Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ със седалище в [населено място] - чрез юрк. Р. Д., срещу решение № 77 от 12.03.2020 г., постановено по в. т. д. № 707/2019 г. на Апелативен съд - Варна. Решението е обжалвано в частта, с която е потвърдено решение № 52 от 24.07.2019 г. по т. д. № 129/2018 г. на Окръжен съд - Разград в частта за осъждане на НЗОК да заплати на МБАЛ „Св. И. Р. - Разград“ АД сумата 234 467лв., представляваща стойност на изработени, но незаплатени клинични пътеки и процедури, съгласно сключен договор № 170197/25.02.2015 г., за осъществена надлимитна медицинска дейност за м. март, м. април, м. май и м. декември 2015 г., ведно с разноски по чл. 78, ал. 3 ГПК.

В касационната жалба се сочат основания по чл. 281, т. 3 ГПК за неправилност на въззивното решение и се прави искане за неговата отмяна в обжалваната част с произтичащите от това последици - отхвърляне на предявения иск и присъждане на разноски, както и на юрисконсултско възнаграждение по чл. 78, ал. 8 ГПК.

Допускането на касационно обжалване се поддържа на основанието по чл. 280, ал. 1, т. 2 ГПК с твърдения, че правните изводи на въззивния съд противоречат на решение № 2 от 22 февруари 2007 г. по к. д. № 12/2006 г. на Конституционния съд на РБ; на основанието по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК с твърдения, че по разрешения в обжалваното решение въпрос „има ли колизия между правни норми от един и същи ранг - чл. 22 - чл. 29 ЗЗО, чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и чл. 119 ЗПФ, съответно чл. 35 ЗЗО и чл. 81 ЗЗ“ съществува противоположна практика по казус „със сходен тематичен предмет“, обективирана в решение по в. т. д. № 555/2017 г. на Апелативен съд - Варна и в решение по т. д. № 3684/2018 г. на Апелативен съд - София; на основанието по чл. 280, ал. 2, пр. 3 ГПК с твърдения, че въззивното решение е очевидно неправилно поради явна необоснованост.

В срока по чл. 287, ал. 1 ГПК е депозиран отговор от ответника по касация МБАЛ „Св. И. Р. - Разград“ АД със седалище в [населено място] - чрез адв. Е. Г. от АК - Силистра, който изразява становище за недопускане на обжалваното решение до касационен контрол и за неоснователност на касационната жалба.

Върховен касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение, след преценка на данните и на доводите по делото, приема следното:

Касационната жалба е допустима - подадена е от надлежна страна в срока по чл. 283 ГПК срещу решение на въззивен съд, което подлежи на касационно обжалване при предпоставките на чл. 280, ал. 1 и ал. 2 ГПК.

При постановяване на обжалваното решение Апелативен съд - Варна е приел, че е сезиран с иск с правно основание чл. 79 вр. чл. 59 ЗЗО и чл. 29, ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз /БЛС/, предявен от МБАЛ „Св. И. Р. - Разград“ АД в качеството му на лечебно заведение за болнична помощ по см. на чл. 9 от ЗЛЗ, сключило с НЗОК договор № 170197/25.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ съгласно чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с рамковия договор между НЗОК и БЛС. За да разреши въведения с иска правен спор, въззивният съд е анализирал приложимата към спора нормативна уредба, съдържаща се в ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г./2016 г. и ПМС № 57/16.03.2015 г. и въз основа на нея е направил изводи относно правната рамка на обществените отношения по повод възлагането и заплащането на болнична медицинска помощ от бюджета на НЗОК.

Изхождайки от разпоредбите на ЗЗО, въззивният съд е приел, че задължителното здравно осигуряване, дефинирано като осъществявана от НЗОК и нейните териториални поделения - РЗОК, дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравни осигуровки за закупуване на здравни дейности, предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК; Видовете медицинска помощ, включена в гарантирания от бюджета на НЗОК пакет от здравни дейности, са определени в чл. 45 ЗЗО, като редът за предоставяне на медицинската помощ се урежда от Националния рамков договор и сключените въз основа на него индивидуални договори между изпълнителите на медицинска помощ и РЗОК; В рамковия договор, притежаващ характеристиките на нормативен административен акт, са определени обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ, а според правилото на чл. 55а ЗЗО планирането, договарянето и закупуването за здравноосигурените лица на медицинска помощ се осъществява от НЗОК в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, заложени в Закон за бюджета на НЗОК за съответната година; Набирането и разходването на паричните средства на задължителното здравно осигуряване се реализира посредством бюджета на НЗОК, който е отделен от държавния бюджет, като в рамките на определените годишни стойности НЗОК определя за всяка РЗОК обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а от своя страна РЗОК определят стойността за дейностите към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ по месеци съобразни уредбата, съдържаща се в приложимите към спора ЗБНЗОК за 2015 г. и ЗБНЗОК за 2016 г. и приетите на основание чл. 4, ал. 4 ЗБНОК правила за тяхното прилагане. След съвкупно тълкуване на приложимите законови разпоредби въззивният съд е заключил, че отношенията във връзка с разходването на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне и плащане на изпълнителите е подчинено на финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства, като индивидуалното договаряне с изпълнителите на медицинска помощ е разчетено, строго лимитирано и се осъществява в рамките на утвърдени, предварително фиксирани, обем и стойности.

След преценка на фактите и доказателствата по делото въззивният съд е приел, че законодателно въведеният регулаторен механизъм в отношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ е намерил отражение и в сключения между НЗОК и лечебното заведение - ищец договор от 25.02.2015 г. с предмет престиране на болнична помощ в определени стойностни рамки. Съобразно възприетата правна рамка на обществените отношения във връзка с възлагането и заплащането на болнична медицинска помощ от бюджета на НЗОК въззивният съд е отрекъл възможността изпълнителят да отчита с финансово - счетоводни документи дейности, лекарствени продукти или медикаменти на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение № 2 към договора за съответния месец, и е изложил аргументи, че превишението на стойностите е основание за отхвърляне на плащането, тъй като възложителят дължи плащане на извършена и отчетена дейност само в рамките на определените лимити. Въззивният съд е изразил виждане, че определянето на финансови рамки /лимити/ за дължимото от бюджета на изпълнителите на болнична помощ плащане от бюджета на НЗОК не противоречи на закона, като се е позовал на решение № 2 от 22 февруари 2007 г. по к. д. № 12/2006 г. на Конституционния съд на РБ, според което договорно въведените ограничения относно обемите на заплащане на болнична помощ съответстват на законодателните ограничения и очертаната от ЗБНЗОК финансова рамка става задължителна за изпълнителя на болничната помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор.

Предвид изведените от приложимата правна уредба разрешения, въззивният съд е счел за принципно недължимо т. нар. надлимитно плащане за предоставена медицинска помощ под режима на ЗЗО, но с уговорката, че действащата нормативна уредба предвижда способ за промяна на стойностите за заплащане на дейността, позволяваща възмездяване на изпълнителя за извършена надлимитна дейност. Въззивният съд е визирал чл. 8 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБНЗОК, в който е предвидено, че за случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на болнична медицинска помощ може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в приложение № 2 съобразно уговорен за това механизъм, като всички други случаи извън спешните се включват в листа на чакащите. Извън хипотезата на спешна помощ заплащането на надлимитни дейности е възможно само при обективно възникнали обстоятелства, за които изпълнителят следва незабавно да информира съответната РЗОК; Случаите се внасят за разглеждане пред НС на НЗОК и решение за плащането им се взема при наличие на бюджетни средства.

В зависимост от извода, че законът допуска възмездяване за надлимитна дейност само в случаите на престирана спешна медицинска помощ и в случаите на планова помощ, която не е могла да бъде избегната по обективни причини, въззивният съд е преценил, че основателността на предявения иск е обусловена от установяване принадлежността на предоставената от ищеца медицинска помощ през исковия период към някой от изброените случаи. Въззивният съд е констатирал, че ответникът не е оспорил фактическото извършване и спешния характер на обслужените от ищеца случаи, индивидуализирани в представени по делото спецификации и отбелязани с индекс „С“, предпоставките за заплащане на надлимитната спешна медицинска помощ съобразно чл. 21 от ПМС № 57/2015 г., както и обстоятелството, че претендираното за тези случаи увеличение попада в стойностните параметри и заложени проценти за допълнително остойностяване и заплащане от бюджета на НЗОК. От заключението на изготвената в хода на първоинстанционното производство експертиза съдът е установил, че ищецът е включил извършените медицински дейности за спешни случаи в ежедневни отчети, изпратени на НЗОК чрез нарочен електронен портал, както и че дейностите са включени в месечни справки, генерирани от информационната система ПИС в РЗОК - Разград. Включването на сумите за надлимитни дейности в ежедневните и в генерираните месечни отчети е определено от съда като имплицитно искане за корекция на определените месечни стойности, възпроизведено и в отправено от ищеца писмо до РЗОК от 01.04.2015 г. Поради изложеното съдът е направил решаващия извод, че ответникът е длъжен да възмезди ищеца за предоставената през исковия период медицинска помощ за спешни случаи, които са отчетени надлежно и за които е отправено искане за плащане по предвидения за това ред. Претенцията за възмездяване на надлимитна помощ с планов характер е счетена за основателна единствено за м. март 2015 г. по съображения, че обективните предпоставки за осъществяване на помощта са признати в съставени за целта констативни протоколи по повод възложена със заповед на директора на РЗОК - Разград тематична планова проверка на надлимитната дейност на ищеца, а ответникът не е представил решение на НС на НЗОК, установяващо липса на бюджетни средства за изплащане на извършените и признати дейности. С мотив, че ищецът не е доказал наличието на обективно възникнали обстоятелства по смисъла на чл. 8, ал. 4 от цитираните правила, предпоставящи възмездяване на надлимитната помощ с планов характер за останалите месеци от исковия период, съдът е отрекъл правото на ищеца да получи плащане от бюджета на НЗОК на суми за надлимитна помощ с планов характер за тези месеци.

В заключение въззивният съд е приел, че предявеният иск следва да бъде уважен до размер на сумата 234 467 лв., формирана като сбор от дължимите плащания за цялата надлимитна дейнсот за м. март 2015 г. и за спешната надлимитна дейност за м. април, м. май, м. август и м. декември 2015 г., поради което е потвърдил първоинстанционното решение в частта, с която НЗОК е осъдена да заплати на МБАЛ „Св. И. Р. - Разград“ АД посочената сума.

Решението на въззивния съд е подписано с особено мнение от първия член на съдебния състав, който е изразил несъгласие с преценката на мнозинството от състава за основателност на иска по отношение на присъдените суми за спешна надлимитна дейност за м. април, м. май и м. декември 2015 г. В особеното мнение са изложени съображения, че за посочения период искът е неоснователен, тъй като ищецът не е изпълнил изискванията за подаване на писмено заявление чл. 8, ал. 1 от Правилата за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК за корекции на надлимитната дейност в рамките на съответната бюджетна година. Изразено е разбиране, че писменото изявление е различно от ежедневното електронно отчитане на дейността и че неговата липса, на която ответникът се е позовал във въззивната жалба, води до неоснователност на исковата претенция за посочения период.

Настоящият състав на ВКС намира, че не са осъществени поддържаните основания за допускане на касационно обжалване на постановеното от Апелативен съд - Варна въззивно решение.

В първата част на изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК касаторът се е позовал на основанието по чл. 280, ал. 1, т. 2 ГПК с твърдения, че правните изводи на въззивния съд „по спорния по делото въпрос“ противоречат „в цялост“ на решение № 2 от 22 февруари 2007 г. по к. д. № 12/2006 г. на Конституционния съд на Р.Б.К не е посочил конкретния правен въпрос, дефиниран като „спорен по делото“, а е изложил съображения относно правилното - според неговата преценка, тълкуване на приложимата към спора правна уредба. Според т. 1 от Тълкувателно решение № 1/19.02.2010 г. по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС липсата на посочен от касатора правен въпрос с характеристиките по чл. 280, ал. 1 ГПК е достатъчно за недопускане на касационното обжалване и не се налага обсъждане на допълнителната предпоставка, специфична за основанието по чл. 280, ал. 1, т. 2 ГПК. Независимо от това следва да се отбележи, че цитираното решение на Конституционния съд е неотносимо към разрешения от въззивния съд правен спор, тъй като предмет на произнасяне в решението е конституционосъобразността на Закон за бюджета на НЗОК за 2007 г., който не урежда възникналото през 2015 г. спорно правоотношение между страните.

Не съставлява правен въпрос по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК и формулираният във връзка с основанието по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК въпрос „има ли колизия между правни норми от един и същи ранг“. В т. 1 от Тълкувателно решение № 1/19.02.2010 г. по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС е разяснено, че правен въпрос по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК е този, който е включен в предмета на спора и е обусловил решаващите правни изводи на въззивния съд по конкретното дело. Поставеният „въпрос“ не е част от предмета на спора, очертан с исковата молба и с отговора на ответника, и по него няма произнасяне в мотивите към обжалваното решение. За да уважи частично предявения срещу касатора осъдителен иск, въззивният съд е анализирал приложимата към спора правна уредба и я е приложил към установените от доказателствата правнорелевантни факти, без да констатира колизия между правни норми, уреждащи т. нар. надлимитни дейности и условията за тяхното възмездяване от бюджета на НЗОК. Правилността на решаващите правни изводи на въззивния съд за призната от закона възможност за заплащане на т. нар. надлимитни дейности в случаите на оказана спешна медицинска помощ и на планова медицинска помощ не е предмет на производството по чл. 288 ГПК и несъгласието на касатора с тези изводи не е основание за допускане на обжалваното решение до касационен контрол.

Самостоятелен аргумент за недопускане на касационно обжалване в хипотезата на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК е и отсъствието на изложени от касатора съображения относно значението на поставения „въпрос“ за точното прилагане на закона и за развитието на правото. Бланкетното твърдение, че е налице „противоположна практика по казус със сходен тематичен предмет“, не води до извод, че е осъществено уреденото в чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК основание за достъп до касационен контрол, чието съдържание е изяснено в т. 4 от цитираното по-горе тълкувателно решение по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС. Във връзка с основанието по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК следва да се има предвид и създадената след подаване на касационната жалба практика на ВКС, обективирана в решение № 169 от 16.02.2021 г. по т. д. №1916/2019 г. на II т. о., по въпроса съществува ли задължение за НЗОК да заплаща извършени надлимитни дейности и действителни ли са уговорките в индивидуалните договори между НЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ, с които плащането от НЗОК се ограничава до определени стойности. В решението е прието, че уговорената в индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на лимитираните в приложение № 2 стойности, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, т. 1 ЗЗД, но тя няма за последица отказ от плащане на медицинската дейност /и вложени медицински изделия/, стига помощта за е в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности; В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител, тъй като здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и от свободен избор на изпълнител поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети; Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишение на месечния лимит. При наличие на посочената практика, която настоящият състав на ВКС споделя, въззивното решение не може да се допусне до касационно обжалване на основанието по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК.

Неоснователно е искането на касатора за допускане на касационно обжалване поради очевидна неправилност на обжалваното решение - чл. 280, ал. 2, пр. 3 ГПК.

В практиката на ВКС по приложение на чл. 280, ал. 2, пр. 3 ГПК е възприето разрешението, че проявлението на очевидната неправилност, уредена в чл. 280, ал. 2, пр. 3 ГПК като самостоятелно основание за достъп до касационно обжалване, се свързва с особено тежък порок, който може да бъде констатиран от касационната инстанция „prima facie” въз основа на мотивите към въззивното решение. Като квалифицирана форма на неправилност очевидната неправилност предполага въззивното решение да е постановено при особено тежко нарушение на закона - материален или процесуален, или да е явно необосновано. Особено тежко нарушение на закона ще е налице, когато въззивният съд е приложил закона „contra legem” - във видимо противоречи с неговия смисъл, решил е спора „extra legem” - въз основа на несъществуваща или на несъмнено отменена правна норма, не е приложил императивна правна норма, нарушил е основополагащи принципи и правила на съдопроизводството. Решението на въззивния съд ще е явно необосновано, когато въззивният съд е формирал изводите си по съществото на спора във видимо грубо противоречие с правилата на формалната логика. Всяка друга неправилност, произтичаща от неточно тълкуване и прилагане на закона и от нарушаване на правилата на формалната логика, попада в хипотезите на чл. 281, т. 3 ГПК и подлежи на преценка от Върховния касационен съд само по реда на чл. 290, ал. 2 ГПК в случай, че въззивното решение бъде допуснато до касационен контрол на някое от основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1 - т. 3 ГПК.

В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК касаторът е обосновал основанието по чл. 280, ал. 2, пр. 3 ГПК с доводи, че решението е явно необосновано, тъй като въззивният съд не е съобразил уговорките в договора между страните относно предпоставките и условията за отчитане и заплащане на претендираните надлимитни дейности и като краен резултат е приел, че плащане е дължимо за всяка, дейност, осъществена от изпълнителя, дори неотчетена по установения ред. Поддържаните доводи не насочват към очевидна неправилност по смисъла на чл. 280, ал. 2, пр. 3 ГПК, а предполагат извършване на касационна проверка по реда на чл. 290 ГПК за съответствие с фактите и доказателствата по делото на формираните от въззивния съд изводи, че надлимитните дейности, по отношение на които е уважен предявения по делото осъдителен иск, са извършени реално и отговарят на законовите условия за възмездяване на изпълнителя на болнична помощ със средства от бюджета на НЗОК. Необходимостта от извършване на такава проверка е несъвместима с очевидната неправилност по чл. 280, ал. 2, пр. 3 ГПК, поради което въззивното решение не би могло да се квалифицира като очевидно неправилно по смисъла на чл. 280, ал. 2, пр. 3 ГПК. Следва да се отбележи, че досежно отчитането на надлимитните дейности, предмет на исковата претенция, в мотивите към решението е направен извод за тяхното надлежно отчитане, а неспазването на правилата за отчетност е изведено като аргумент за частична неоснователност на исковата претенция само в особеното мнение на първия член на съдебния състав. При отразен в мотивите извод на мнозинството от състава, че отчитането на надлимитните дейности е съобразено със законовите изисквания за изплащане на средства от бюджета на НЗОК, няма причина въззивното решение да се допуска до касационно обжалване в хипотезата на чл. 280, ал. 2, пр. 3 ГПК по съображения, че въззивният съд „е приел за дължимо плащане за всяка дейност, осъществена от изпълнителя на медицинска помощ, дори неотчетена по установения ред“.

По изложените съображения не следва да се допуска касационно обжалване на решението по в. т. д. № 707/2019 г. на Апелативен съд - Варна.

Разноски за производството по чл. 288 ГПК не са претендирани от ответника по касация и не следва да се присъждат.

Мотивиран от горното, Върховен касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение,

ОПРЕДЕЛИ:

НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 77 от 12.03.2020 г., постановено по в. т. д. № 707/2019 г. на Апелативен съд - Варна.

ОПРЕДЕЛЕНИЕТО не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: