Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на осми февруари две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: Т. Т. Членове: РОСЕН ВА. Б. при секретар М. С. и с участието на прокурора С. П. изслуша докладваното от председателя Т. Т. по административно дело № 5387 / 2022 г. Производство по чл. 208 и сл. АПК.

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас против решение № 388 / 21.03.2022 г. по адм. дело № 2581 / 2021 г. на Административен съд – Бургас. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т.3 АПК.

Ответникът по касационната жалба – „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ (УМБАЛ-Бургас) – гр. Бургас изразява становище за неоснователност на същата.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е основателна.

С решение № 388 / 21.03.2022 г. по адм. дело № 2581 / 2021 г. Административен съд – Бургас е отменил по жалба на УМБАЛ – Бургас заповед за налагане на санкции № 02 / РД – 25 – 1541 / 01.11.2021 г. на директора на РЗОК – Бургас. Съдът е приел, че оспорената заповед, с която на лечебното заведение на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 са наложени осем отделни санкции „финансова неустойка“, всяка в размер на 200лв. за осем нарушения на чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, т.5 във вр. чл.344 ал.1т.1 от НРД за МД 2020-2022 е незаконосъобразна по смисъла на чл. 146, т.4 АПК.

По делото е установено, че пациентите по ИЗ № 18071, 17859, 16275, 16336, 16504, 164691 15518, 17339 са приети в "УМБАЛ Бургас" АД, за което е била изготвена необходимата медицинска документация. От фактурите за заплатените медицински изделия, искания за отпускане и доставка на медицинско изделие, формуляри за вложени медицински изделия, се установява, че всеки един от пациентите е заплатил консумативи - джет лаваж в размер на 210. 00 лв и осцилиращо перо в размер на 2x65. 00 лв - 130. 00 лв., които са използвани при съответната медицинска дейност. Според административния орган заплащането на тези суми е неправомерно, тъй като клинична пътека № 218 не регламентира плащане или доплащане на консумативи освен тези посочени в алгоритъма на клиничната пътека.

Спорът между страните се свежда до това дали заплатените от осемте пациенти суми са включени в Клинична пътека № 218 и в този смисъл са заплатени от НЗОК, поради което неправомерно са поискани да бъдат заплатени от пациентите.

Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 3, 7 от ЗЗО националните рамкови договори съдържат изисквания за условията и реда за оказване на помощта по отделните видове, регламентирани в чл. 45 от ЗЗО и други въпроси от значение за здравното осигуряване. В чл. 30, т. 5 от НРД за МД 2020-2022 г. е посочено, че изпълнителите се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено.

Съдът е приел за неправилен извода на административния орган, че лечебното заведение неправомерно е изискало доплащане от страна на ЗОЛ за поставяне на имплант/медицинско изделие и плащане на консумативи – джет лаваж и осцилиращо перо/, като установените нарушения неправилно са квалифицирани като нарушения на чл.30, т.5, във вр. чл.344, ал.1, т.1, във вр. чл.350 от НРД МД за 2020-2022г. Този извод на съда е неправилен.

В случая се касае за изискано от пациентите плащане на медицински изделия, а не медицински консумативи. В ЗЗО и НРД за МД за 2020-2022г. е посочено понятието „медицинско изделие”, а не думата „консуматив”.

Разпоредбата на чл.30, т.5 от НРД МД за 2020-2022г. въвежда задължение за изпълнителите на медицинска помощ да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено.

Безспорно е, че "джет лаваж" и "осцилиращо перо" не фигурират в списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г.

Легална дефиниция на медицинско изделие се съдържа в 1, т. 21 от ДР на Закона за медицинските изделия, съгласно която то е инструмент, апарат, уред, софтуер, материал или друго изделие, използван самостоятелно или в комбинация, включително софтуер, предназначен от производителя да бъде използван специфично за диагностични и/или терапевтични цели и необходим за правилната му употреба, който не постига основното си действие по предназначение във или върху човешкото тяло по фармакологичен, имунологичен или метаболитен път, но може да се подпомага при своето действие от средства с такъв ефект, и който е предназначен от производителя да се прилага при хора с цел: а) диагностика, профилактика, наблюдение, лечение или облекчаване на заболявания; б) диагностика, наблюдение, лечение, облекчаване или компенсиране на травми или инвалидност; в) изследване, замяна или корекция на анатомична част или физиологичен процес; г) контрол върху процеса на забременяване.

Установено е, че "джет лаваж" представлява система за ендопротезиране и се използва за иригация и дебридман на рани, за ревизия и почистване на некротична тъкан. "Осцилиращото перо" пък представлява изделие за моторни системи произведено от медицинска стомана.

Безспорно е, че "джет лаважът" и "осцилиращото перо" попадат в дефиницията за "медицинско изделие" дадена в 1, т. 21 от ДР на Закона за медицинските изделия, поради което правилно административният орган е приел, че те са включени в цената на клиничната пътека на основание чл. 344, ал. 1, т. 1, б. б) от НРД за МД за 2020 г. -2022 г., а именно НЗОК заплаща за медицински изделия (извън тези в списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г.), както и извън тези, за които изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях.

Предвид обстоятелството, че нормата на чл. 30, т. 5 от НРД за МД за 2020 г. -2022 г. изрично сочи, че изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено, а цитираната клинична пътека (КП № 218), по която са констатирани нарушенията, не регламентира "джет лаважът" и "осцилиращото перо" като изключение, то сумите за "джет лаваж" и 2 бр. "осцилиращо перо" заплатени от всеки един от пациентите посочени в заповедта е неправомерно поискана от лечебното заведение и заплатена от пациентите. В този смисъл виж Решение №10949/30.11.22г. постановено по адм. дело № 6301/22г. на ВАС -VIотд.

Не е спазено изискването на чл. 30, т. 5, във вр. чл. 344, ал. 1, т. 1, във вр. чл. 350 от НРД МД за 2020-2022 г., което представлява нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в този НРД, и е основание за налагане на финансова корекция по чл. 414, ал. 3 от НРД МД за 2020-2022 г. Съгласно чл. 414, ал. 3 от НРД МД за 2020-2022 г., когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Правилно е наложена и санкцията на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020 г. -2022 г.

Достигайки до различни от направените изводи, административният съд е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено.

Делото е изяснено от фактическа страна. Оспорването срещу индивидуалния административен акт е неоснователно и като такова следва да бъде отхвърлено.

Предвид изхода на спора в тежест на лечебното заведение следва да бъдат поставени заявените от административния орган разноски, които възлизат на сумата от 200,00 лева, платена ДТ за касационната инстанция и юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции в размер на 200,00 лева, определено на основание чл. 78, ал.8 ГПК вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ и чл. 144 АПК.

Водим от горното и на основание чл. 222, ал.1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ решение № 388 / 21.03.2022 г. по адм. дело № 2581 / 2021 г. на Административен съд – Бургас, като вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД – гр. Бургас срещу заповед за налагане на санкции № 02 / РД – 25 – 1541 / 01.11.2021 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас.

ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД – гр. Бургас да заплати на Националната здравноосигурителна каса, гр. София сумата от 400,00 (четиристотин) лева, разноски по делото.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ ТОДОР ТОДОРОВ

секретар:

Членове:

/п/ Р. В. п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН