Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на седемнадесети януари две хиляди и двадесет и четвърта година в състав: Председател: Т. Т. Членове: ВЕСЕЛА НИК. А. при секретар М. С. и с участието на прокурора Г. Г. изслуша докладваното от председателя Т. Т. по административно дело № 4707/2023 г. Производство по чл. 208 и сл. АПК.

Образувано е по касационни жалби на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас и „Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) – Д. М. ЕООД, гр. Бургас против решение № 276 / 15.03.2023 г. по адм. дело № 2105 / 2022 г. по описа на Административен съд – Бургас. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т.3 АПК.

Всяка от страните, която е ответник по касационната жалба на другата страна, изразява становище за неоснователност на същата.

Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационните жалби за подадени от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за тяхното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което са процесуално допустими. Разгледани по същество на основанията посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК са неоснователни.

По касационната жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас.

Предмет на контрол е първоинстанционното съдебно решение в частта му, с която е отменена по жалба на УМБАЛ “Д. М. ЕООД, гр. Бургас заповед за налагане на санкции № РД – 25 – 1677 / 25.11.2022 г. на директора на РЗОК – Бургас досежно три финансови неустойки в размер на 200,00 лева всяка по т. 2.3, т.2.4 и т.3.3. Констатирани са нарушения за пропуснат номер на болничен лист (2.3 и 3.3) в епикризата при два от случаите и попълнен в епикризата при третия (2.4) погрешен номер на история на заболяването.

Съгласно чл. 293, ал.3, т.21 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г. епикризата съдържа описание на съпровождащите лечението изследвания и други документи за служебно ползване. Законосъобразно съдът е приел, че въз основа на сочената от административния орган разпоредба болничният лист не е сред изрично посочените, а освен това той няма характер на такъв за служебно ползване. Същият касае осигурителното правоотношение на лекувалото се лице и позоваването на разпоредбата на чл. 293, ал.3, т.21 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2023 г. е неточно. Съдът обаче не е съобразил разпоредбата на чл. 10 от Наредбата за медицинската експертиза, съгласно която всички издадени болнични листове за лекуващите се в лечебни заведения за болнична помощ лица се вписват и в историята на заболяването и в епикризата. Въпреки този негов пропуск изводите за незаконосъобразност на издадената заповед в частта и на т.2.3 и т.3.3 са верни, тъй като основанието на което са наложени санкциите е във връзка с нормата от чл. 55, ал.2, т.2 от Закона за здравното осигуряване, хипотезата на която касае фактически състав, изискващ нарушаване на условията и реда за оказване на медицинската помощ, каквито не са нарушенията в процесните случаи. Налице са констатации за неточности в изготвената документация (липса на реквизит в епикризата), а не в оказаната медицинска помощ за каквото е санкционирано лечебното заведение.

По тези съображения оспореното съдебно решение в тази му част е правилно и следва да бъде оставено в сила.

Правилни са изводите на административния съд и досежно липсата на нарушение по т.2.4 от процесната заповед предвид наличието на явна фактическа грешка. Съгласно чл. 416, ал.3 от НРД за медицинските дейности 2020 г. – 2022 г. когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.

В случая номера на историята на заболяването (ИЗ) е вярно изписан в направлението за хоспитализация и в началната страница на самата ИЗ, но неточно при отразяването му в епикризата. Налице е явна фактическа грешка и този факт обосновано е ценен в тази му квалификация от първоинстанционния съд. Законосъобразно съдът е съобразил, че в тази част оспорената заповед страда и от порока липса на мотиви, тъй като административният орган не е анализирал значението за допуснатата неточност, което е способствало за издаването на незаконосъобразен административен акт, наред с останалите квалификации по чл. 146, т.4 и т.5 АПК.

По касационната жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) – Д. М. ЕООД, гр. Бургас.

С решение № 276 / 15.03.2023 г. по адм. дело № 2105 / 2022 г. Административен съд – Бургас е отхвърлил оспорването по жалба на лечебното заведение срещу заповед за налагане на санкции № РД – 25 – 1677 / 25.11.2022 г. на директора на РЗОК – Бургас по т.2.1, т.2.2, т.3.1, т.3.2, т.4.1.2 и т.6.1, вкл. за обща сума от 1200,00 лева.

По т.2.1 и 2.4 се касае за идентични нарушения – случаи, в които направлението за хоспитализация към ИЗ по двата случая за съответните ЗОЛ не е посочен източника за финансиране и предстоящите процедури, съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за хоспитализация – Приложение № 2б към НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г.

Разпоредбата на чл. 385, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г. в рамките на допустимото по закон препращане сочи необходимите реквизити и начина на попълване на документите и необходимите медицински данни при приемане за хоспитализация и болнично лечение на ЗОЛ, които е задължено да изпълни лечебното заведение. Приложените с административната преписка направления за хоспитализация не съдържат източника на финансиране, който е следвало да бъде попълнен при хоспитализацията на пациента и това законосъобразно е ценено като нарушение на установените изисквания за работа с медицински документи.

В т. 3.1 и т. 3.2 нарушението се изразява в неотразяването на две основни терапевтични процедури в направлението за хоспитализация. Правилно съдът е приел, че липсата на задължителен реквизит в медицинската документация съставлява нарушение и като го е санкционирал, административният орган е издал законосъобразен административен акт.

Т.4.1.2 касае неизпълнение на алгоритъма по клинична пътека (КП) № 152 във връзка с дехоспитализацията и определянето на следболничния режим, който трябва да провежда пациента. Фактите във връзка със случая по ИЗ № 6058 са изяснени и съдът не е допуснал съществени нарушения на съдопроизводствените правила, отказвайки да назначи съдебно-медицинска експертиза. Безспорна е осъществената интервенция и в този и вид е без значение дали се касае за ендоскопска процедура или друг вид оперативно лечение. Факт е, че не е проведено само амбулаторно лечение, което налага отразяване в ИЗ липсата на патологични процеси в областта на оперативната рана, изискване по смисъла на т.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ от КП № 152. Дехоспитализацията на ЗОЛ без да са установени всички условия за това предполага вмененото на лечебното заведение нарушение и същото законосъобразно е санкционирано по чл. 414, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г..

Нарушението по т.6.1 е свързано с изискано неправомерно доплащане на хоспитализирано ЗОЛ в лечебното заведение за периода 08.08.2022 г. – 19.08.2022 г., по ИЗ № 7264, по КП № 72.1.

Съгласно чл. 30, т.5 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Всяко лечебно заведение може да предлага срещу заплащане допълнително поискани услуги, свързани с пребиваването на ЗОЛ при болничния му престой, които са изрично разписани в чл. 24а от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Такива в случая не са били поискани и не са били предоставени. Извършените на ЗОЛ изследвания – микробиология са част от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 72.1, заплатена от НЗОК и не са подлежали на допълнително заплащане. При констатирано нарушение, касаещо установеното допълнително заплащане за медицинска помощ, която се заплаща от НЗОК, правилно е наложена предвидената за това санкция финансова неустойка на основание чл. 414, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г., в предвидения минимален размер.

Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено.

Предвид неоснователността и на двете касационни жалби, разноски за настоящата инстанция не са дължими между страните.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 276 / 15.03.2023 г. по адм. дело № 2105 / 2022 г. по описа на Административен съд – Бургас.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ ТОДОР ТОДОРОВ

секретар:

Членове:

/п/ В. Н. п/ НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ