложи принудителна мярка, когато посочените в нормата правни субекти са извършили действия или са допуснали бездействия, които могат да доведат или са довели до: 1. нарушаване на разпоредбите на Кодекса за застраховането, на подзаконовите актове по прилагането му, 2. застрашаване интересите на ползватели на застрахователни услуги. Алинея 2, на чл. 587 от КЗ определя видовете принудителни мерки, които заместник-председателят може да прилага, като в т. 1 е разписано правомощието му да разпорежда писмено предприемането на конкретни мерки, за да се преустановят допуснатите нарушения и да се отстранят вредните последици от тях. Така формулирана мярката е изключително обща и предоставя на органа възможност, с оглед на конкретното нарушение и на неговите вредни последици, да постанови необходимата мярка.

Следователно елементите на фактическия състав, при наличието на които е допустимо прилагането на принудителна мярка по чл. 587, ал. 2, т. 1 от КЗ са: специален правен субект, действие или бездействие, извършено от този субект, което е довело до нарушаване на Кодекса за застраховане или подзаконовите актове по прилагането му и/или до застрашаване на интересите на ползвател на застрахователна услуга. Застрахователно акционерно дружество „ОЗК – Застраховане“ АД е застраховател по смисъла на чл. 12, ал. 1 от КЗ.Зтелят е визиран в чл. 587, ал. 1 от КЗ правен субект, поради което първата законова предпоставка е налице. Спорният по делото момент е налице ли е втората посочена в закона предпоставка за прилагане на мярката - нарушаване от страна на застрахователя на чл. 9, ал. 2, във вр. с чл. 8, ал. 1 и ал. 2, във вр. с чл. 9, ал. 6 от Наредба за задължително застраховане на работниците и служителите за риска „трудова злополука”.

Съгласно чл. 7, ал. 1 от Наредбата, задължителната застраховка "Трудова злополука" покрива следните рискове: 1. смърт на застрахованото лице вследствие на трудова злополука; 2. трайно намалена работоспособност вследствие на трудова злополука; 3. временна неработоспособност вследствие на трудова злополука. Според чл. 7, ал. 2 от Наредбата временната неработоспособност и степента на трайно намалената работоспособност се удостоверяват с болнични листове и експертни решения, издадени от съответния компетентен орган на медицинската експертиза на работоспособността. Съгласно чл. 8, ал. 1 от Наредбата, застрахователната сума по застраховка "Трудова злополука" се определя на базата на месечната брутна работна заплата на застрахованите работници и служители към момента на сключване на застраховката, а съгласно ал. 2 от същия член застрахователната сума не може да бъде по-малка от 7-кратния размер на годишната брутна работна заплата на съответния работник или служител. Нормата на чл. 9, ал. 2 от Наредбата определя размера на дължимото обезщетение при трайно намалена работоспособност на застрахованото лице в процент от застрахователната сума равен на процента трайно намалена работоспособност на работника или служителя, а нормата на чл. 9, ал. 3 от Наредбата определя размера на обезщетението при временна неработоспособност, като процент от месечната брутна работна заплата на работника или служителя. Съгласно чл. 9, ал. 6 от Наредбата, в случай на изплатено обезщетение за временна неработоспособност вследствие на трудова злополука и последваща трайно намалена работоспособност на застрахованото лице до една година от датата на злополуката дължимото застрахователно обезщетение или сума за трайно намалена работоспособност се намалява с размера на изплатеното обезщетение за временно намалена работоспособност.

В случая, позовавайки се на нарушение на чл. 9, ал. 2, във вр. с чл. 8, ал. 1 и ал. 2, във вр. с чл. 9, ал. 6 от Наредбата, заместник-председателят на КФН, ръководещ управление „Застрахователен надзор", е задължил застрахователя, да преразгледа основанието и размера на изплатено по застрахователна претенция обезщетение и да представи доказателства за изпълнението на това задължение. Посочените като нарушени правни норми от Наредбата регламентират по какъв начин се определя размерът на дължимото от застрахователя обезщетение, но при установен вид на настъпилия покрит риск. Видно обаче от доказателствата по делото, преди издаване на решението за прилагане на мярката, между застрахованото лице и застрахователя е бил налице спор относно това, кой от покритите рискове по Наредбата удостоверяват представените от Б.В документи, с цел определянето на основанието и размера на дължимото му застрахователното обезщетение въз основа на сключения договор за застраховка „Трудова злополука“ между Застрахователно акционерно дружество „ОЗК – Застраховане“ АД и „М. М. И“ ЕАД. Този спор по своята правна същност е търговски, поради обстоятелството, че застрахователният договор е абсолютна търговска сделка. Възникналият между страните търговски спор с правно основание чл. 238, ал. 1 от КЗ не е бил разрешен от гражданския съд, от чиято компетентност е да се произнесе по него.

Правомощията на надзорния орган се ограничават до възможността да осъществява контрол и съответно да реагира при нарушаване от застрахователя на правни норми, които установяват негово задължително поведение и нарушението на които представлява административно нарушение, следователно е основание за налагане на административно наказание. Само за такива задължения на застрахователя надзорният орган може да прилага принудителна държавна власт - във формата на принудителна административна мярка или на административно наказание. За задължения на застрахователя, които са предмет на застрахователния договор, т. е. на постигнатото между двете страни по договора съгласие, надзорният орган не може да встъпва в правата на застрахования и да упражнява, чрез силата на държавната принуда, субективни права на лицето, ползващо застрахователната услуга.

В случая дължимият съгласно чл. 9, ал. 2, във вр. с чл. 8, ал. 1 и ал. 2, във вр. с чл. 9, ал. 6 от Наредбата размер на обезщетението не следва пряко по силата на посочените като нарушени в решението норми. Определянето му е опосредено от съществуващото между застрахованото лице и застрахователя правоотношение и настъпилия в рамките на това правоотношение вид на покрития риск. Заместник-председателят на КФН е административен орган, а не съдебна или особена юрисдикция, поради което е извън компетентността му да се произнася по търговски спор, касаеш вида на настъпилия по договора за застраховка „Трудова злополука” покрит риск, наличието или липсата на съвина при настъпване на застрахователно събитие, а съответно и размера на дължимото застрахователното обезщетение. Комисията не разполага с правомощия да упражнява субективните права на лицето, ползващо застрахователната услуга, като задължи застрахователното дружество да изплати размер на обезщетение, който не е определен със съдебно решение или със споразумение между страните, а съответно и да приложи ПАМ от вида на процесната. Ако се приеме, че заместник-председателят на Комисията, ръководещ управление „Застрахователен надзор" разполага с правомощие да приложи процесната принудителна административна мярка, следва, че Кодексът за застраховането, въвежда алтернативен „привилегирован ред” за разглеждане на правни спорове относно присъждането на застрахователно обезщетение по застраховка „Трудова злополука“, а това не съответства на целта на закона и предвижданите принудителни административни мерки по КЗ.

Доколкото посочените като нарушени разпоредби на чл. 9, ал. 2, във вр. с чл. 8, ал. 1 и ал. 2, във вр. с чл. 9, ал. 6 от Наредбата не регламентират пряко произтичащо от тях задължение на поднадзорния правен субект, а приложимостта им при определяне на размера на обезщетението е следствие от разрешаването на възникнал между застраховател и ползвател на застрахователна услуга търговския спор, настоящият състав приема, че не е налице втората посочена в чл. 587, ал. 1, т. 1 от КЗ предпоставка за прилагане на принудителната административна мярка. При наличието на търговски спор обстоятелството застрашило ли е с действията и бездействията си застрахователното дружество интересите на ползвателя на услугата може да бъде разрешен само по общия исков ред.

Решението е издадено в противоречие с материалния закон, а именно – при липса на една от кумулативно предвидените предпоставки за прилагането на мярката и то следва да бъде отменено.

При този изход на спора направеното искане от процесуалния представител на жалбоподателя за присъждане на разноски е основателно. В съответствие с чл. 143, ал. 1 от АПК ответникът следва да бъде осъден да заплати на Застрахователно акционерно дружество „ОЗК – Застраховане“ АД сумата от 200, 00 лв., от които 50, 00 лв. представляващи платена държавна такса и 150, 00 лв. за юрисконсултско възнаграждение, съгласно чл. 78, ал. 8 от ГПК, вр. с чл. 37 от ЗПрП (ЗАКОН ЗА ПРАВНАТА ПОМОЩ) и с чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ.

По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2, предл. 2 от АПК Върховният административен съд, състав на седмо отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ решение №1534-ОЗ от 11.12.2017 г. на заместник-председателя на Комисията за финансов надзор, ръководещ управление „Застрахователен надзор".

ОСЪЖДА Комисията за финансов надзор да заплати на Застрахователно акционерно дружество „ОЗК – Застраховане“ АД, ЕИК 121265177, сумата от 200, 00 лв (двеста лева), представляваща разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред петчленен състав на Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.