ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 2997

гр. София, 11.06.2025 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 2-РО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 2-РИ СЪСТАВ, в закрито заседание на четиринадесети май през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Пламен Стоев

Членове: Здравка Първанова

Розинела Янчева

като разгледа докладваното от Р. Я. К. гражданско дело № 20248002103814 по описа за 2024 година

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба вх. № 19385/17.07.2024 г., подадена от Ц. В. И., чрез адвокат С. М., срещу решение № 678 от 06.06.2024 г. по гр. д. № 2852/2022 г. на Софийския апелативен съд, с което е потвърдено решение № 260023 от 09.05.2022 г. по гр. д. № 401/2019 г. на Софийския окръжен съд, с което е отхвърлен искът на Ц. В. И. за осъждане на „МБАЛ - Самоков“ ЕООД да заплати на ищцата обезщетение в размер на 60 000 лв. за неимуществени вреди, причинени от смъртта на нейния съпруг С. П. И..

Въззивният съд е съобразил, че Софийският окръжен съд е сезиран с иск с правно основание чл. 49, във вр. с чл. 45 ЗЗД. Ищцата твърди, че на 29.08.2018 г. С. П. И. бил приет по спешност при ответника поради тежка битова травма - изгаряне с възпламенен бензин по главата и четирите крайника. При постъпването му бил прегледан от дежурен лекар и ищцата била уведомена, че тъй като на смяна е д-р Г., трябва да го изчакат, за да го прегледа. В 19.30 ч. същия ден И. бил прегледан от д-р Г., приет за няколко дни за лечение с превръзки и антибиотици. След приема, на пациента не му били дадени никакви медикаменти, не били включени инфузионни разтвори или каквото и да било друго лечение, единствено били направени хлабави превръзки на част от местата на изгарянията. По този начин той бил третиран до деня на изписването му на 03.09.2018 г. Съпругата и дъщеря му установили, че имало непревързани участъци по тялото. Устно били уведомени от медицинските сестри, че в състоянието на пациента няма нищо сериозно, правят му превръзки и нищо друго не е необходимо. При посещението на 01.09.2018 г. на сина и дъщерята на пациента дежурният лекар обяснил, че състоянието му не е тежко, към момента няма нужда от медикаменти, а евентуално на по-късен етап, както и че не е необходимо никакво специфично лечение. На 02.09.2018 г. ищцата и внуците й посетили И. и установили, че не се прилага никакво лечение, не се наблюдава, нямало лекар, който да предостави информация. Затова решили да го преместят в друга болница. На 03.09.2018 г. той бил изписан с подобрение, съгласно изготвената епикриза. В същия ден бил приет в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД с некроза на тъканите и настъпила бактериална инфекция. Въпреки направеното отбелязване в епикризата за извършена операция, по тялото на болния нямало никакви белези от извършени хирургически лечебни интервенции, а единственото лечение било поставяне на превръзки с Йодасепт. Още при постъпването му в болницата на 03.09.2018 г. била установена тежка бактериална инфекция на кръвта и меките тъкани - бактериемия, и болният бил настанен за лечение в интензивно отделение. Въпреки положените усилия, състоянието му прогресивно се влошавало и на 28.09.2018 г. той починал. Във връзка с депозирани сигнали до СОП, РЗОК - Софийска област и след извършена проверка от НЗОК, било установено, че при престоя на И. била извършена само ексцизия на раните, без да е ясен видът операция; пациентът не бил консултиран с ендокринолог, независимо от наличието на данни за висока кръвна захар; не била извършена консултация със специалист по пластично-възстановителна и естетична хирургия; не било уточнено в какво състояние е дехоспитализиран пациентът на 03.09.2018 г., както и не бил описан локалният статус на засегнатите от изгарянията части от тялото. РЗОК установила неспазване от страна на ответника на задължителния алгоритъм. Нарушения били констатирани и от Медицински одит, извършил проверка по случая. Установено било, че създадената медицинска документация е оскъдна, без необходимата информационна стойност; поставената диагноза не съответства на приетата класификация на степените на изгаряне; няма описание на обгорелите повърхности, площ и дълбочина; няма отбелязани минали и съпътстващи заболявания; няма ЕКГ. Прието било, че случаят е подценен, предвид възрастта на пациента, вида термичен агент, наличието на минали и съпътстващи заболявания, пациентът не бил консултиран със специалисти интернист и невролог. Приложената терапия била недостатъчна - само аналгетик и превръзки, без данни за назначени вливания, не била проведена антибиотична защита. Нямало назначена коригираща и поддържаща терапия за артериалната хипертония, хипертонично сърце и мозъчно-съдова болест. Данните от епикризата не кореспондирали с установеното състояние на пациента при приема му същия ден в Клиника по изгаряния и пластична хирургия при УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД. Ищцата претърпяла сериозни неимуществени вреди, изразяващи се в болки, страдания и силна мъка от смъртта на своя съпруг. Тя била придружител на болния почти всеки ден при лечението в ответната болница и понесла изключително тежко състоянието на съпруга си, спрямо когото не било предприето никакво лечение и адекватни грижи. След смъртта му изпаднала в тежко депресивно разстройство, съпроводено с постоянни натрапчиви спомени около лечението и смъртта на болния, постоянна тревога и чувство на душевна болка, тревожност, чувства на безнадеждност от преживяната загуба, непрестанно преживяване на всички събития около смъртта му. Ц. И. счита, че липсата на достатъчни по обем и своевременни медицински грижи са довели до преждевременната смърт на съпруга й. На същия не била оказана качествена медицинска помощ, тя не била в пълен обем, нито била своевременна. Позовава се на допуснати нарушения на множество изисквания на алгоритъма на клиничната пътека, по която бил лекуван пациентът, свързани с дейности по приемането му, отразяване и проследяване на състоянието му, предоперативен и следоперативен период, задължения за интердисциплинарни консултации с други специалисти. При наличие на тежки термични травми от бензин и предвид възрастта на пациента, на същия не била назначена терапия и план за лечение. И. счита, че не били спазени изискванията за оценка на състоянието на съпруга й в предоперативния период и извършването на консултации със специалисти, с оглед придружаващите заболявания и неговата възраст. Твърди, че описаната в епикризата операция не била извършена. Позовава се на допуснати редица нарушения в хигиенните изисквания, тъй като съпругът й постъпил в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД с бактериална инфекция. В периода на лечението не му била извършена антибиотична профилактика, въпреки изгарянията и податливостта на кожата към инфекции в такъв период. Ц. И. твърди, че лечението на тази инфекция било забавено, термичната травма не била лекувана, което довело до усложнение на инфекцията и прерастване в сепсис, който причинил смъртта на пациента. Принципът на адекватните очаквания към лекарите е да диагностицират правилно пациента и да му приложат лечение според състоянието му и изискванията на стандартите и утвърдените от науката и практиката методи. Вместо това състоянието на С. И. било неглижирано, въпреки тежестта на травмата - изгаряне с възпламеним бензин. Моли съда да постанови решение, с което да осъди ответника да й заплати сумата от 60 000 лв., представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди, ведно със законната лихва, считано от 28.09.2018 г. до окончателното изплащане.

От своя страна, ответникът е оспорил иска.

Въззивният съд е приел за установено следното от фактическа страна:

Съгласно епикриза, издадена от „МБАЛ - Самоков“ ЕООД, Хирургично отделение, С. П. И., на 84 г., е постъпил в болницата на 29.08.2018 г., в 20.00 ч., и е изписан на 03.09.2018 г., в 12.00 ч., във връзка с термични изгаряния, не повече от втора степен, на няколко области на тялото. Описани са придружаващите заболявания на пациента. Същият е постъпил в увредено общо състояние. Описани са извършените изследвания и резултатите от тях. След направени изследвания и консултации болният е бил опериран. Направена е анестезиологична консултация. Операцията е извършена на 30.08.2018 г. Не са настъпили усложнения. Назначена е следоперативна терапия и е изписан с подобрение. Дадени са препоръки за хигиенно-диетичен режим. Съгласно епикриза, издадена от УМБАЛСМ ,,Н. И. П.“ ЕАД, Отделение по изгаряния и пластична хирургия - възрастни, С. И. е постъпил в отделението на 03.09.2018 г., при необширни изгаряния, с площ от 1 до 19 % от телесната повърхност, с хирургични интервенции. Изгарянето е с площ от 10 %, III степен, на горни и долни крайници, двустранно. По амнестични данни от пациента и придружаващите го близки травмата е настъпила преди дни, в резултат на пламъково изгаряне, което засяга лицето, двата горни крайника и двата долни крайника. Постъпил в „МБАЛ - Самоков“, където е лекуван и превързван с Йодасепт. Постъпва в клиниката за лечение на изгарянето. Описани са придружаващите заболявания. Като обективно състояние е посочено: задоволително общо състояние, афебрилен, отслабено дишане, без хрипове. Описано е и локалното състояние. Описани са извършените изследвания и резултатите от тях. При извършено сравнение на рентгенографията от 15.09.2018 г. и последваща такава е установено наличието на находка на гръдния кош, без значителна рентгенова динамика, белодробен застой. Проведени са консултации с хирург, анестезиолог-реаниматор и интернист. В хода на заболяването е посочено, че с постъпването се установява бактериемия. Пациентът е преведен в интензивно отделение за лечение. В хода на лечението състоянието му прогресивно се влошава, от трудно контактен става неконтактен, развива се остра дихателна недостатъчност, налагаща апаратна вентилация. Развива се пневмония, бъбречна недостатъчност, остра сърдечно-съдова недостатъчност, като на 28.09.2018 г., в 16.16 ч., пациентът е починал. По делото е представен протокол от проведено на 30.09.2019 г. заседание на ЛКК при ответника, във връзка с депозираната искова молба. В него са отразени резултатите от извършената проверка. Посочено е, че дежурният екип е установявал, че пациентът е замърсявал превръзките си и ги е свалял самостоятелно, което налагало допълнително да бъде превързван - обстоятелство, отразено в рапорта на медицинските сестри. По делото е представено писмо от Изпълнителна агенция „Медицински одит“ до ответника, с което е уведомен за следните нарушения: т. 3.3.1.5.4.3 от медицински стандарт „Пластично-възстановителна и естетична хирургия“, утвърден с Наредба № 6 от 24.08.2015 г., издадена от министъра на здравеопазването, съгласно който: „Клиничният преглед за оценка на оперативния риск представлява основно задължение на хирурга и анестезиолога от лечебното заведение за болнична помощ при уточнени показания за операция и взето решение за извършване на планова или спешна хирургическа намеса; т. 3.3.1.5.4.4.1 от същия медицински стандарт, съгласно който: „Анамнеза, насочена към уточняване на минали заболявания, придружаваща патология и повлияване на общото състояние от основно заболяване, имащи значение за правилна оценка на оперативния риск, за вида и обема на предоперативната подготовка с цел максимално подобряване на кондицията на болния и осигуряване на успешен и безпроблемен завършек на хирургичната немеса“; т. 3.3.1.5.4.4.4 от същия медицински стандарт, съгласно който: „Стандартният КПООР включва задължително консултиране с кардиолог, а за деца до 18 години - с педиатър; чл. 86, ал. 1, т. 3 от 33, съгласно който: „Като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ“, вр. с чл. 81, ал. 2, т. 1, съгласно който: „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ“. По делото е представен констативен протокол за извършена проверка КП 27-495/12.11.2018 г., изготвен от Изпълнителна агенция „Медицински одит“ (ИАМО), в който са обективирани констатациите от извършената проверка във връзка с лечението на С. И.. Установено е, че създадената съпътстваща документация е оскъдна, без необходимата информационна стойност. Поставената диагноза не съответства на приетата класификация на степените на изгаряне. Няма описание на обгорелите повърхности, площ и дълбочина. Няма отбелязани минали и съпътстващи заболявания, няма направена ЕКГ. Прието е, че случаят е подценен, пациентът не е консултиран с профилни специалисти. Липсва документална информация за проведени интердисциплинарно консултации със специалисти от други клинични специалности -

кардиолог и невролог. Прието е, че приложената терапия е недостатъчна - само аналгетик и мазева превръзка с Йодасепт, като няма данни за назначени вливания, не е проведена антибиотична защита. Въпреки данните за артериална хипертония, хипертонично сърце и мозъчно-съдова болест, няма назначена поддържаща или коригираща терапия. Декурсорите в ИЗ са оскъдни и не дават информация за общото състояние и локалния статус. Няма описано състояние на раневите повърхности при превръзките. На 02.09.2018 г. дежурната сестра е отразила в рапорта си увреденото общо състояние на пациента и е включила вливане на 1000 мл Рингер. Данните от издадената на 03.09.2018 г. епикриза не кореспондират с установеното състояние на пациента при приема му в същия ден в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД. Установени са пропуски в изпълнение на задължителните изисквания на медицински стандарт „Пластично-възстановителна и естетична хирургия“, утвърден с Наредба № 6/24.08.2015 г. на М3. Дадени са следните препоръки на ответното лечебно заведение: Да извършва адекватна преценка на състоянието на пациента въз основа на заболяването, симптомите и, при необходимост, съответстващ медицински преглед и интердисциплинарни консултации, съгласно изискванията на медицински стандарт по „Пластично-възстановителна и естетична хирургия“; Медицинската документация за пациента да бъде коректна, четлива и актуална. Неводенето на медицинска документация на пациента, ненанасяне на жизненоважни показатели, немониториране, неотбелязване на назначената и проведена терапия, настъпилите евентуални усложнения, както и изхода на лечението, оказва влияние върху качеството на оказаната медицинска помощ; Да се спазват разпоредбите на чл. 81, ал. 2, т. 1 33 - Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, както и да се спазват изискванията на чл. 6 ЗЛЗ - Дейността на лечебните заведения на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента“. Указанията са безсрочни (постоянни).

Въззивният съд е обсъдил заключенията от назначените по делото експертизи:

Приел е, че от заключението на вещото лице д-р А. Д. - лекар микробиолог, по изслушаната пред СОС експертиза се установява, че на 11.09.2018 г. в „МБАЛ - Самоков“ ЕООД е взет ранев секрет и на 05.09.2018 г. е отчетен като „не поражда бактериален растеж, не се изолират дрождеподобни микроорганизми“. В УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД е изследвана хемокултура, взета при постъпване на пациента на 03.09.2019 г. Резултатът е изписан на 06.09.2018 г. - Staphylococcus Соа (-) MSS, чувствителен на всички антибиотици от антибиограмата. В следващите дни са взети още 6 хемокултури, които имат заключение „стерилна посявка“ и няма повторяемост на резултата от първата хемокултура. Вещото лице приема, че става дума за замърсяване на кръвта в момента на вземането й с кожна флора, тъй като пациентът е приет афебрилен, в задоволително общо състояние и остава афебрилен още два дни. При наличие на стафилококова бактериемия или друга инфекция, пациентът би имал повишена температура и левкоцити. Следваща хемокултура от 07.09.2018 г. е стерилна. Носен секрет не е бил изследван. Вещото лице приема, че доколкото пациентът е бил афебрилен, а левкоцитите са били в норма, се касае за стафилококова колонизация, но не и за инфекция. От предпоследната хемокултура от 18.09.2018 г. се изолира полирезистентен щам, описан от вещото лице, което приема, че е възможно да е принадлежал към нормалната флора на пациента, но предвид тежкото му състояние, придружаващите хронични заболявания и напредналата му възраст, дългото залежаване почти месец и отслабена защита, може да предизвика инфекция на кръвта. От гърлен секрет - 11.09.2018 г., и от урина - 18.09.2019 г., е изолирана Candida albicans, вследствие на прилаганото антибиотично лечение. От интубационната тръба на 18.09.2018 г. са изолирани полирезистентни микроорганизми, описани в заключението. Вещото лице приема, че е възможно тези щамове да са били част от нормалната флора на пациента и да са колонизирали интубационната тръба. В заключението са описани извършените изследвания в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД и резултатите от тях. Най-честите микробни причинители на раневи инфекции, включително след изгаряне, за УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД са: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. При изслушването му вещото лице е пояснило, че не всяко възпаление в човешкото тяло протича задължително с висока температура и би могло да протече и с патологично ниска температура - под 36 градуса. В случая не е налице системен възпалителен отговор на организма - пациентът не е имал повишение на температурата, не е имал повишени левкоцити в момента на приемането, не е имал повишен пулс и учестено дишане. Бил е приет в „Пирогов“ в задоволително добро състояние. Състоянието на пациента се е влошило на 15.09.2018 г. - 18.09.2018 г., когато температурата и левкоцитите са се повишили. До 10% изгаряне не е тежко. Когато изгарянето е 30%, то е тежко. В случая изгарянето е оценено до 10%. Некрозите по раните не могат да бъдат сивкаво-кафеникави, а трябва да са черни. При приемането на И. в „Пирогов“ състоянието му е било оценено като задоволително, което означава, че той е бил контактен, ориентиран, без животозастрашаващи симптоми и с добра прогноза за заболяването към момента. Ако се прецени клинично, че конкретният пациент не е в тежко състояние, тогава не му се прилага антибиотик, а се прилага антисептик - Йодасепт, който също е антибактериално средство. Установеният на 05.09.2018 г. стафилокок не е причина за следващото влошаване на състоянието на пациента. Една положителна хемокултура се приема за достоверна, когато има повторяемост - три последователни хемокултури, което в случая не е налице. По тази причина вещото лице приема, че е налице замърсяване при вземане на кръвната проба. На 15.09.2018 г. пациентът е имал многократни повръщания, при които вещото лице приема, че е станало пренасяне на иначе нормалната флора нагоре. Тя колонизира тръбата за интубиране, което се случва при поставяне на пациента дълго време на изкуствено дишане. Резултатът от изследването във връзка с взетия секрет на 03.09.2018 г. е излязъл на 05.09.2018 г. Вещото лице е поискало справка за „Пирогов“ за най-честите причинители на раневи инфекции - на горно-дихателни, на уринарни инфекции, които са описани в експертното заключение. Експертното заключение е оспорено от ищцата, поради което е допуснато изслушването на повторна съдебномедицинска експертиза.

От заключението на вещото лице д-р В. Б. - лекар микробиолог по изслушаната повторна експертиза се установява, че от хемокултурата, взета на 03.09.2018 г., в деня на хоспитализиране в „Пирогов“, е изолиран метицилин, чувствителен на описаните в заключението медикаменти. Тъй като хемокултурата е взета в деня на постъпване на пациента в посоченото лечебно заведение, не се касае за вътреболнична инфекция. На 05.09.2018 г. е постъпила нова ранева биопсия, от която се изолира бактерия от същия щам. На 07.09., 09.09. и 10.09. са взети по една хемокултура и е установено, че няма растеж на микроорганизми. На 14.09., 15.09. и 17.09.2018 г. също са взети по една хемокултура и няма растеж на микроорганизми. На 18.09.2018 г. е изолиран микроорганизъм, чувствителен на описаните медикаменти. На 20.09., 25.09. и 26.09.2018 г. е взета по една хемокултура и е установено, че няма растеж на микроорганизми. На 18.09.2018 г. и 19.09.2018 г. са установени микроорганизми на интубационната тръба. На 11.09.2018 г. и 25.09.2018 г. са установени бактерии в гърления секрет. Такива са налични и във взетата на 11.09.2018 г., 18.09.2018 г. и 25.09.2018 г. урина. Вещото лице приема, че пациентът е постъпил в клиниката с бактериемия и ранева инфекция, описана в заключението. По време на престоя си С. И. се колонизира с характерни вътрешноболнични щамове, което е обичайно явление при имунокомпрометирани пациенти с обширни и дълбоки изгаряния. След изолиране на хемокултура е проверено лечение и са взети след това три контролни хемокултури, които показват липса на микробен растеж. Вещото лице приема, че това свидетелства за саниране на бактериемичния епизод. При изслушването му вещото лице е пояснило, че няма стандарт за броя на микробиологичните изследвания. Лекуващият лекар определя колко и какви микробиологични изследвания да се направят. Хемокултурата, която е взета при постъпването в „Пирогов“, отразява бактерия, която е била в кръвта при постъпването в болницата. За да е налице вътреболнична инфекция, трябва микроорганизмите да са изолирани след минимум 3 дни престой в болницата. Вещото лице приема, че е възможно това да е резултат от замърсяване на пробата. Счита, че най-вероятно пациентът е починал от влошаване на състоянието след лечение на изгаряне и всички съпътстващи заболявания. Касае се за пациент с потисната имунна система вследствие на тежко заболяване - диабет, при което пациентите стават изключително възприемчиви към инфекции, след това има колонизиране с характерни вътреболнични щамове. Най-честите причинители на инфекции при изгарянията са налични при пациента. Касае се за вътреболнични щамове. Не може категорично да се установи дали към момента на изписване от ответното болнично заведение И. е имал инфекция, тъй като е възможно да се е допрял някъде и да се е заразил. Не може да се определи с каква давност е била инфекцията, тъй като всеки организъм реагира по различен начин. Антибиотична терапия се назначава, когато има доказана инфекция. Антибиотична профилактика се прави само в хирургията или 2-3 дни преди операцията, или в деня на самата операция. Щом е констатиран микроорганизъм, веднага е направена антибиограма в „Пирогов“, при която е установена чувствителност към всички тествани антимикробни средства. Вещото лице приема, че се касае за нормална флора. Установеният стафилокок от 03.09.2018 г. най-вероятно е щам от кожата, поради което не е установен на следващата хемокултура и не се повтаря повече. Втората хемокултура е на 7.09.2018 г., на 09.09., 10.09., 14.09. и 15.09. - няма растеж на микроорганизми. На 18.09. се изолира микроорганизъм, който е резистентен и е един от щамовете, които са в отделението, тъй като няма откъде другаде да дойде. Предишните хемокултури не са давали растеж на микроорганизми, въз основа на проведената антибактериална терапия. Трябва да има клинична изява, за да е налице инфекция, която да се диагностицира от лекуващия лекар. Въз основа на състоянието и изследванията при ответника вещото лице не може да установи наличието на причинна връзка между лечението при ответника и последвалата смърт, предвид тежестта на изгарянията, наличието на диабет на пациента, както и многото съпътстващи заболявания.

От заключението на вещото лице д-р П. Д. - специалист по пластична хирургия, се установява, че на 29.08.2018 г. С. И. е получил пламъково изгаряне на площ 10 % в областта на лицето, горни и долни крайници. Предвид естеството на пламъковото изгаряне, възрастта на пациента, както и придружаващите го заболявания, са налице предпоставки за хоспитализацията му по спешност и необходимост от болнично лечение в специализирано отделение по изгаряне и пластична хирургия. Вещото лице е установило, че в ИЗ локалният статус е непълен, без конкретно уточняване на локализация и дълбочина на изгаряне. Назначени са ПКК, урина, биохимия, рьография пулмо, ТАР и обезболяващи с последваща превръзка с Йодасепт. На 30.08.2018 г. е направено ексцизионно почистване и превръзка с Йодасепт, без да е взет раневи секрет. На 01.09.2018 г. е взет раневи секрет и на 05.09.2018 г. е установен резултат - без растеж. От сестринския рапорт от 18.09.2018 г. се съобщава, че пациентът е със свалени и мръсни превръзки, което е наложило нова превръзка, обезболяване и две банки Рингер и Урбазон 40 мг, поради влошаване на общото състояние на пациента по документация от дежурната медицинска сестра. На 03.09.2018 г. пациентът е изписан по настояване на близките и лечението му продължава в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД. Важно е да се уточни локализацията на травмата, с оглед преценка дали са засегнати функционални области и по-нататъшното поведение - оперативно и реанимационно. Степените на изгаряне са показател за дълбочината на изгарянето, от което зависи по-нататъшното лечение. Най-честото усложнение при болни с изгаряне, особено при наличие на дълбоки участъци с некрози, дори малки по площ, но при възрастни хора, е бактериална инфекция. Тъй като при изгаряне се унищожава кожата, която е бариера спрямо околната среда, това дава възможност за навлизане в раните на микроорганизми и условия за развитие на бактериална инфекция. Рисковите фактори за това са: неправилно третирани гранични към дълбоки изгаряния, дори малки на площ, но при възрастни пациенти; придружаващи заболявания - съдови, метаболитни и други хирургични заболявания; забавено оперативно лечение; неправилно начално и общо местно лечение. Вещото лице е посочило, че антибиотична профилактика не се прилага, тъй като се създават условия за резистентни към антибиотици щамове микроорганизми. Такова се прилага при индивидуални показания - данни за ранева инфекция и бактериемия по антибиограма, след обсъждане от лекуващия екип. Вещото лице приема, че пациентът е получил бактериална инфекция, както и че не е възможно да е изписан от ответното болнично заведение с подобрение, тъй като е приет в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД със сивкаво-кафеникави некрози, неподдаващи се на отделяне на площ 5 % - локалният статус не показва положителна динамика, която да сочи на подобрение. При постъпването му в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД пациентът е бил в задоволително общо състояние, афебрилен, като впоследствие позитивира хемокултура със стафилококус коа (-) MSSA. Същата обитава голям процент от хората, в носоглътката, без да е патоген за тях. Когато попадне върху раните, в 95 % от случаите настъпва колонизация на раните. На 18.09.2018 г. позитивира хемокултура с полирезистентен щам. Вещото лице приема, че най-вероятно принадлежи към нормалната флора на пациента, но предвид тежкото общо състояние, напреднала възраст, придружаващи заболявания и отслабен имунитет, да е предизвикал инфекцията на кръвта. Установените на посочената дата бактерии нормално са в стомашно-чревния тракт. При интубирани болни, в тежко общо състояние с повръщане, иначе нормалната флора се пренася нагоре, където колонизира тръбата в гърлото и неминуемо води до колонизация с нормална флора, но не и където нормално съществува, и става патогенна за пациента. При изслушването й Д. е пояснила, че от 01.09.1985 г. до 31.12.2014 г. е работила в „Пирогов“, Клиника по изгаряния и пластична хирургия, Детско отделение. Не поддържа връзка с колегите си там. Била е национален консултант десетки години. Нямала толкова много операции на възрастни пациенти, но имала много операции на пациенти от 0 до 18 г. Искането на ищцовата страна за отстраняване на вещото лице е оставено без уважение. При ответника се работи по КП 232, тъй като отделението не е специализирано. В УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД се работи по КП 233, която обхваща изгаряния до 10%, но с дълбоки участъци и подлежащи на оперативно лечение. При ответника няма възможност за извършване на такава операция. При наличие на некроза, при дълбоко изгаряне от трета степен, то подлежи на задължително оперативно лечение. Най-дълбокото изгаряне е в областта на ръцете. При пациента има и трите степени, като некрозите са получени под въздействието на пламъка. При ответника са правени превръзки на засегнатите зони. В медицинската документация не е добре записан локалният статус на пациента. Раните са били обработени хирургично, сменяни са превръзки. Вещото лице приема, че ответникът е трябвало да извика консултант или да изпрати пациента в „Пирогов“, а не да го лекуват. На 05.09.2018 г. в Пирогов отстраняват некротиралите участъци, покриват раните, за да се ликвидира инфекцията. Целта на операцията е отстраняване на некрозата, която е хранителна среда за микроорганизмите; отразената в медицинската документация класификация на ответника не е правилна. Вещото лице приема, че вероятно в началото има стафилококи в носа. На 04.09.2018 г. е взет ранев секрет и биопсия и там има колонии, които са предвестник на инфекцията. На 01.09. резултатът е негативен, на 02.09. превръзките са мръсни и са свалени. При пациента не се развива разгърнат сепсис, тъй като веднага е атакуван хирургично, медикаментозно и реанимационно в „Пирогов“, още при постъпването му. Установената пневмония е усложнение на болестта изгаряне - нормално съществуващи микроорганизми, при пациент с изгаряне, висока възраст и придружаващи заболявания, несвоевременно подходящо лечение, могат да станат винаги патогенни за пациента. На 18.09.2018 г. са изолирани бактерии от друг вид, които също се намират нормално в организма, но са станали патогенни и предизвикват усложнения. Вещото лице приема, че 10 % дълбоко изгаряне за пациент на 84 г. е тежка травма.

Във връзка с направено оспорване от ответника, е допусната повторна съдебномедицинска експертиза.

От заключението на вещото лице доц. д-р Е. З. - началник Клиника по пластично - възстановителна и естетична хирургия в УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД - Пловдив, се установява, че С. И. е претърпял пламъково изгаряне в областта на двете предмишници и двете подбедрици с дълбочина I и II степен, на площ 8 % от телесната повърхност. Същото представлява спешно състояние, което изисква болнично лечение. Извършените диагностично-лечебни мероприятия по време на престоя на пациента в Хирургично отделение в „МБАЛ - Самоков“ ЕООД са в обем, указан в алгоритъма на КП 232, с изключение на гл. I, т. 4 „Допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма на клиничната пътека“ – консултация със специалист по пластично-възстановителна и естетична хирургия, работещ в клиника/отделение по изгаряне, за което няма налична документация. Не е отразена и консултация със специалист по вътрешни болести или кардиология. При приема на пациент с термична травма трябва да се посочи локализация на травмата, степените на изгаряне и засягане на органи, дълбочина на изгарянето. Това е нужно за проследяване развитието на травмата, прогнозата и лечебното поведение. Усложненията могат да засегнат всички органи и системи в различна степен и тежест според развитието на болестта. Възможно е развитието на местна и обща инфекция. Антибиотична профилактика не се препоръчва в първите дни след изгарянето, освен ако няма клинични или лаборатории данни за развитие на обща или локална инфекция. Въз основа на данните от документацията, съпътстваща лечението в хирургично отделение на „МБАЛ - Самоков“ ЕООД, пациентът е нямал инфекция. По данни на документацията, съпътстваща лечението в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД - гр. София, пациентът е имал инфекция. Пациентът е приет при ответника в увредено общо състояние и е изписан с подобрение. Вещото лице приема, че е възможно да съществува подобрение. При приема в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД общото състояние на пациента е означено като задоволително. Описанието на локалния статус показва влошаване, наличието на бактериемия е утежняващо състоянието обстоятелство. Вещото лице е описало извършените изследвания на пациента и резултатите от тях. Механизмът на инфектиране включва взаимодействие между микро - и макроорганизма, при което микроорганизмите използват патогенни фактори за инвазия, адаптация и възпроизвеждане, а макроорганизмът включва ограничаващи защитно - приспособителни и компенсаторни механизми. Повишен риск за възприемчивост и устойчивост към инфекции съществува при пациентите с влошено здравословно състояние, с отслабени защитни сили, напреднала възраст или имунен дефицит. Изгарянията също са в списъка на заболяванията с повишен риск за развитие на локална или обща инфекция. При изслушването му вещото лице е пояснило, че от ответника е определен процент на изгаряне 8%, както и дълбочина, като е допусната техническа грешка или е използвана друга номенклатура. Има съставена предоперативна епикриза от ответника. Има консултация с анестезиолог. Не е представен оперативен протокол. Лечението на раните е динамично, като лекарствата са различни. В началото може да се започне с епителизиращи медикаменти. В някои случаи прилагането на Йодасепт е достатъчно. Епителизация може да настъпи и спонтанно, ако раната е поддържана в стерилно състояние. Не е задължително да се използват епителизиращи медикаменти, по данните от ответника няма изолирани микроорганизми. Ответникът не е назначил антибиотично лечение. Възможно е да настъпят всякакви усложнения при пациента - пряко от изгарянето, във връзка с общото състояние, с болничния престой и др.; в случая при болничния престой в „Пирогов“ настъпва дихателна, сърдечна и бъбречна недостатъчност - полиорганна недостатъчност. Настъпва бактериемия - развитие на бактерии в кръвта, което също е усложнение. Може да настъпят усложнения от всяка една система, но поводът е изгарянето. Описаните в „Пирогов“ сивкаво-пепеляви тъкани може да са повърхностни, да не отговарят точно на дълбока некроза. Антибиограма се прави, когато има микробилогичен растеж. Когато няма такъв, не се прави. Прието е при изгаряния в първите няколко дни да не се прилага антибиотична профилактика, тъй като раните са стерилни. Антибиотична терапия може да се започне при изолиране на микроорганизми, при влошаване на състоянието или друга причина. Това зависи от клиничната преценка на лекаря. В ответната болница кожата е почистена от мъртвите клетки. Вещото лице приема, че това, което е описано в документацията, съставена от ответника, напълно отговаря на алгоритъма на лечение. Подходите са индивидуални, но извършеното отговаря на стандартите, които са приети по КП 232. В документацията е определена площта, процентите на термичната травма. Не е необходимо точното им описание, тъй като състоянието се определя от степените на изгаряне. Ответникът е определил степента и дълбочината, макар че има грешка при определянето на първа степен. Предварително не може да се определи дали ще настъпи бъбречна инфекция или белодробна, не е възможно. Това става ясно в хода на лечението.

Пред СОС е изслушана и съдебномедицинска експертиза, изготвена от д-р Д. Н. - специалист по епидемиология на инфекциозните болести. От експертното заключение се установява, че съгласно приложената по делото епикриза и история на заболяване от лечението на пациента С. И. при ответника не се установяват данни за възникнали усложнения както по отношение на основната диагноза - изгаряне на кожата, така и по отношение на другите органи и системи, доколкото в тези документи не са налице клинични, биохимични, хематологични или други основания за това. Бактериемия е общ термин за наличие на микроорганизми (бактерии, гъбички, вируси) в кръвта, която в норма е стерилна. При наличие на бактериемия, както и на болестно състояние с нарушена функция на органите и системите се развива т. нар. сепсис, при който е налице системна имунна реакция на организма на навлезлия микроб. В конкретния случай липсват данни за проведено аутопсионно изследване, поради което вещото лице приема, че причината за настъпването на смъртта не може да се посочи доказателствено. Поради липсата на тези аутопсионни данни не може да се посочи причинно-следствена връзка между бактериемията и настъпилата смърт на пациента. Липсват клинични и лабораторни данни за септично състояние на пациента към датата на изписване от „МБАЛ - Самоков“ ЕООД и към момента на приема му в УМБАЛСМ „Н. И. „Пирогов“ ЕАД. Антибиотичното лечение при пациента е назначено съгласно ин витро доказана чувствителност на съответния организъм, поради което вещото лице приема, че самата терапия е адекватна спрямо микробиологичната диагноза. При постъпване на пациента на 03.09.2018 г. в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД му е взета кръвна проба за микробиологично изследване, което е показало наличие на бактерии в кръвта, описани от вещото лице. От историята на заболяванията на пациента е видно, че интензивно лечение е било приложено в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД. Първите данни за инфекция са от 03.09.2018 г., с наличие на бактерии в кръвта. От 03.09., 04.09. и 05.09.2018 г. са налице данни за ранева инфекция със Стафилококус ауреус МССА. На 11.09.2018 г. от гърлен секрет е изолиран гъбичен микроорганизъм Кандида албиканс - инфекция. На 18.09.2018 г. от хемикултура е изолирана бактерия Псевдомонас аеругиноза (бактериемия). На 18.09.2018 г. от секрет от интубационна тръба са изолирани бактерии Ацинтеробактер баумани и Клебсиела пневмоние ЕСБЛ - инфекция. На 18.09.2018 г. е изолиран гъбичен микроорганизъм - Кандида албиканс -инфекция. На 25.09.2018 г. е изолирана бактерията Ацинетобактер баумани и гъбичен микроорганизъм Кандида албиканс. Първите лабораторни доказателства за обща инфекция при пациента са от 15.09., с отчитане на силно завишаване стойностите на белите кръвни клетки (левкоцити). В медицинската документация липсва поставена диагноза „сепсис“, „септичен шок“, „синдром на многоорганна недостатъчност“. Вещото лице приема, че са налице данни за изпълнена обща схема за диагностично-лечебен процес при пациент с термична травма - изгаряне, включващо и борба с инфекциозните процеси. Поставена е етиопатогенетична диагноза, идентифицирани са микробните причинители, проведена е етиопатогенетична терапия. Сепсисът е една от външните прояви на системен отговор на имунната система, причинен от нахлул в организма микроорганизъм, с лабораторно доказан такъв в кръвта на пациента. Тъй като диагноза „сепсис“ не е била поставена на пациента, данни за рязко влошаване на общото му състояние, което през цялото време е било тежко, са от 15.09.2018 г. Предвид липсата на аутопсия, причината за смъртта на пациента не може да се посочи категорично, както и да се посочи дали има или не причинна връзка с основното заболяване (термична травма) и неговите усложнения. Вещото лице приема, че наличието на гъбичен микроорганизъм при антибиотично лекуван пациент е очаквано, особено при по-дълго лечение. При изслушването му вещото лице е пояснило, че в медицинската документация, изготвена от ответника, не е описано възникване на усложнения - най-честото усложнение при този тип травма е възникване на инфекциозно усложнение - заразяване с микроби вследствие замърсяване на раните, което няма как да бъде избегнато. Кожата е изгорена, с абсолютно променена структура, няма никаква защита, появява се гной на раните. Вещото лице приема, че това не би могло да се избегне. Възможни са и далечни усложнения, в резултат на нахлуване на микроорганизми в кръвта, разпространяването им във всички органи и системи - например пневмония поради заразяване на белите дробове с микроорганизми и тяхното възпаление; възпаление на бъбреците и по-редки възпаления, включително възпаление на мозъка - енцефалит. Такива усложнения не са описани в медицинската документация, изготвена от ответника. Не е налице динамика в състоянието на пациента до приема му в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД. Състоянието му е било тежко и е останало такова при ответника. Причина за това е самата същност на изгарянето - тежко изгаряне при човек в напреднала възраст, която е рискова и това води до тежка клинична картина. Самата термична травма е причината за тежкото състояние на пациента. Ако такъв пациент не се лекува, би починал в рамките на 48 часа. От дехоспитализацията в Самоков до хоспитализацията в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД са изминали няколко часа, в които лицето е транспортирано и няма как да има динамика в състоянието му. Раните се заразяват през първите 2-3 денонощия и започват да се проявяват симптоми на инфекция. След това настъпват усложненията и заразяването на целия организъм. Една от основните причини за заразяването на целия организъм е белият дроб на пациента, който е неподвижен, на легло. Човек, който лежи, променя дихателната динамика - не диша добре, не кашля добре, задържа секрети. В случая пациентът е бил на легло заради травмата, което води до задръстване на белите дробове със секрети, които не се изчистват добре, и това води до бързо заразяване с микроби, което е т. нар. хипостатична пневмония (пневмония на залежалите болни). Това може да се случи с всеки залежал болен. В резултат на термичната травма кожата става сивкаво-кафеникава, до черна - некроза (смърт) на кожата. Вещото лице приема, че дали в протокола от Самоков е описано достатъчно морфологично точно изгарянето, няма голямо значение, тъй като диагнозата е правилна - изгаряне. В УМБАЛСМ „Н. И. П.“ са тесни хирурзи, които се занимават само с изгаряния и те описват много подробно вида на некрозата. Описаното там състояние на кожата съответства на първоначалното, не е настъпило в последващ момент. Понякога тежестта на изгарянето се вижда, като се наложи с лекарства и престои известно време. Специалистите по пластична хирургия и изгаряния считат, че най-точната оценка за степента на изгаряне е едва на следващия ден, когато се оформят границите на изгарянето и се вижда тежестта му. В приложената медицинска документация от ответника не е посочено определяне на антибиотично лечение на пациента. Изготвената медицинска документация не посочва причината за смъртта на пациента. Вещото лице приема, че категорично не може да се посочи причината за смъртта без аутопсионен протокол, който изрично да е огледал органите и да е посочил причината за смъртта. Също така нищо в медицинската документация не насочва към конкретно развитие на влошаване, което да доведе до смъртта - например пациентът да е получил инфаркт, което да е установено с ЕКГ; да е получил тромбоемболия, което да е верифицирано със скенер; да е получил инсулт; да е влошил дишането в резултат на пневмония, в които случаи може да се установи причината за смъртта. В разглеждания случай няма такива медицински данни. Възможно е пациентът да е починал от самата тежест на изгарянето, което е достатъчно тежко за неговата възраст. При тези заболявания то може да тласне всички негови заболявания към влошаване и смърт. Далечните инфекциозни усложнения също могат да доведат до смърт - пневмония, енцефалит и много други. В нито един момент няма клинични или параклинични - резултат на изследвания, данни за септично състояние на пациента. В случая микроорганизмът най-вероятно е проникнал през изгорените участъци на тялото. В последващите микробиологични изследвания този първоначален микроорганизъм вече не съществува в зоната на причинителите. Започват да се променят микроорганизмите, които се установяват. Вещото лице приема, че това са вътреболнични микроорганизми, които живеят в болниците и не може да бъдат избегнати. Вещото лице счита, че няма как първоначално установеният в „Пирогов“ микроорганизъм да е в причинно-следствена връзка със смъртта на пациента, тъй като впоследствие го няма. Очаква се да има микроорганизми в кръвта на човек с изгаряне, което е част от клиничната картина. В случая е направено достатъчно, той да бъде изчистен - започнато е правилно антибиотично лечение, в резултат на което инфекцията е била овладяна. Вещото лице приема, че не е възможно пациентът да е бил изписан на петия ден след тежко изгаряне с подобрение, тъй като едно обикновено изгаряне дава оплаквания минимум 10 дни. Влошаването на състоянието на пациента се дължи на вътреболнична инфекция в резултат на заразяване или замърсяване с микроорганизъм. който влиза през дихателните пътища, през катетъра на пикочния мехур, през раните, през инжекционните разтвори, които се внасят. Настъпилата след 15.09.2018 г. инфекция е правилно лекувана в „Пирогов“. Независимо от това, състоянието на пациента се влошава. До 15.09.2018 г. има назначено антибиотично лечение, хирургично лечение и всичко необходимо и няма лабораторни показатели за инфекция - няма високи левкоцити или друго, което да показва инфекция. Едва след тази дата се открива нещо ново, което е вътреболничен микроорганизъм, който се намира в интензивни отделения, хирургии, особено в отделенията по изгаряния. При ответника не са проведени консултации по основните заболявания на пациента, а единствено по заболяването, с което е приет - хирургично заболяване. Моментът на рязкото влошаване на пациента е 15.09.2018 г., когато са установени високи нива на левкоцити (левкоцитоза). Експертното заключение е оспорено от ищцата.

Софийският апелативен съд е взел предвид събраните гласни доказателства. Приел е, че от показанията на свидетелката Д. П. - внучка на ищцата, се установява, че след настъпване на инцидента на 29.08.2018 г. С. И. бил приет в болницата в Самоков. Петрова го посетила на 01.09. и на 02.09. Медицинска сестра обяснила на ищцата, че му се влива антибиотик. При посещението си видяла, че са засегнати ръцете и краката на дядо й - имало обгорели участъци. Мехурите по кожата не били превързани, а превръзките били хлабави. Раните били превързани с бинт и имало поставено мазило с кафяв цвят. Провела разговор с лекуващия лекар, който обяснил, че не е назначен антибиотик. Ако преценят, ще му назначат; сменят превръзките и след няколко дни ще го изпишат. Свидетелката уведомила лекаря, че дядо й искал да го преместят в „Пирогов“. На следващия ден нямало промяна - имал поставени превръзки от бинт. След преместването му в „Пирогов“ - от 04.09., свидетелката посещавала пациента всеки ден. Тогава била направена първата операция с пълна упойка, а на 05.09. била направена втора операция. При посещенията И. бил с превръзки, плътно прилепнали към тялото, бели на цвят. Нямало непокрити участъци от тялото. Разликата от превръзките при ответника била голяма. Пациентът прекарал повечето време в реанимацията на „Пирогов“. Ищцата била спокойна при лечението му в ответната болница, където лекарите я успокоявали. След преместването в „Пирогов“ и извършените операции с пълна упойка, тя осъзнала сериозността на ситуацията. Приемала успокоителни. Понастоящем също приемала понякога. Ищцата имала над 50 години брак със съпруга си. Страдала след неговата загуба. Почти не излизала от дома си. Дядото на свидетелката не бил с придружител, но ищцата ходела всеки ден на свиждане.

От показанията на П. П. - син на ищцата, се установява, че посетил баща си в болницата на 01.09. заедно с дъщеря му. Той бил с хлабави превръзки, с кафяв на цвят разтвор. Потърсили информация от лекуващия лекар, който им казал, че няма нищо притеснително, че изгарянията са повърхностни. Не му давали никакви лекарства. Ако се наложело, тогава щели да му предпишат. На 03.09. го изписали по обяд и с личния автомобил на свидетеля го транспортирали в „Пирогов“. При изписването сменили превръзките му с нови. Баща му бил в съзнание, контактен. След сваляне на бинтовете установили, че има некроза и се налага извършване на операция, която е абсолютно задължителна. Посещавали го всеки ден, получавали информация за състоянието му. След няколко дни разбрали, че има инфекция, с която е постъпил в „Пирогов“. Назначили му антибиотици. Ищцата изключително тежко приела ситуацията. Никога не се разделяли с баща му, винаги били заедно. Постоянно плачела, особено по време на празници. Вече не готвела, не се хранена редовно. Седяла си вкъщи, рядко излизала. Затворила се в себе си, постоянно била притеснена, била много отчаяна. Над 50 години живели заедно. За нищо не се карали. При посещенията си в болницата в Самоков свидетелят видял, че превръзките на баща му са хлабави, чаршафите били изцапани от мазилото.

От показанията на свидетеля К. С. - лекар при ответника, се установява, че С. П. И. бил приет на 29.08. през Спешна помощ. Бил прегледан от д-р Г. и насочен за хоспитализация в хирургично отделение. Пациентът бил приет по спешност по клинична пътека 232, с изгаряне по двете предмишници, двете подбедрици и краката. При приема му била извършена преценка относно площта на изгарянето, както и че не е необходимо насочване на пациента в специализирана клиника за термични травми и затова бил приет в болницата. По време на дежурствата му в болницата свидетелят обработвал раните на пациента. Той бил обезболяван, както и били полагани грижи за общото му състояние. Пациентът не бил агресивен. Свидетелят забелязал, че си свалял превръзките по време на неговите дежурства. Това налагало да се правят нови превръзки. В първия момент не може да се прецени дълбочината на изгарянето. При приема на пациента били направени изследвания съгласно КП 232, както и операционна процедура - превръзки на раните. Правели се стерилни превръзки. На пациента не било назначено антибиотично лечение, тъй като при термична травма до 72 часа се предполага, че няма замърсяване на раневите участъци. След извършване на микробиологично изследване може да се прецени дали има инфекция, при което се назначава антибиотик. Свидетелят прилагал обезболяваща терапия на пациента и превръзки. В операционния блок била направена превръзка на пациента, направено почистване на раните и поставена антисептична превръзка. Пациентът бил с ЕР на ТЕЛК, артериосклероза, хипертония. Той получавал лекарствата, изписани от личния му лекар; бил адекватен, в съзнание.

От показанията на свидетелката А. Д. - медицинска сестра при ответника, се установява, че тя правила превръзки на пациента, съгласно изготвените рапорти. По назначение на лекаря, при разместена или паднала превръзка, правила нови. Няма ясен спомен за лечението на пациента; той нямал оплаквания.

Въззивният съд е посочил, че в производството пред него е ангажирана изготвената в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ медицинска документация във връзка с проведеното там лечение на пациента.

От заключението на вещото лице д-р М. М. - интернист, по изслушаната пред втората инстанция съдебномедицинска експертиза, се установява, че след изгаряне бариерната функция на кожата се нарушава, като изгорелите кожа и други тъкани стават благоприятна среда за развитие на микроорганизми. Пациентите с термична травма, особено по-тежките термични травми, са много податливи на инфекции, чиято профилактика е задължителна, особено при дълбоки и обширни изгаряния. При престоя си в ответното лечебно заведение И. бил с нормални левкоцити, афебрилен, а микробиологията не пораждала бактериален растеж, не били изолирани дрождеподобни микроорганизми. Липсва доказано първично огнище на евентуален сепсис в „МБАЛ - Самоков“ ЕООД - след проведеното оперативно лечение раната била спокойна; рентгенът на белия дроб бил без особености. При престоя на пациента в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД, след 15.09.2018 г. в кръвните изследвания има изразена левкоцитоза. На различни етапи от лечението, в различни посевки и хемокултура се доказват микробни причинители или гъбички. Вещото лице приема, че за инфекция при пациента може с категоричност да се говори след посочената дата. При постъпването на пациента в „Пирогов“ същият имал очаквания след изгаряне анемичен синдром, който не е тежък, но заслужава внимание, защото при пациента има анамнеза за неколкократно кървене от ГИТ при операция от язва. От стойността на кръвната захар може да се предположи, че И. имал захарен диабет, ако кръвта не е била взета по време на инфузия на глюкозен разтвор. При постъпването в „Пирогов“, като обективно състояние е описан само локалният статус - състоянието на участъците с изгаряния. В бележките на лекуващия лекар при приемането на пациента в „Пирогов“ състоянието му е описано като задоволително. Пациентът бил афебрилен, с отслабено дишане, без хрипове, с физиологична перисталтика. Вещото лице приема, че използваният израз „задоволително състояние“ е по-близък до „стабилно състояние“, отколкото до увредено състояние. От наличните данни вещото лице не е открило усложнения, настъпили след хоспитализацията при ответника, с отношение към вътрешна патология. Има стари и придружаващи заболявания, които заедно с възрастта му го правят високорисков пациент. Бактериемия означава наличие на бактерии в кръвта. Отговорът на организма на масивна бактериемия е сепсис, който е системен отговор на инфекция от различни микроорганизми. При този системен отговор се наблюдава следната клинична картина: фибрилитет (с характерна температурна крива), втрисане, учестено дишане, сърцебиене, артериална хипотония - до шоково състояние. За доказване на септично състояние, освен клиничната картина, е необходимо наличието на две положителни хемокултури (с доказан причинител). Има изискване към момента на вземане на хемокултурите - по време на втрисане или по време на появата на студени тръпки. При предпоставки и клиника на сепсис, както и отрицателни хемокултури, като евентуален причинител се приема причинителят, доказан в първоначалното огнище. Септичното състояние предполага определена клинична картина - фебрилитет, втрисане, сърцебиене, учестено дишане, левкоцитоза с олевяване, причинител, намиращ се и евентуално доказан в кръвта и/или първично огнище. При пациента към датата на изписване от „МБАЛ - Самоков“ ЕООД и към момента на приема му в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД е описано стабилно или задоволително състояние, което трудно може да се отъждестви с общо състояние при сепсис. Микробиологичните изследвания при ответника са отрицателни.

Пациентът няма левкоцитоза при ответника и при постъпването си в „Пирогов“. Не е доказана бактериална инфекция при ответника. Вещото лице приема, че това не означава, че антибиотичната профилактика е излишна. Бактериалната инфекция е настъпила много по - късно - около две седмици след хоспитализацията в „Пирогов“. Няма клинични, микробиологични и лабораторни данни за бактериална инфекция в „МБАЛ - Самоков“ ЕООД. При постъпването в „Пирогов“ пациентът също е без клинични лабораторни данни за инфекция. Изразена левкоцитоза и фебрилитет се наблюдават след 15.09.2018 г., в епикризата от „Пирогов“ има данни за пневмония и полиорганна недостатъчност. Данните за инфекция още с приема в „Пирогов“ се основават на две хемокултури, в които се доказва растеж на микробен причинител - стафилокок. Микробиологичната находка не кореспондира с лабораторните изследвания и клиниката на пациента, както и бележките на лекуващия лекар, че състоянието на пациента е задоволително. Вещото лице приема, че включването на атнибиотик е необходимо за профилактика на усложнения, тъй като не само увредената кожа е входна врата за инфекции, но и самото продължително обездвижване в легнало положение благоприятства белодробни и други възпалителни процеси. Поставен катетър също може да е входна врата за инфекция. При клинични данни за сепсис лечението му започва веднага, с мощен широкоспектърен антибиотик. При пациента левкоцитоза (високи стойности на левкоцитите) се установява за пръв път на 15.09.2018 г. и следващите дни. На 15.09.2018 г. пациентът е афибрилен. В епикризата от „Пигоров“ окончателната диагноза е: „Exitus letalis Т 29.3, Изгаряне на площ 10 % 1-ПАВ-Ш степен за горни и долни крайници двустранно“. В хода на заболяването е описано развитието на пневмония и дихателна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност с анурия и сърдечно-съдова слабост. Във връзка с доказаните микробни причинители за системна инфекция на базата на лабораторни данни и фебрилитет може да се говори след 15.09.2018 г. Като действителна причина за смъртта на пациента, вещото лице е приело, че може да се посочи мозъчно-съдова болест; терминална пневмония, полиорганна недостатъчност, обс. сепсис. В епикризата от „МБАЛ - Самоков“ ЕООД е описана микробиология - не поражда бактериален растеж. Не се изолират дрождеподобни микроорганизми, няма клинични и лабораторни данни за инфекция. Доказаната на ранен етап в „Пирогов“ бактериемия не кореспондира с клиничните и лабораторни данни за инфекция по същото време. Данни за системна инфекция в „Пирогов“ има след 15.09.2018 г. Прекараните в миналото заболявания, посочени в ЕР на ТЕЛК, и преклонната възраст на пациента може не само да влошат протичането на всяко ново заболяване, включително и последици от термична травма, но и самостоятелно да са достатъчни за смъртта му. Вещото лице приема, че превантивна антибиотична терапия в случая е била необходима, дори да не гарантира сигурно предотвратяване на леталния изход. При изслушването му вещото лице е пояснило, че при пациента е включен мощен широкоспектърен антибиотик, при наличие на вече изразени данни за сепсис, пневмония. Счита, че антибиотик е следвало да се включи по - рано. Това не е можело да се случи при ответника, където е изписан на втория, третия ден, а трябвало да се включи на четвъртия ден. Антибиотик е следвало да се включи преди разгръщане на клиничната картина. Такава е разгърната в „Пирогов“, при ответника не е открит бактериален растеж. Резултатът от изследването е дошъл след изписване на пациента. Вещото лице счита, че ако антибиотик е бил включен по-рано и превантивно, пациентът е имал шанс да оцелее, без да се каже категорично, предвид възрастта му и придружаващите заболявания. При ответника не е имало данни за инфекциозни усложнения. Вещото лице приема, че след третия ден, т. е. след изписването от „МБАЛ - Самоков“ ЕООД, би трябвало да се назначи антибиотик.

От заключението на вещото лице д-р М. Г. - доктор по медицина, микробиолог, началник на отделение „К. М. - Медицински институт на МВР, по изслушаната във въззивното производство съдебномедицинска експертиза се установява, че действителната, непосредствена причина за смъртта на пациента може да бъде установена единствено чрез аутопсия. Такава не е извършена и в материалите по делото фигурира

заявлението от роднините за отказ. Вещото лице приема, че бактериемията не е непосредствена причина за смъртта, тъй като и в двата случая установяването й, както и последващата терапия са налице. Въз основа на направените изследвания и резултатите от тях вещото лице приема, че и в двата случая антибиотичната терапия е адекватна и бактериемията е овладяна. При ответника е извършено изследване на ранен секрет на 05.09.2018 г. и на същата дата е установено, че не поражда бактериален растеж. Сепсисът представлява синдром на системен възпалителен отговор, с достатъчно убедителни клинични и/или микробиологични данни за инфекция. Сепсисът може да се дължи на бактерии, вируси, гъбички или паразити или може да се развие при неинфекциозни заболявания, интраабдоминални инциденти, тежка травма, изгаряния, пневмония, панкреатит, ангиопатии и др. По резултатите от изследваните хемокултури и липсата на повторяемост на резултатите може да се направи извод, че се касае за контаминация на материалите и колонизация на ТДБ. Всички доказани микроорганизми са условно патогенни и са част от нормалната кожна, чревна и орална флора. Бактериемията не е непосредствена причина за смъртта на пациента, тъй като и в двата случая на установяване и последваща терапия са налице серия от стерилни материали от хемокултури. Вещото лице приема, че превантивна антибиотична терапия не се прилага, защото се създават условия за селектиране на резистентни щамове, които след това да доведат до вторична трудно овладяема инфекция. При такива термични травми се препоръчва прилагането на локални антисептични средства и хирургична обработка на раните с локални антисептици. В рамките на 24-48 часа се прави ревизия на раната, вземат се материали за изследване. Антибиотично лечение се прилага при данни за инфекция, установен причинител и резултат от антибиограма. Тези препоръки са изпълнени от екипа. Вещото лице е пояснило в открито съдебно заседание, че термичните травми по принцип, заради високата температура и заради некрозата, която се получава при тъканите, се считат за стерилни. Затова те се наблюдават и в рамките на 24-48 часа се вземат материали за посевки. Ако се установи микроорганизъм, той се лекува според антибиограмата. Безконтролното използване на антибиотици води до високо селектиране на високорезистентни щамове, които не могат да се унищожат дори с комбинация от антибиотици. Сепсис може да има без задължително да е инфекциозен, може да е вирусен и да не може да се докаже с микробиологични методи. Бактериемията е преходно наличие на микроорганизми в кръвта. Не е задължително при такива травми да се дават антибиотици превантивно, на практика се избягва. Водеща е хирургичната обработка. При ответника са взети адекватни изследвания, за резултатите от които е необходимо технологично време от най-малко 3 дни. Даденото лечение в „Пирогов“ е адекватно, съобразено с резултата от микробиологията. Вещото лице е заявило, че поддържа, че действителната непосредствена причина за смъртта на пациента може да бъде установена чрез аутопсия от обща медицинска гледна точка. По принцип бензинът е летливо вещество. Има случаи, при които парите му са опасни, а не самата течност. Пациентът е възможно да е вдишал пари и да е изгорен белия му дроб отвътре, но това няма как да се установи без аутопсия. Вещото лице счита това за вероятна причина за смъртта на пациента, но това обстоятелство подлежи на установяване само чрез аутопсия.

От заключението на вещото лице д-р М. П. - специалист по „Пластично - възстановителна и естетична хирургия“ в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД, Клиника по изгаряне и пластична хирургия, по изслушаната съдебномедицинска експертиза се установява, че специфичността на тежката термична травма, получена от пациент с множество рискови за възрастта си фактори, в комбинация с неправилното и забавено лечение в МБАЛ - Самоков“ ЕООД, са довели до усложнения, несъвместими с живота. В момента на настъпване на травмата не се налага вземане на секрет. Извършва се обработка със съвременни сребърни материали, които спомагат раната да остане стерилна. На следващия ден, след като са изминали 8-24 часа, се взема материал за изследване. При обширно дълбоко изгаряне задължително се вика анестезиолог, пациентът се обезболява, взема се тъкан за изследване, раните се почистват и превързват, преценява се къде да бъде преведен пациентът - в реанимация или в съответно отделение. Вещото лице счита, че специфичността на травмата е била подценена. Предвид възрастта на пациента, наличието на изгаряне с площ 10%, от което има трета степен, решението за лечението е комплексно и се взема от хирурга и анестезиолога-реаниматор. Не е задължително, но е възможно емпирично пускане на антибиотик до излизане на резултатите от посявката. От съществено значение е бързата реакция, разбирането на същността на травмата, правилната оценка на степента и дълбочината на изгарянето, с оглед извършване на адекватно лечение. Данните за диагностичните и лечебните дейности, извършени от ответника, вещото лице счита, че са оскъдни. Дори и при повърхностно изгаряне се взема секрет на следващия ден, назначава се консултация с интернист и анестезиолог; ако пациентът има придружаващи заболявания, то би следвало да бъде консултиран и със съответния специалист. Изгарянията са едни от най - податливите на инфекция травми. При ответника не се установява пациентът да е имал инфекция, но при приема в „Пирогов“ такава се установява. Вещото лице не може да заключи, че е налице подобрение в състоянието на пациента, предвид липсата на нови изследвания, на консултации. Не може да даде точна информация за състоянието на пациента в момента на дехоспитализация, тъй като изгарянето е динамичен процес, а лекуването на състоянието на шок е от съществено значение за крайния изход на лечението. Не е било септично състоянието на пациента при приема му в „Пирогов“, но не е лекувано шоково състояние. Сред факторите, водещи до бактериална инфекция, е неправилен локален и терапевтичен подход към специфичността на травмата. Всяко усложнение утежнява и забавя оздравителния процес и може да повлияе на крайния изход. От представените по делото документи при ответника няма данни за изгаряне на пациента в областта на лицето, което е установено по-късно в „Пирогов“. Вещото лице приема, че е възможно изгаряне на горни дихателни пътища, което по-късно да доведе до влошаване и интубация на пациента. Инфузионната терапия, проведена от ответника, с две банки Рингер е недостатъчна за такъв тип травма. В момента на настъпване на термична травма започва загуба на течности, които са от основно значение за нормалното функциониране на всички процеси в организма, целта им е да се възстанови електролитният баланс, а на хирургическите интервенции - да се спрат загубите. 50 % от определената инфузия за първото денонощие трябва да бъде влята в първите 8 часа от травмата, а останалите 50 % - в следващите 16 часа; от представените по делото документи няма данни да е осъществена консултация със специалист по пластично - възстановителна реконструктивна хирургия, което е водещо за последвалото лечение и за резултата от него. Описаното в хода на заболяването, в епикризата от „Пирогов“ - остра дихателна недостатъчност, налагаща апаратна вентилация; развива се пневмония, бъбречна недостатъчност с олиго - до анурия, остра сърдечно-съдова недостатъчност, налагаща подпомагане на ССС с инотропни медикаменти, като на 28.09.2018 г., в 15.45 ч., се регистрира брадикардия, преминала в асистолия. В хода на заболяването е описано прогресивно влошаване на състоянието, въпреки правилното хирургично и реанимационно поведения. Налице са усложнения, несъвместими с живота. Вещото лице приема, че пациентът е починал вследствие на получените усложнения в хода на лечение на тежката термична травма, в съчетание с придружаващите заболявания на пациента, както и неразпознатото шоково състояние в първите 72 часа. Вещото лице е пояснило в открито съдебно заседание, че осъществяването на адекватни действия до 72-я час е изключително важно за изхода на лечението на пациента. В случая изгарянето е обширно, над 10 %. Състоянието е утежнено от възможност за инхалация. При постъпването на пациент е изключително важно да се направи оценка на изгарянето - като процент, рисков фактор. Извършва се преглед от хирург, а при изгаряне с голяма площ - и на реаниматор. Проблемът идва още с неправилната оценка на изгарянето, на дълбочината и на сложността на рисковите фактори, на придружаващите заболявания на пациента и на възрастта. Вещото лице приема, че ако лечението беше започнало в първите 24 часа, както трябва да бъде подходено, много по-голям би бил процентът пациентът да остане жив. Тъй като има изгаряне по лицето, по ръцете, пациентът е бил наведен към агента, който е предизвикал изгарянето, и няма как да не е инхалирал топлина. П. Р. е много недостатъчен за такъв тип изгаряне. Заместителната терапия трябва да се направи в първите часове, за да се компенсира, да не се задълбочава; след 72-я час нещата стават необратими. Липсата на изследвания при ответника е пречка да се прецени дали пациентът е имал интоксикация на организма, която да е вследствие на неправилната терапия с Рингер. Некрозата при пациента настъпва на по-късен етап, тъй като с оглед възрастта, при него всичко е забавено. Ако раната е чиста, няма да има бактерии в организма. При бърза реакция до 72 часа може процесът да бъде обърнат и пациентът да бъде спасен. След 72 часа, ако няма подходящо лечение, се стига до детален изход. Пациентът е постъпил в „Пирогов“ с влажна некроза, която е много добра среда за хранене на всякакъв вид микроорганизми. Вещото лице счита, че е налице неправилна обработка на раните, които трябва да се оперират. Максимално бързо девиталните тъкани следва да бъдат отстранени и трябва да се покрият раните максимално бързо, за да се предотврати инфекция от външната среда. Благодарение усилията на „Пирогов“ пациентът е изкарал по-дълго време. Престоят в ответната болница е дал доста голямо отражение върху последствията и върху изхода от лечението в „Пирогов“. Вещото лице не може да даде отговор дали ако бяха приложени добрите медицински практики, лицето щеше да остане живо. В неговата практика има пациенти над 90 години, които са излекувани с 20 % изгаряния. Счита, че не е проблем пациентът да остане жив. Понякога се налага антибиотична терапия още преди да се направи анализ на секрета от раните. Счита, че антибиотичната терапия няма да повлияе по някакъв начин, тъй като трябва да има движение на течностите в тялото и да може да достигне навсякъде. Не е само неправилна терапията с Рингер. Има хуман албумин, белтъци - течности, които се губят. Тези течности отпадат с тъканите. Това не може да се преодолее с прием на вода. За да се изпълни алгоритъма на лечение, ответникът е трябвало да се свърже с консултант по изгаряне, което не е сторено, макар да е задължително. Пациентът е следвало да получи инфузионни разтвори. Вещото лице приема, че влошаването на състоянието на пациента е започнало още от първия ден. В „Пирогов“ процесът е забавен, тъй като е направен опит да се компенсира нещо, което не може да бъде компенсирано. Затова не е налице подобряване на състоянието на пациента. Още с приемането му, с неправилната обработка на раните, с липсата на инфузия, състоянието се влошава.

При така установената фактическа обстановка, Софийският апелативен съд е направил следните правни изводи:

Ищцата се стреми да ангажира деликтната отговорност на ответника, в качеството му на възложител на работата, по реда на чл. 49, във вр. с чл. 45 ЗЗД. Съгласно нормата на чл. 49 ЗЗД този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него, при или по повод изпълнението на работата. Характерът на отговорността по чл. 49 ЗЗД, включително и на юридическите лица, като възложител, за непозволено увреждане, е разяснен с формираната задължителната съдебна практика, обективирана в ППВС № 7/29.10.1958 г., ППВС № 7/1959 г., ТР № 88/12.09.1962 г. на ОСГК на ВС. Съгласно ППВС № 9/28.12.1966 г. отговорността по чл. 49 ЗЗД е за вреди, причинени виновно от лицата, на които е възложено извършването на работата. Вината се изразява в умишленото или по непредпазливост причиняване на вредата. В някои случаи се касае за неспазване на правилата за извършване на възложената работа, а в други случаи - за невземане на необходимите мерки за предотвратяване на увреждането. Затова обстоятелството, че причинителят на увреждането не е спазил дадените му указания или надлежните правила за извършване на възложената работа, а се е отклонил от тях, само по себе си не е основание за отпадане отговорността по чл. 49 ЗЗД. Вредите се считат причинени при изпълнение на възложената работа не само когато са резултат на действие, но и когато настъпят в резултат на бездействие на лицето, на което е възложена работа. За възложителите бездействието е основание за отговорност за увреждане, когато то се изразява в неизпълнение на задължения, които произтичат от закона, от техническите и други правила, и от характера на възложената работа. С ППВС № 7/29.10.1958 г. и ППВС № 7/1959, т. 6 е разяснено, че отговорността по чл. 49 ЗЗД е за чужди виновни противоправни действия; тя има обезпечително-гаранционна функция. Тази отговорност не произтича от вината на лицето, което е възложило работата, и затова няма място за възражение, че то е невиновно, и за доказване на неговата невиновност. Лицето, което е възложило работата, може да се освободи от тази отговорност, ако се установи, че лицето, на което е възложена работата, не е причинило никаква вреда, ако неговите действия не са виновни и противоправни или ако вредата не е причинена при или по повод на възложената му работа. Възложителите на работата, във връзка с която са причинени вредите, не могат да правят възражения, че са невиновни в подбора на лицето, и да се позовават на други лични основания за освобождаването им от отговорност.

Съдът е приел, че в случая липсва спор между страните, че пациентът С. П. И. е приет по спешност на 29.08.2018 г. в „МБАЛ - Самоков“ ЕООД, след настъпила тежка битова травма - изгаряне с възпламенен бензин на главата и четирите крайника. След проведена терапия на 02.09.2018 г. пациентът е дехоспитализиран по негово желание и на неговите близки, като е приет за лечение в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД и на 28.09.2019 г. е починал. С първоинстанционното решение е прието, че са доказани по делото следните претендирани от ищцата деяния: неспазване изискванията на т. 3.3.1.5.1.3 от „Медицински стандарт по пластично-възстановителна и естетична хирургия“ в частта, касаеща задължителна консултация със специалист по пластично-възстановителна и естетична хирургия, работещ в клиника/отделение по изгаряне. както и консултация със специалист по вътрешни болести или кардиология, като част от клиничен преглед за определяне на оперативен риск (КПООР); неспазване изискванията на т. 3.3.1.5.1.5 от посочения медицински стандарт за пълно, ясно и коректно отразяване състоянието на пациента и извършените действия; неспазване изискванията на т. 3.3.1.6 от посочения медицински стандарт за интердисциплинарни консултации със специалист по вътрешни болести или кардиология при пациенти над 18 г., като по този начин е нарушено изискването на чл. 81, ал. 2, т. 1 33 за осигуряване на качествена медицинска услуга. Въззивният съд е посочил, че тези изводи на решаващия съд не са оспорени от ответника с депозирания писмен отговор на въззивната жалба, както и кореспондират с ангажираните по делото доказателства. Спори се между страните във въззивното производство дали е налице пряка и непосредствена причинна връзка между деянието и вредата.

Съдът е визирал, че съгласно т. 1 на ППВС № 4/23.12.1968 г., по силата на чл. 45 и сл. ЗЗД на обезщетяване подлежат всички вреди, които са пряка и непосредствена последица от увреждането. Това следва и от изричната разпоредба на чл. 51, ал. 1 ЗЗД. Между деянието и настъпилата вреда следва да има причинно-следствена връзка, което е елемент от фактическия състав на чл. 45 ЗЗД. С оглед на това не подлежат на обезщетяване вреди, които макар и да имат връзка с поведението на ответника по иск за обезвреда по чл. 45 ЗЗД, не се явяват пряка и непосредствена последица на извършения от него деликт. С трайната и непротиворечива практика на ВКС, формирана по реда на чл. 290 ГПК, е възприето разрешението, че в хипотезата на чл. 45 ЗЗД доказването на причинно-следствена връзка между поведението на дееца и увреждането, чието обезщетение се търси, е за ищеца, който следва по пътя на пълно главно доказване да установи, че деянието е решаващо, вътрешно необходимо, а не случайно, свързано с резултата. В цялата поредица от явления деянието (причина), следва да предшества вредата (следствие), както и да го поражда, като вредата закономерно да произтича от деянието. Вредата е пряка, когато тя следва закономерно от неизпълнението на определени задължения, и е непосредствена, когато противоправният резултат директно предпоставя вредата без намесата на други фактори на въздействие. Трайно в съдебната практика се приема също така, че причинната връзка е зависимост, при която деянието е предпоставка за настъпването на вредата, а тя е следствие на конкретното действие или бездействие на деликвента. Деянието трябва да бъде условие, без което тя не би настъпила. Деянието е необходимо условие за настъпване на вредата, ако при мислено изключване на поведението на деликвента, тя не би настъпила. Обратно, ако вредата би настъпила в сферата на едно лице и ако деянието не беше осъществено, липсва причинна връзка между тях. Вредата следва обективно, необходимо, закономерно да произтича от деянието, както и да не бъде негово случайно следствие. Косвени, а не преки, са вредите, които са последица не на неизпълнението, а на други факти, които прекъсват причинната верига. Тези изисквания относно причинната връзка следва да са налице между противоправното поведение и вредите, които деликвентът виновно е причинил при или по повод изпълнението на работата, и съставляват материалноправна предпоставка за пораждане на гаранционно-обезпечителната отговорност на възложителя по чл. 49 ЗЗД.

Съдът е намерил, че от ангажираните по делото доказателства не се установява горепосочените пропуски на ответика във връзка с лечението на пациента пряко и непосредствено да са довели до смъртта на последния. Не се установява тези пропуски да са довели до неправилно поставена диагноза и/или неправилно назначена и проведена терапия. Напротив, установява се, че при ответника е поставена правилна диагноза - термично изгаряне, не повече от втора степен, на няколко области от тялото. Извършените диагностично-лечебни мероприятия в ответното лечебно заведение са в обема от алгоритъма за поведение при КП 232, с изключение на липсващата консултация с посочените специалисти. Определена е степента и дълбочината на изгарянето, макар да е допусната техническа грешка при посочване на първа степен. Раните на пациента са хирургично обработени. третирани са с Йодасепт и са превързани, пациентът е обезболен. Влети са две банки Рингер и Урбазон. При констатирано разхлабване на превръзките от пациента, същите са били подменяни. Доколкото в първите 72 часа раните от термичното изгаряне са стерилни, на 01.09.2018 г. при ответника е взет ранев секрет. Макар неговият резултат да е получен след изписване на пациента - на 05.09.2018 г., релевантно е обстоятелството. че не са изолирани дрождеподобни микроорганизми.

Второстепенният съд е счел за неоснователно твърдението, че при ответника И. е имал развита инфекция. Изложил е, че действително още при постъпване на пациента в УМБАЛСМ „Пирогов“ ЕАД - на 03.09.2018 г., е направено изследване на хемокултура, резултатът от което е от 06.09.2018 г. и установява наличието на стафилококи. При преценка значението на този микробиологичен резултат е съобразил, че на пациента са взети през следващите дни още 6 хемокултури, като резултатът от тях е „стерилна посявка“. Също така липсва изява на клиника за стафилококова инфекция на пациента, тъй като пациентът е афебрилен, в задоволително общо състояние и без повишени нива на телесна температура още два дни. Именно това дава основание на вещото лице д-р А. Д., както и на вещото лице д-р В. Б. - микробиолози, да приемат, че в случая по-скоро става въпрос за замърсяване на кръвта в момента на вземането й с кожна флора. Изолираният микроорганизъм е част от собствената нормална флора на пациента, поради което е налице стафилококова колонизация, а не инфекция. В тази насока са и изводите на вещото лице д-р П. Д. - специалист по пластична хирургия, която също се позовава на обстоятелството, че нормално стафилококус ауреус обитава голям процент от носоглътката на хората, без да е патогенен за тях. При попадането му върху рани настъпва колонизация. Не може да определи давността на инфекцията. Касае се най-вероятно за щам от кожата, поради което не се повтаря повече в следващите изследвания. Вещото лице д-р Д. Н. - съдебен лекар, както и д-р М. М. - интернист, също приемат, че липсват клинични и лабораторни данни за септично състояние при пациента към датата на дехоспитализация от ответника и приема му в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД. Въззивният съд е посочил, че доколкото изводите на горепосочените вещи лица са непротиворечиви и обосновани, формирани въз основа на всички релевантни за поставените въпроси материали, той ги възприема. С оглед на това е формирал извод, че не е доказано по несъмнен и непротиворечив начин, че към момента на приема на пациента в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД същият е имал стафилококова инфекция, настъпила през време на престоя му в ответното лечебно заведение. Допълнително е посочил, че дори да се приеме противното, то следва да се съобрази заключението на вещото лице д-р М. Н. - микробиолог, че бактериемията не е непосредствена причина за смъртта на пациента, тъй като и след двата случая на установяването й, както и проведената последваща терапия, са налице серия стерилни материали от хемокултури. И в двата случая антибиотичната терапия е адекватна и бактериемията е овладяна.

Съдът е приел, че наведените от И. твърдения, че съпругът й не е подписал информирано съгласие за извършената оперативна интервенция при ответника, не следва да бъдат обсъждани, тъй като не са заявени в исковата молба, а в депозирано по делото становище във връзка с отговора на исковата молба, предвид липсата на приложено към отговора на исковата молба информирано съгласие на пациента. Посочил е, че спорният предмет се определя от заявените от ищеца фактически твърдения в исковата молба и своевременно заявените възражения на ответника с писмения отговор по чл. 131 ГПК. Ето защо и доколкото в първото открито редовно съдебно заседание Ц. И. не е пояснила или допълнила исковата молба по реда на чл. 143, ал. 2 ГПК, се налага изводът, че тези заявени от нея възражения не са част от основанието на иска, а касаят преценката й във връзка с изпълнение на доказателствената тежест от ответника да установи правилното лечение на пациента. С исковата молба не са заявени оплаквания, че лекуващият лекар не е информирал пациента за обстоятелствата, посочени в чл. 88, ал. 1 33, поради което този въпрос не е бил спорен между страните в производството. За изчерпателност съдът е отбелязал, че макар в хода на съдебното производство ответникът да не е ангажирал по делото писмено информирано съгласие на пациента, правно релевантно е обстоятелството, че на основание чл. 88, ал. 1 33 информирано съгласие в писмена форма се предоставя при хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му. Хирургичната обработка на засегнатите от термичната травма рани не могат да се отнесат към някоя от тези хипотези.

На следващо място, съдът е приел за основателни оплакванията, че без значение за делото е липсата на представен акт за смърт, съдържащ причината за смъртта на пациента. На основание чл. 60, ал. 1 ЗГР в акта за смърт не е налице изискване да се посочи причината за смъртта на лицето. С оглед на това, въз основа на него не могат да се направят обосновани изводи за това обстоятелство.

Съдът е разгледал доводите на И., че неправилно не е била назначена антибиотична профилактика на съпруга й. Посочил е, че в случая в КП 232 „Хирургично лечение на изгаряния с площ от 5 % до 10 % при възрастни и до 3 % при деца“ не е предвидено задължително назначаване на антибиотик при наличие на термични травми. Това се извършва по преценка на лекуващия лекар. В експертните заключения по изслушаните пред първата и втората съдебни инстанции съдебномедицински експертизи, обсъдени по-горе, са застъпени противоположни становища относно необходимостта от антибиотично профилактиране на пациента. Съдът е визирал, че през първите 72 часа раните от изгарянията са стерилни; ответникът е взел ранев секрет за изследване дали са налице микроорганизми и извършване на обоснована преценка за необходимостта от назначаване на антибиотик. Приел е, че до дехоспитализиране на пациента от ответното лечебно заведение не са налице клинични и/или микробиологичинни данни за наличие на инфекция, налагаща назначаването на антибиотик. Дори да се приеме, че такава необходимост е била налице, то бактериемията не се явява непосредствена причина за смъртта на лицето, съгласно неоспореното от страните експертно заключение, изготвено от д-р М. Н..

Въззивният съд е разгледал оплакването, че неправилно Софийският окръжен съд е приел, че при липса на аутопсионен протокол не може да се посочи причината за смъртта на пациента, респ. липсват преки доказателства за това. Посочил е, че действително наличието на пряка и непосредствена причинно-следствена връзка между нарушението и настъпилия вредоносен резултат подлежи на доказване с всички допустими от процесуалния закон доказателства и доказателствени средства. Също така, не във всички случаи тази връзка подлежи на установяване само посредством аутопсионен протокол. В последния случай обаче е необходимо ангажирането на доказателства относно клинична изява на симптоми, резултатите от извършените съответно необходими изследвания - образни, микробиологични и др., въз основа на които да може да се обоснове единствено възможен и категоричен извод за наличието на пряка и непосредствена причинно-следствена връзка, като в тази насока са обясненията на вещото лице д-р Н.. Според въззивния съд, в разглеждания случай не може да се обоснове еднозначен извод, че допуснатите от ответника пропуски при изготвяне на медицинската документация на пациента и липсата на консултации с горепосочените специалисти съставляват предпоставка за настъпването на противоправния резултат - смъртта на пациента. Не може да се обоснове еднозначен извод, че именно тези пропуски съставляват условие, без което този резултат не би настъпил и той закономерно произтича от проведеното при ответника лечение. Според вещото лице д-р Н., поради липсата на данни за проведено аутопсионно изследване, причината за настъпване на смъртта на пациента не може да се посочи доказателствено, не може да се определи с категоричност, не може да се прецени дали има връзка с термичната травма или с усложненията от нея. В медицинската документация не е посочена причината за смъртта, както и нищо в нея не насочва към конкретно развитие на влошаване, което да доведе до смъртта на пациента; пациентът може да е починал от самата тежест на изгарянето, което е достатъчно тежко за неговата възраст и може да тласне всички негови основни заболявания към влошаване.

По доводите във въззивната жалба във връзка с обосноваността на изводите на посоченото вещо лице и неговата квалификация, чиято специалност е „съдебна медицина“, Софийският апелативен съд е изложил, че посочената специалност е с мултидисциплинарен характер и подчертано практическо приложение, с основна цел - подпомагане на правораздаването. При нея се използват съответни компетенции и умения за решаване на въпроси, възникнали в наказателния и гражданския процес, със специфично съдебномедицинско тълкуване на медикобиологични факти и явления. С оглед на това съдът е приел, че специалността на вещото лице е подходяща спрямо предмета на допуснатата експертиза. Отделно от това заключението на вещото лице д-р Н. е задълбочено и обосновано. Вещото лице е ползвало всички необходими материали, които е обсъдило. Изводите му пряко кореспондират на събраните по делото доказателства. Същите се подкрепят и от експертните заключения на вещите лица д-р М. М. - интернист и д-р М. Г. - микробиолог по изслушаните във въззивното производство съдебномедицински експертизи, ангажирани във връзка с доводите на И.. Вещото лице д-р М. е достигнало до извода, че като действителна причина за смъртта на пациента може да се посочи „мозъчно-съдова болест“, „терминална пневмония“, „полиорганна недостатъчност“ „обс. сепсис“, като последният е настъпил след 15.09.2018 г. (при вторичната вътреболнична инфекция на пациента, лекуван в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД към този момент). Д-р Г. приема, че причината за смъртта на пациента може да бъде установена единствено чрез аутопсия, каквато не е направена в случая. Възможно е при пациента да е налице изгаряне на белия дроб от парите на бензина, което също може да се установи чрез аутопсия. Вещото лице д-р М. П. - специалист по пластично-възстановителна и естетична хирургия е обосновало извод, че тежката термична травма, получена от пациент с множество рискови за възрастта му фактори, в комбинация с неправилното и забавено лечение при ответника са довели до смъртта на лицето. Според съда въз основа на това експертно заключение също не може да се обоснове еднозначен и категоричен извод, че причина за смъртта на пациента е неправилно и забавено лечение от ответника. Посочил е и че вещото лице не е обсъдило какво е въздействието на вътреболничната инфекция при пациента, настъпила след 15.09.2018 г. в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД, след която се наблюдава влошаване на състоянието му и летален изход. Не са изложени и конкретни съображения. че единствената причина, довела до смъртта на Истилянов, е неправилното и забавено лечение на пациента от ответника. Изрично вещото лице е заявило, че няма как да даде отговор дали ако бяха приложени добрите медицински практики от ответника, пациентът би останал жив. Не е обсъдено също така как останалите констатирани в епикризата, издадена от УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД, усложнения, наред с бактериемия - остра дихателна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, пневмония, са се отразили на настъпилата смърт на пациента и от какво са били причинени те. Ето защо само въз основа на констатациите на вещото лице д-р М. П., че при ответника е следвало да се включат по-големи количества Рингер, да се включат Хуман албумин, белтъци, което не е сторено, не може да се достигне до еднозначен и категоричен извод, че именно това е довело до смъртта на пациента.

Въз основа на така изложеното, Софийският апелативен съд е намерил за обоснован извода на първоинстанционния съд, че Ц. И. не е доказала по делото, че установените нарушения на ответника - възложител на работата, при лечението на пациента и изготвянето на медицинската документация са довели до смъртта на последния. Ето защо е заключил, че предявеният иск се явява неоснователен.

Жалбоподателката счита решението на въззивния съд за неправилно - незаконосъобразно, необосновано и постановено при съществени нарушения на съдопроизводствените правила.

В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК се позовава на основания за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 и ал. 2, предл. трето ГПК.

На първо място, Ц. И. твърди, че въззивното решение е очевидно неправилно. Според нея очевидната неправилност се изразява в това, че приетото от САС противоречи на действителното правно и фактическо положение, като съдът не е преценил правилно събрания по делото доказателствен материал, нарушени са основните логически, опитни и общоприложими научни правила при формиране на правните изводи, въз основа установените по делото факти.

На второ място, при условията на чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК са формулирани въпросите:

1. . Какви задължения има съдът, когато кредитира или не е съгласен с приетите по делото съдебномедицински експертизи, както и дължи ли въззивният съд да постанови акта си след преценка на всички ангажирани по делото доказателства, в това число всички приети по делото експертизи.

Позовава се на противоречие на въззивния акт с решение № 264/12.02.2015 г. по гр. д. № 6457/2013 г. на ВКС, III г. о., решение № 142/20.06.2017 г. по гр. д. № 3673/2016 г. на ВКС, IV г. о., решения по гр. д. № 123/2020 г. на ВКС, III г. о. и по гр. д. № 1694/2019 г. на ВКС, III г. о., определение № 3516/08.07.2024 г. по гр. д. № 4326/2023 г. на ВКС, I г. о., решение № 508/18.06.2010 г. по гр. д. № 1411/2009 г. на ВКС, IV г. о., решение № 108/16.05.2011 г. по гр. д. № 1814/2009 г. на ВКС, IV г. о., решение № 142/20.06.2017 г. по гр. д. № 3673/2016 г. на ВКС, IV г. о., решение № 117/22.01.2021 г. по т. д. № 1409/2019 г. на ВКС, I т. о., решение № 10/09.02.2022 г. по гр. д. № 1921/2021 г. на ВКС, III г. о., решение № 14/02.03.2022 г. по гр. д. № 997/2021 г. на ВКС, III г. о.

2. При решаване на делото следва ли съдът да възприеме и изгради своето решение на медицинско заключение с даден отговор за „най-вероятната причина“, без да изгради вътрешно убеждение за наличие или липса на причинна връзка и без да съобрази кои от фактите, респективно връзките между тях, свързани с дадените от експертизата отговори, са предмет на специални, в случая медицински знания, и по отношение на кои факти следва да изгради извод за причинно-следствена връзка по опитните правила и логика при преценка на доказателствения материал.

3. Следва ли съдът да приложи принципа на адекватните очаквания при извършване на преценка относно противоправността на дадени действия или бездействия. В частност, следва ли съдът да обсъди само извършването, респективно неизвършването на задължителния минимум от диагностично-лечебни дейности или е необходимо да установи какво е следвало да бъде най-адекватното лечение за конкретния пациент в конкретния случай, за да получи той качествено и достатъчно лечение, съгласно чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето. Следва ли съдът да анализира приетите по делото доказателства по начин, чрез който да провери дали е направено необходимото за преодоляване на риска посредством предприемане на най-добрите, съобразно конкретната ситуация, действия.

По тези въпроси се визира отклонение от практиката на ВКС, обективирана в решение № 250/21.11.2012 г. по гр. д. № 1504/2011 г., III г. о. и решение № 130/13.11.2018 г. по гр. д. № 4807/2017 г., III г. о.

На трето място, И. твърди, че поради липса на съдебна практика е налице основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК по следните въпроси, по които се е произнесъл в решението си Софийският апелативен съд:

1. Относно процесуалната възможност съдът да обсъди и възприеме в правните си изводи единствено текста на писмените заключения на вещите лица по съдебни експертизи, без да вземе предвид отговорите на въпросите на вещите лица, дадени в открито съдебно заседание, преди приемането на същите експертизи;

2. Относно значението на информираното съгласие, уредено в чл. 87 - чл. 89 от Закона за здравето, и правните последици от липсата му;

3. Какви са правните последици при осъществено лечение на пациент в хипотезата на липсващо информирано съгласие по смисъла на чл. 87 от Закона за здравето, извън случаите, посочени в чл. 89, ал. 1 от същия закон, а именно - хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му;

4. Преминава ли върху лекаря/лечебното заведение рискът от възникване на конкретни усложнения, присъщи за предприетите диагностично-лечебни дейности, когато бъде установена липса на дадено от пациента информирано съгласие по смисъла на чл. 87 и сл. от Закона за здравето в хипотезите извън приложното поле на чл. 89, ал. 1 от същия закон, т. е. когато не става въпрос за лечение, предполагащо извършване на рискова за живота и здравето на пациента медицинска интервенция;

5. Ако се приеме, че липсата на информирано съгласие има уреждащо значение и в хипотезите, попадащи извън приложното поле на чл. 89, ал. 1 от Закона за здравето, допустима ли е компенсация на настъпилите вреди от лечението с постигнатите ползи от него.

От насрещната страна е постъпил отговор, в който са изложени съображения зца липса на основания за допускане на касационно обжалване и за неоснователност на жалбата.

Върховният касационен съд, състав на второ гражданско отделение, приема следното:

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 283 ГПК срещу подлежащ на обжалване акт на въззивния съд и отговаря на изискванията на чл. 284 ГПК, поради което е процесуално допустима.

Допускането на касационно обжалване на въззивното решение е предпоставено от разрешаването на правен въпрос (материалноправен или процесуалноправен), който е обусловил правните изводи на съда по предмета на спора и по отношение на който са осъществени допълнителни предпоставки от кръга на визираните в ал. 1 на чл. 280 ГПК, както и при вероятна нищожност, недопустимост или очевидна неправилност на въззивното решение (чл. 280, ал. 2 ГПК). Съгласно дадените в ТР № 1/19.02.2010 г. по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, т. 1 разяснения задължение на касатора е да формулира обуславящия изхода на спора правен въпрос, който определя рамките, в които ВКС следва да селектира касационната жалба с оглед допускането й до касационно разглеждане. Този въпрос следва да се изведе от предмета на спора и трябва да е от значение за решаващата воля на съда, но не и за правилността на съдебното решение, за възприемането на фактическата обстановка или за обсъждане на събраните доказателства. В съответствие с диспозитивното начало в гражданския процес ВКС може единствено да конкретизира и уточни поставения от касатора правен въпрос, но не може да го извежда от съдържанието на изложението, респ. от касационната жалба. Непосочването на такъв въпрос е достатъчно основание за недопускане на касационното обжалване при условията на чл. 280, ал. 1 ГПК. В т. 4 на тълкувателното решение е посочено, че точното прилагане на закона и развитието на правото по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК формират общо правно основание за допускане на касационно обжалване, като правният въпрос от значение за изхода по конкретно дело, разрешен в обжалваното решение, е от значение за точното прилагане на закона, когато разглеждането му допринася за промяна на създадената поради неточно тълкуване съдебна практика, или за осъвременяване на тълкуването й с оглед изменения в законодателството и обществените условия, а за развитието на правото, когато законите са непълни, неясни или противоречиви, за да се създаде съдебна практика по прилагането им или да бъде тя осъвременена предвид настъпили в законодателството и обществените условия промени.

Въз основа на така изложеното, настоящият съдебен състав на второ гражданско отделение на ВКС намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване. Съображенията му за това са следните:

Въззивното решение е валидно и допустимо.

Същото не е очевидно неправилно. За да е налице очевидна неправилност на обжалвания съдебен акт като предпоставка за допускане на касационно обжалване, е необходимо неправилността да е съществена до такава степен, че да може да бъде констатирана от съда при самия прочит на съдебния акт, без да е необходимо запознаване и анализ на доказателства по делото. Очевидната неправилност е квалифицирана форма на неправилност, обусловена от наличието на видимо тежко нарушение на закона - материален или процесуален, или явна необоснованост. Решението би било очевидно неправилно, ако например законът е приложен в неговия обратен смисъл, или е приложена отменена или несъществуваща правна норма, или е явно необосновано като постановено в нарушение на научни и/или опитни правила или правилата на формалната логика.

В конкретния казус не се откриват предпоставките за очевидна неправилност на въззивното решение, визирани по-горе. Същото не е постановено в грубо нарушение на материалния или процесуалния закон и не е явно необосновано. Доводите на Ц. И. в това отношение в действителност попадат в приложното поле на чл. 281, т. 3 ГПК и не подлежат на разглеждане в производството по чл. 288 ГПК, а едва след допускане на касационно обжалване.

По първия въпрос, формулиран при условията на чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК, установената практика на ВКС, вкл. визираната от Ц. И., приема, че заключението на вещото лице, като всяко доказателствено средство, трябва да бъде обсъдено наред с всички доказателства по делото. Съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, дори и страната да не е направила възражение срещу него (чл. 202 ГПК), но дължи да прецени доказателствената му сила съобразно обосноваността му и съответствието му с установени с други доказателствени средства правнорелевантни факти. Независимо дали съдът възприема или не възприема експертното заключение, той следва да изложи мотиви за преценката си за доказателствената му сила, респективно защо счита същото за достатъчно или недостатъчно аргументирано. Съдът може да приеме, че установени в заключението факти и причинни връзки не са доказани или че неустановени в заключението факти и причинни връзки са доказани, но само след обсъждането поотделно и в съвкупност на всички обстоятелства по делото. Когато по делото са приети две категорични, но взаимно изключващи се експертни заключения относно основно, решаващо за изхода на делото, спорно обстоятелство, за установяването на което са необходими специални знания, с оглед принципа за установяване на обективната истина (чл. 121, ал. 2 КРБ и чл. 10 ГПК) съдът следва да положи максимални усилия, за да отстрани противоречието и изясни кое е вярното заключение. За тази цел той следва да обсъди в решението си подробно и двете експертни заключения поотделно, като ги съпостави помежду им, както и с останалите доказателства, събрани по делото, с оглед установяване на това решаващо за крайния изход, спорно между страните обстоятелство.

По становище на настоящия съдебен състав Софийският апелативен съд е действал в случая съобразно горните изисквания. Същият е постановил решението си след обсъждане на всички събрани доказателства - писмени, гласни и експертни заключения, като изрично е взел отношение и по констатираните в последните различия и противоречия.

По втория въпрос от същата група въпроси, практиката на ВКС - напр. решение № 508/18.06.2010 г. по гр. д. № 1411/2009 г., IV г. о. - приема, че се допуска съществено процесуално нарушение на нормата на чл. 188, ал. 1 ГПК (отм.) и чл. 157, ал. 3 ГПК (отм.), съответно чл. 12 и чл. 202 ГПК, ако съдът възприеме медицинско заключение с даден отговор за „най-вероятна причина“, без да изгради вътрешно убеждение за наличие или липса на причинна връзка и без да съобрази кои от фактите, респ. връзките между тях, свързан с дадените от експертизата отговори, са предмет на специални (в случая медицински) знания и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно - следствена връзка по опитните правила и логиката, при преценка на доказателствения материал. Ако вещите лица посочат релевантна за отговорността причина като „най - вероятна“, от това не следва пряко извод за липса на пълно и главно доказване; от решаващо значение е дали останалите причини следва да бъдат изключени като вероятност поради обстоятелства, установени по делото, извън предмета на медицинското заключение или на основание констатации в него, съобразно приетите доказателства, включително свидетелски показания. Затова и преценката на всички доказателства по делото, включително при изграждане на извод за причинно-следствена връзка, е задължение на съда.

В случая този въпрос е формулиран без връзка с решаващите мотиви на въззивното решение и поради това е ирелевантен. Софийският апелативен съд, за да формира извода си за неоснователност на иска, е обсъдил всички събрани по делото доказателства и аргументирано е приел, че по делото не се доказва установените нарушения на ответника (възложител на работата) при лечението на С. И. и изготвянето на медицинската документация да са довели до смъртта на пациента. Посочил е, че не може да се обоснове еднозначен извод, че именно констатираните пропуски съставляват условие, без което този резултат не би настъпил и той закономерно произтича от проведеното при ответника лечение.

По същите съображения ирелевантен за изхода на спора се явява и въпрос № 3 (относно принципа на адекватните очаквания). Следва да се отбележи, че в случая въззивният съд е намерил, че при ответника действително е било нарушено изискването на чл. 81, ал. 2, т. 1 33 за осигуряване на качествена медицинска услуга по отношение на И., но е отхвърлил иска по съображения за недоказаност наличието на пряка и непосредствена причинна връзка между деянието и вредата.

Относно първия въпрос от групата въпроси, за които е визирано основанието за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК, настоящият съд намира, че същият е формулиран изцяло според твърденията на жалбоподателката, а не според действителното изпълнение процесуалните задължения на въззивния съдебен състав. Видно от решението, Софийският апелативен съд е взел предвид не само депозираните писмени заключения на назначените по делото еспертизи, но и устните пояснения на вещите лица пред съда. Ето защо този въпрос не попада в приложното поле на чл. 280, ал. 1 ГПК и не може да обуслови допускане на касационно обжалване.

Останалите въпроси от тази група също са ирелевантни, предвид основното изложено съображение на Софийския апелативен съд във връзка с липсата на подписано информирано съгласие, а именно, че твърденията в това отношение не са наведени своевременно от Ц. И. и поради това не подлежат на разглеждане. Тези въпроси нямат отношение и към допълнителните мотиви на атакувания пред ВКС съдебен акт, съгласно които в случая, предвид извършените при „МБАЛ - Самоков“ ЕООД манипулации и дейности, не се е изисквало даването от И. на информирано съгласие в писмена форма. Допълнително следва да се посочи, че въпросите относно информираното съгласие нямат обуславящо изхода на настоящия спор значение, предвид изводите на съда за недоказаност на причинно - следствена връзка между изпълнението на възложената от ответника работа и настъпилата смърт на С. И..

Изложеното обуславя недопускане на касационно обжалване.

Воден от изложеното, Върховният касационен съд, състав на второ гражданско отделение,

ОПРЕДЕЛИ:

НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 678 от 06.06.2024 г. по гр. д. № 2852/2022 г. на Софийския апелативен съд.

Определението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: