Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и пети април две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: Г. Г. Членове: ЮЛИЯ Т. К. при секретар А. К. и с участието на прокурора М. Т. изслуша докладваното от съдията Ю. Т. по административно дело № 7569 / 2022 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба, подадена от „Многопрофилна болница за активно лечение – Уни хоспитал“ ООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Панагюрище, ул. Г. Б. № 100, чрез адвокат М. Ш. като процесуален представител, срещу Решение №490 от 10.06.2022 г. на Административен съд – Пазарджик, постановено по адм. дело №1143/2021 г.

Касационният жалбоподател счита, че решението е неправилно поради допуснато нарушение на материалния закон и необоснованост, които са касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК за неговата отмяна. Моли касационната инстанция да отмени решението, а издадената писмена покана да бъде отменена.

Ответната страна – директорът на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) – Пазарджик, чрез юрк. П. Гънина и юрк. М. М. като процесуални представители, в писмен отговор излага доводи за неоснователност на касационната жалба. Претендира разноски.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване, а решението на административния съд като правилно да се остави в сила.

Върховният административен съд, шесто отделение, приема, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

Като извърши проверка на основание чл. 218 АПК въз основа на фактите, установени от Административен съд – Пазарджик, настоящият съдебен състав намира, че обжалваното решение е валидно и допустимо.

Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Пазарджик е била Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 13/РД-25ПП-16 от 17.09.2021 г. на директора на РЗОК – Пазарджик, съгласно която „Многопрофилна болница за активно лечение – Уни хоспитал“ ООД („МБАЛ У. Х. ООД) следва да възстанови сума в общ размер от 91 200 лева.

С решението си административният съд е отхвърлил жалбата и е възложил в тежест на касатора разноските по делото съобразно уважената част от жалбата.

За да постанови посочения правен резултат съдът е извършил задължителния контрол за законосъобразност на писмената покана по реда на чл. 168, ал. 1 АПК и на основанията по чл. 146 АПК. Изложил е аргументи, като е приел, че тя е издадена от компетентен административен орган, в предвидената от закона форма, не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила е в съответствие с относимите материалноправни разпоредби.

Формираните изводи относно фактическите обстоятелства, релевантни за правния спор, са изведени от съвкупната преценка на събраните по делото доказателства.

Пред първоинстанционния съд е установено, че „МБАЛ У. Х. ООД е изпълнител по Договор № 13/РД-29-411 от 05.03.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни и клинични процедури, който е сключен с НЗОК. С. З. № 13/РД-09-283/29.03.2021 г. директорът на РЗОК – Пазарджик е наредил да бъде извършена тематична проверка на „МБАЛ У. Х. ООД за периода 29.09.2021 г. - 31.03.2021 г., със задача: 1) Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (НРД за МД 2020-2022 г.) по Договор № 13/РД-29-411 от 05.03.2020 г.; 2) Контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация по изпълнение на Договор № 13/РД-29-411 от 05.03.2020 г.

За резултатите от проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 36 от 07.06.2021 г., както и доклад вх. № 13/93-00-873 от 30.06.2021 г. до директора на РЗОК – Пазарджик, в който са отразени констатирани нарушения по изпълнение на договора, а именно на чл. 292, т. 6, б. „б“ и т. 8 от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи с усложнения“.

Последвало е издаване на оспорената Писмена покана № 13/РД-25ПП-16 от 17.09.2021 г., с която са констатирани неоснователно получени суми за дейност за месец ноември 2020 г., заплатени по фактура № 80000000306 от 10.12.2020 г., за дейност месец декември 2020 г., заплатени по фактура № 80000000326 от 13.01.2021 г., за дейност месец януари 2021 г., заплатени по фактура № 80000000345 от 18.02.2021 г. и за дейност месец февруари 2021 г., заплатени по фактура № 80000000354 от 11.03.2021 г.

В медицинската документация към описаните в таблиците за четирите времеви периода ИЗ не е отразено и няма приложен документ, доказващ извършена диагностична процедура ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID -19“.

При проверка в Националната информационна система за борба с COVID-19 има регистрирано единствено изследване „Бърз тест за антигени“.

И за четирите проверявани периода е прието, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. б“ от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка чл. 55, ал. 2, т. 3 ЗЗО и алгоритъма за лечение на КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“, поради което стойността на отчетените хоспитализации на ЗОЛ в общ размер на 91 200 лева следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума на основание чл. 76а. ал. 1 ЗЗО.

Издадена е и Заповед № 13/РД09-71 от 28.03.2022 г. на директора на РЗОК – Пазарджик, с която е извършена поправка в обжалваната писмена покана, относно грешка при номерирането и аритметична грешка, която е влязла в законна сила.

От приетите по делото доказателства, включително и от заключението на допуснатата съдебно-медицинска експертиза, неоспорена от страните, съдът установява, че в описаните случаи на писмената покана не са били изпълнени изискванията на диагностично – лечебния алгоритъм на КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“, поради което достига до извод, че обжалваният административен акт е законосъобразен и е отхвърлил оспорването срещу него.

Решението е правилно.

Твърденията и оплакванията на жалбоподателя за наличие на касационните отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК – допуснато нарушение на материалния закон и необоснованост, настоящият съдебен състав намира за неоснователни.

Неоснователно е касационното възражение, че обжалваната писмена покана е издадена при допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила, тъй като възражението срещу съставения протокол за неоснователно получени суми, не било разгледано от арбитражна комисия. Следва да бъде посочено, че според чл. 75, ал. 6 (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) ЗЗО арбитражът по ал. 1 - 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. На това основание липсата на арбитражна комисия, която да разреши спора, не опорочава издадения административен акт, след като по делото не е доказано отправяне на писмена покана от директора на РЗОК -Пазарджик до съответните лица и организации.

Във връзка с повдигнатото касационно възражение за неправилност на първоинстанционното съдебно решение поради нарушение на материалния закон, касационната инстанция намира следното:

Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Видно от разпоредбата на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на болнична медицинска помощ (БМП) за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена такава. От своя страна в чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. изрично е посочено, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр.

Направеният извод се потвърждава и от нормативно въведеното изискване за точно изпълнение от страна на изпълнителите на медицинска помощ, за които съответният НРД има сила, а именно от нормата на чл. 292, т.6, б.“б“ от НРД за МД за 2020-2022 г. в относимата към датата на издаване на писмената покана редакция.

За да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм, респ. в случая, за да отчете КП № 104 с поставена окончателна диагноза заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1, идентифициран вирус, е необходимо тази диагноза да бъде доказана чрез ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID - 19" (PCR тест), което изследване може да бъде направено при прием на пациента или в хода на лечението и престоя му в болничното заведение. При отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92 (код 92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19", е извършено това изследване.

По делото пред първоинстанционния административен съд е било установено, че по всички процесни случаи и хоспитализирани ЗОЛ в лечебното заведение по КП №104, не са били провеждани и съответно отчетени РСR като основна процедура по клиничната пътека, което в случая е било задължително с оглед отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 по КП №104. В този смисъл поставянето на диагноза на заболяване причинено от COVID - 19 с код U 07.1. като основание за хоспитализиране, предполага изпълнителят да го докаже чрез задължителното лабораторно изследване, чието изпълнение от своя страна е основание и за заплащане на извършените дейности по клиничната пътека по време на хоспитализацията на ЗОЛ.

В случая не е приложимо въведеното изменение с 2 по приложение №17 „Клинични пътеки“, обн. ДВ. бр. 27 от 02.04.2021 г., в сила от 02.04.2021 г. попр. ДВ. бр. 37 от 07.05.2021 г. на Договор № РД-НС-01-4-10 от 1 април 2021 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г. (дв, бр. 7 от 2020 г.), съгласно което при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92: ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19" (код 92191-00) или тест за откриване антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01), тъй като проверените дейности на лечебното заведение са извършени до 02.04.2021 година. Правилото на чл. 142, ал. 1 АПК в случая е неприложимо предвид характера на възникналите правоотношения във връзка с нормативно осъществените медицински дейности по КП №104 и действието на 2 обн. ДВ. бр. 27 от 02.04.2021 г., в сила от 02.04.2021 г. във времето.

Достигайки до така изложените правни изводи и след служебна проверка на съдебното решение, настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за неговата отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Касационната жалба е неоснователна, а решението на първоинстанционния съд е правилно и следва да се остави в сила.

При този изход на спора, претенцията на ответника за присъждане на разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение, е основателна.

На основание 1, т. 6 от ДР на АПК касационният жалбоподател следва да заплати на НЗОК сумата от 100 лева – юрисконсултско възнаграждение, съобразно посоченото в чл. 78, ал. 8 ГПК, чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ и чл. 37 от Закона за правната помощ.

Мотивиран от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №490 от 10.06.2022 г. на Административен съд – Пазарджик, постановено по адм. дело №1143/2021 година.

ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение – Уни хоспитал“ ООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Панагюрище, ул. "Г. Б. №100 да заплати на Националната здравноосигурителна каса разноски в размер на 100 лева (сто лева) за касационната инстанция.

Решението е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ

секретар:

Членове:

/п/ Ю. Т. п/ ЯВОР КОЛЕВ