Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на седми ноември две хиляди и двадесет и втора година в състав: Председател: С. С. Членове: ДОБРОМИР А. Д. при секретар А. К. и с участието на прокурора Д. К. изслуша докладваното от председателя С. С. по административно дело № 3372 / 2022 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас (РЗОК - Бургас), чрез процесуален представител ст. юрк. Г., срещу решение № 131/04.02.2022 г., постановено по адм. д. № 2723/2021 г. по описа на Административен съд - Бургас, с което е отменена Писмена покана № 02/РД-25-9498/09.11.2021 г., издадена от директора на РЗОК - Бургас.

В касационната жалба са изложени съображения, относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Навеждат се доводи за неправилно прилагане на разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО и на чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022 г./НРД МД 2020-2022/. Иска се отмяна на обжалваното съдебно решение като неправилно и постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли оспорването срещу индивидуалния административен акт. Претендира се присъждане на направените разноски за заплатена държавна такса за касационната инстанция и за юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции.

Ответникът – „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД, представлявана от изпълнителния директор д-р М., в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и частична основателност на касационната жалба.

Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е частично основателна.

Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Бургас е Писмена покана № 02/РД-25-9498/09.11.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, дружеството е поканено да възстанови доброволно в 14-дневен срок от получаването на писмената покана, неоснователно получените суми в общ размер на 11 734.80 лева за заплатени дейности по клинична пътека № 104 и клинична пътека № 220.1, описани в поканата, относно установени шест случая на хоспитализация на пациенти по същата клинична пътека по КП № 104 и един случай по КП № 220.1 преди 30-я ден от дехоспитализацията им от същото лечебно заведение и три случая на хоспитализация на пациенти по клинична пътека № 104 преди 30-я ден от дехоспитализацията им от друго лечебно заведение.

От фактическа страна по делото е установено, че със Заповед № РД- 25- 949/22.06.2021 г., директорът на РЗОК гр. Бургас, на осн. чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, е разпоредил извършване на тематична и по подадена жалба проверка на "УМБАЛ - Бургас" АД, по изпълнение на ИД № 020607/18.02.2020 г. за оказване на БМП. Проверката е със задача: контрол, относно спазване изискванията на НРД МД 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейности за месец май 2021 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън КП; контрол, относно спазване изискванията на НРД за МД 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейности по КП № 114 за 2020 г.; контрол по подадена жалба; контрол по писма от изпълнителния директор на лечебното заведение и контрол по доклади и справки от РЗОК Бургас. За резултатите от проверката са съставени протокол № 807/14.09.2021 г. и протокол за неоснователно получени суми № 1009/15.09.2021 г. На 18.10.2021 г. е съставен протокол за поправка на очевидна фактическа грешка № 1009-І, връчен на проверяваното лице на 19.10.2021 г.

За да отмени процесната писмена покана първоинстанционният съд приема, че при извършената проверка не са установени нарушения по алгоритъма на КП № 104, включително и при втората хоспитализация на пациентите, лекувани преди това в друго лечебно заведение. Посочено е, че НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП, както когато хоспитализациите са извършени в същото, така и тогава, когато те са извършени в две различни ЛЗ. Според първоинстанционния съд при липса на нередности и при двата случая на хоспитализация в предвидения срок, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на "УМБАЛ Бургас" АД, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като не е налице условието те да са получени без правно основание.

Решението е валидно и допустимо, но частично неправилно.

Първоинстанционният съдебен акт е постановен в нарушение на материалния закон, в частта, в която оспорената писмена покана е отменена в частта ѝ за следните суми: по т. 1 от писмената покана за сумата от 1200,00 лева по КП № 104 за ИЗ № 8014/2021, по т. 2 за сумата от 1200,00 лева по КП № 104 за ИЗ № 7432/2021, по т. 3 за сумата от 1200, 00 лева по КП № 104 за ИЗ № 8002/2021, по т. 4 за сумата от 1 174, 80 лева по КП № 220.1 за ИЗ № 8433/2021, по т. 7 за сумата от 1200,00 лева по КП № 104 за ИЗ № 4048/2021, по т. 9 за сумата от 1200,00 лева по КП № 104 за ИЗ № 5311/2021 и по т. 10 за сумата от 1200,00 лева по КП № 104 за ИЗ № 3537/2021 или сума в общ размер 8 374,80 лева /осем хиляди триста седемдесет и четири лева и осемдесет стотинки/ за случаите на хоспитализация на пациенти по същата клинична пътека преди 30-я ден от дехоспитализацията им от същото лечебно заведение.

За да отмени оспорената писмена покана в посочените части, Административен съд - Бургас неправилно е приел, че в хода на контролното производство е следвало да се извърши анализ в кой от двата случая - хоспитализацията или дехоспитализацията е било извършено нарушение. Установяването на конкретните нарушения на изискванията и указанията за поведение по съответната клинична пътека би било от значение в случаите, когато сумата за лечение не се заплаща или се търси възстановяването й на някое от основанията, предвидени в чл. 354 от НРД МД 2020-2022: незавършена КП, АПр и КПр, липсващи индикациите за хоспитализация, неспазени диагностично-лечебен алгоритъм и/или критерии за дехоспитализация. С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 - 2022 г. за медицинските дейности, на която се е позовал органът, за да нареди възстановяване на сумата по поканата, е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Лечебното заведение не ангажира доказателства за наличието на изключение, с оглед друго нормативно предписание по съответната клинична пътека, в разрез с общото правило по чл. 357, ал. 1 НРД за МД за 2020 - 2022 г.

По нормативна презумпция при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. За прилагането на нормативното правило, когато и двете лечения са проведени в една и съща болница в рамките на 30 дни, е ирелевантно в кой от двата случая са нарушени правилата за клинично поведение. Съгласно ясно установения нормативен принцип на заплащане подлежи само един от случаите. В регламентираната хипотеза причините за извършване на две хоспитализации от едно и също болнично заведение на едно и също ЗОЛ по една и съща клинична пътека са правно неотносими. По силата на цитираната разпоредба лечебното заведение, извършило и двете хоспитализации, има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една хоспитализация. Обстоятелството относно наличието или липсата на нарушения в медицинските дейности по съответната КП при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация е от значение, само ако повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение, и се изследва именно, за да се заплати извършената медицинска дейност по съответната КП на изправното лечебно заведение. В същия смисъл е и константната практика на Върховния административен съд по идентични казуси, както следва: Решение № 6888 от 9.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 7888/2018 г., VI отд., Решение № 4370 от 25.03.2019 г. по административно дело № 4137/2018 г. по описа на ВАС, VI отд., Решение № 3831 от 15.03.2019 г. по административно дело № 4133/2018 г. по описа на ВАС, VI отд., Решение № 3704 от 13.03.2019 г. по административно дело № 4139/2018 г. по описа на ВАС, VI отд. и други.

По изложените съображения съдебното решение следва да бъде отменено в частта, с която оспорената писмена покана е отменена за определеното задължение за възстановяване на сума в размер на 8 374,80 лева /осем хиляди триста седемдесет и четири лева и осемдесет стотинки/. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена в същата част като неоснователна. В останалата му, отменителна част, относно задължението за сумата 3 360,00 лева /три хиляди, триста и шестдесет лева/ обжалваното съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила.

Решението, в частта, в която е отменена писмената покана, в частта ѝ по т. 5 за сумата от 1200,00 лева по КП № 104 за ИЗ № 8758/2021, по т. 6 за сумата от 960,00 лева по КП № 104 за ИЗ № 8750/2021 и по т. 8 за сумата от 1200, 00 лева по КП № 104 за ИЗ № 4716/2021 или за сумата в общ размер 3 360,00 лева /три хиляди, триста и шестдесет лева/ за трите случая на хоспитализация на пациенти по същата клинична пътека преди 30-я ден от дехоспитализацията им от друго лечебно заведение е правилно.

Решението в посочената отменителна част е постановено при правилно прилагане на чл. 357, ал. 1 от НРД МД 2020 - 2022 г. Нормата въвежда правило за заплащане само на едно от двете проведени болнични лечения, но не съдържа регламентация кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. Поради това следва да се приеме, че в хода на предвидената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация, по конкретната клинична пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В процесния случай в хода на административното производство не е установено по отношение на кое от двете лечебни заведения са налице посочените релевантни обстоятелства и е какво се състои неспазването на правилата за поведение. Писмената покана в тази част е издадена в нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая, което е довело до неправилно прилагане на материалния закон.

По делото своевременно са претендирани разноски от процесуалния представител на касатора, Юрисконсултското възнаграждение на процесуалния представител на касационния жалбоподател се определя в общ размер на 200 лева – по 100 лв. за всяка съдебна инстанция, съгласно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК, като е внесена и държавна такса в размер на 200 лева. Ответникът по касация не е претендирал заплащане на разноски за настоящата касационна инстанция, а с оспореното решение са му присъдени претендираните разноски за първоинстанционното производство в размер на 50 лв. След изчисляване на дължимите разноски за двете страни пропорционално на уважената, респективно отхвърлената част от жалбата, тоест по компенсация, ответникът по касация следва да бъде осъден да заплати на Районна здравноосигурителна каса - Бургас разноски в размер на 271,15 лева /двеста седемдесет и един лева и петнадесет стотинки/.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение № 131/04.02.2022 г., постановено по адм. дело № 2723/2021 г. по описа на Административен съд - Бургас, в частта, в която е отменена Писмена покана № 02/РД-25-9498/09.11.2021 г., издадена от директора на РЗОК гр. Бургас в частта ѝ по т.1, т.2, т.3, т.4, т.7, т.9 и т.10 за определените задължения в общ размер на 8 374,80 лева /осем хиляди триста седемдесет и четири лева и осемдесет стотинки/, както и в частта за разноските, и вместо това ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД против Писмена покана № 02/РД-25-9498/09.11.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас, в частта по т.1, т.2, т.3, т.4, т.7, т.9 и т.10 за определените задължения в общ размер на 8 374,80 лева /осем хиляди триста седемдесет и четири лева и осемдесет стотинки/.

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 131/04.02.2022 г., постановено по адм. д. № 2723/2021 г. по описа на Административен съд - Бургас, в останалата му част, в която е отменена Писмена покана № 02/РД-25-9498/09.11.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас, в частта ѝ по т.5, т.6 и т.8 за определените задължения в общ размер на 3 360,00 лева /три хиляди, триста и шестдесет лева/.

ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД да заплати на Районна здравноосигурителна каса - Бургас разноски за водене на делото в размер на 271,15 лева /двеста седемдесет и един лева и петнадесет стотинки/.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА

секретар:

Членове:

/п/ Д. А. п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА