Производството е по реда на чл. 208 и сл. Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. В., против решение № 2 от 24.02.2012 год., постановено по адм. дело № 704/2011 год. по описа на Административния съд - Враца. С посоченото решение съдът е : 1) отменил писмена покана № 29-02-691/28.12.2010 год. на касатора за възстановяване на сума в размер на 14 144 лева, получена без правно основание и 2) осъдил РЗОК - гр. В., да заплати на "СБДПЛРВБ-Мездра" ЕООД, гр. М., разноски по делото в размер на 900 лева. Поддържат се доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон - касационно основание по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в касационната жалба, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена подадената жалба против административния акт. Претендират се сторените по делото разноски.
Ответникът по касация – "Специализирана болница за долекуване, продължително лечение и рехабилитация по вътрешни болести – Мездра” (СБДПЛРВБ-Мездра) ЕООД, гр. М., не ангажира становище по касационната жалба.
Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение, поради което предлага оставянето му в сила.
Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна.
С обжалваното решение Административният съд - гр. В. е отменил писмена покана № 29-02-691/28.12.2010 год. на директора на РЗОК - Враца, с която е установено задължение за "СБДПЛРВБ-Мездра" ЕООД, гр. М., да възстанови сума в размер на 14 144 лв. за заплатена от касата медицинска дейност за месец август 2010 год., отчетена от лечебното заведение по клинична пътека № 52 "Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност ІІІ и ІV функционален клас без механична вентилация".
За да постанови това решение съдът е приел, че с обжалвания административен акт незаконосъобразно е поискано възстановяване на сумата, тъй като същата е платена от НЗОК на изпълнителя на медицинска помощ (ИМП) за действително извършена дейност по сключен договор между него и НЗОК. Обстоятелството, че лечебното заведение не разполагало с двама лекари специалисти за основните изпълнители по клинични пътеки, включително специалистите по анестезиология и интензивно лечение, а има само един лекар със специалност "Анестезиология и реанимация", работещ на основен трудов договор и на пълен работен ден, не обосновавало извод за извършено неоснователно плащане. Приел е, че с указанията, съдържащи се в писмо изх. № 20-00-7 от 12.01.2010 на НЗОК и БЛС, били поставени условия, които не се съдържали в НРД 2010 и същите не биха могли да породят валидно правни последици, изразяващи се в отказ от заплащане на действително извършената от ЛЗ медицинска дейност по КП № 52 за месец август 2010 година. По съображения в този смисъл съдът е извел извода, че не е установено неизпълнение на задълженията на ИМП и затова не може да се приеме, че сумата, заплатена за посочените в констативния протокол случаи, е неоснователно получена и подлежи на възстановяване.
Настоящият касационен състав намира, че така постановеното решение е правилно.
Обжалваното решение е постановено при повторното разглеждане на делото от първата инстанция, след като с решение № 16171 от 08.12.2011 год. постановено по адм. дело № 6269/2011 год. по описа на ВАС е отменено решение № 8 от 09.03.2011 год. по адм. дело № 38/2011 год. по описа на Административния съд - Враца и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на съда със съответни указания.
От фактическа страна е безспорно, че "СБДПЛРВБ-Мездра" ЕООД, гр. М., ответник в касационното производство, е сключил с НЗОК индивидуален договор № 060352/20.01.2010 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. С молба от 05.08.2010 год. до директора на РЗОК гр. В. (л. 61 от адм. д. № 38/2011 на АС - Враца) управителят на ЛЗ е направил искане д-р Н. И., който е анестезиолог на основен трудов договор в ИСМП "Пирогов", да бъде назначен за изпълнител на КП № 52 на трудов договор по чл. 111 от Кодекса на труда (КТ), като е посочено, че в ЛЗ като анестезиолог на основен трудов договор работи д-р М. С.. Искането за това назначение е обосновано с внезапната смърт на д-р В. С. - анестезиолог, който до този момент е бил назначен на основен трудов договор в ЛЗ. С писмо от 03.09.2010 год. (л. 62 от адм. д. № 38/2011 на АС - Враца) директорът на НЗОК е отговорил, че това предложение за осигуряване на втори специалист по анестезиология и реанимация на трудов договор по чл. 111 от КТ не кореспондира с изискванията на чл. 59в от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) за 24 часова осигуряване дейността по клинични пътеки, писмо изх. № 20-00-7 от 12.01.2010 год. на НЗОК и БЛС за наличие на не по-малко от двама лекари от съответната специалност и Протокол от 14.01.2010 год. за съвместни указания на НЗОК и БЛС относно изискването за основните изпълнители по клинични пътеки.
С писмо № 29-02-542 от 28.09.2010 год., на основание чл. 43, ал. 1, т. 3 от договора и чл. 88, ал. 1, т. 3 от НРД 2010, директорът на РЗОК гр. В. е прекратил сключения между страните договор в частта по КП № 52, считано от 20.07.2010 год. В писмото е посочено, че считано от тази дата ЛЗ не отговаря на изискването на чл. 59в от ЗЗО за 24 часово осигуряване на дейността на двама лекари специалисти за основните изпълнители по клинични пътеки, включително специалистите по анестезиология и интензивно лечение, а има само един лекар със специалност "Анестезиология и реанимация", работещ на основен трудов договор и на пълен работен ден. Цитираното писмо е получено от упълномощен представител на "СБДПЛРВБ-Мездра" ЕООД, гр. М., на 28.09.2010 година.
Въз основа на заповед № 09-445/20.12.2010 год. на директора на РЗОК - Враца, е извършена проверка по спазване на сключения индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за периода 01.08.2010 год. - 30.09.2010 год., по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Резултатите от нея са обективирани в констативен протокол от 20.12.2010 год., в който е отразено, че за м. август 2010 год. лечебното заведение е отчело дейност по КП № 52 общо 34 случая в неизпълнение на препоръка от констативен протокол от проверка по заповед № РД-09-307 от 07.09.2010 год. на директора на РЗОК - Враца. Посочено е, че ЛЗ не отговаряло на условията за изпълнение на процесната клинична пътека с оглед изискването на чл. 59в от ЗЗО за 24 часово осигуряване на дейността от двама лекари специалисти за основните изпълнители по клинични пътеки, вкл. и за специалност "Анестезиология и реанимация". От проверяващите органи е съставен протокол за неоснователно получени суми № 104 от 20.12.2010 год., според който "СБДПЛРВБ-Мездра" ЕООД, гр. М., следва на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО да възстанови неоснователно получени суми в размер на 14 144 лв. по фактура № 1015 от 07.09.2010 год. с обща стойност на фактурата 58 532.00 лева за периода 01.08. - 31.08.2010 г. В съответствие с направените констатации при проверката и съставените протоколи е издадена процесната писмена покана № 29-02-691/28.12.2010 г.
При тази безспорна фактическа обстановка, правните изводи на първоинстанционния съд са правилни. Обжалваната пред съда писмена покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в който е регламентирано задължение на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ да възстанови сумите, които е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.
Обосновано и въз основа на събраните по делото доказателства административният съд е приел, че с чл. 59в от ЗЗО не се въвежда изискване за втори лекар за изпълнение на клинична пътека № 52 от Приложение № 18 на НРД – 2010. Заложените от законодателя критерии за достъпност и качество на медицинската помощ са : обезпеченост на лечебното заведение с медицински специалисти на основен трудов договор; наличие на нормативно определената и технически изправна медицинска апаратура и техника на територията на съответното лечебно заведение; осигуряване от лечебното заведение на непрекъснато 24-часово изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния; предоставяне на медицинска помощ в съответствие с утвърдените медицински стандарти и Правила за добра медицинска практика. В съвместното указание вх. № 20-00-7/12.01.2010 год. на и. д. директор на НЗОК и председателя на УС на БЛС, на което се е позовал административният орган при мотивиране на обжалваната писмена покана, се съдържа допълнително изискване за сключен договор с втори специалист на основен трудов договор. Това изискване е в противоречие с разпоредбата на чл. 59а, ал. 3 от ЗЗО, която забранява на НЗОК, РЗОК и служителите им да поставят условия, които не се съдържат в НРД. С поставените допълнителни условия се нарушава и правилото на чл. 59, ал. 2 от ЗЗО, според което индивидуалните договори не могат да се сключват при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. С даденото съвместно указание от НЗОК и БЛС по същество са поставени нови допълнителни изисквания към изпълнителите на болнична помощ, поради което това указание не представлява указание по тълкуването и прилагането на НРД в изпълнение на делегацията, съдържаща се в чл. 3, ал. 1 от НРД – 2010 год. Разпоредбата предвижда, че директорът на НЗОК заедно с председателя на БЛС издават съвместни указания, инструкции и други към изпълнителите на медицинска помощ по прилагането и тълкуването на НРД. Регламентирането на допълнителни изисквания, които не се съдържат в съответните разпоредби на НРД, не представлява дейност по тълкуването на НРД, а нормотворчество извън делегирането, поради което предвидените допълнителни изисквания не могат да имат задължителен характер и съответно – да обосноват основание за прекратяване на сключен на договор. Изпълнението на критериите по чл. 59в от ЗЗО за достъпност и качество на медицинската помощ се осигурява чрез приетия по силата на законовата делегация национален рамков договор заедно с приложенията към него. Когато лечебното заведение е изпълнило специалните изисквания за сключване на договор съобразно НРД, то по презумпция разполага с достатъчна обезпеченост за изпълнение на договорните си задължения към НЗОК.
Относно писмо изх. № 29-02-542 от 28.09.2010 год. на директора на РЗОК - Враца, следва да бъдат споделени изводите на решаващия състав, че в случая липсва правно основание прекратяването на договора да се извършва за минал период, както и да породи действие по отношение на изпълнителя на медицинска помощ преди волеизявлението за прекратяване на договора да стигне до него.
Предвид изложеното, правилно първоинстанционният съд е извел извода, че не са налице плащания от НЗОК при липса на основание. Основанието за извършените плащания на "СБДПЛРВБ-Мездра" ЕООД, гр. М., за отчетена дейност по КП № 52 общо 34 случая са съществуващите облигационните отношения между НЗОК и ЛЗ, възникнали по силата на сключения между тях договор, а фактическо основание за плащанията е действителното изпълнение на отчетената медицинска дейност.
Не са налице твърдяните касационни основания за отмяна. Обжалваното решение е правилно и следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на делото, претенцията на касатора за присъждане на разноски се явява неоснователна.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ: ОСТАВЯ В СИЛА
решение № 2 от 24.02.2012 г., постановено по адм. дело № 704/2011 год. по описа на Административния съд - гр. В.. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване. Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ: /п/ Р. П.
секретар:
ЧЛЕНОВЕ:
/п/ Н. Г./п/ Г. Ч.
И.В.