Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на осемнадесети януари две хиляди и двадесет и четвърта година в състав: Председател: С. С. Членове: Ю. Т. Р. Ч. при секретар М. Д. и с участието на прокурора А. Г. изслуша докладваното от съдията Ю. Т. по административно дело № 4845/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на Д. И. от гр. Пазарджик чрез адв. П. против Решение №83/21.02.2023 г. на Административен съд Пазарджик, постановено по адм. дело № 792/2022 г., с което съдът отхвърлил жалбата му срещу Решение №РД-Е126-158/14.07.2022 г. на управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК). Посочва, че обжалваното съдебно решение е неправилно поради допуснати нарушения на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост.

Твърди, че първоинстанционният съдебен акт не е съобразен с Вътрешните правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, буква Б, 5 - 9, чл. 26 буква Б, 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета. Аргументира се с обстоятелството, че при систематичен прочит на Вътрешни правила №РД-16-41/28.07.2021 г., на които се е позовал първоинстанционният съд, е видно, че относимите и действащи норми към датата на подаване на заявлението на жалбоподателя са тези, съдържащи се в Правила № РД-16/21/07.05.2014 г. за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) 5 - 9, чл. 26 (б) 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване. По тази причина счита обжалваният административен акт за материално незаконосъобразен, а първоинстанционното съдебно решение за неправилно.

Във връзка с направените възражения по същество посочва, и че съдът неправилно приел, че лечението му във Ф. Р. Г. нямало спешен и наложителен характер, като изводите на първоинстанционния съд се опровергавали от приетите по делото писмени доказателства и заключението на единичната съдебно-медицинска експертиза.

При наличие на доводи за неправилност на решението на административния съд, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1, 2 и предл. 3 АПК, жалбоподателят моли за неговата отмяна и присъждане на разноски за двете съдебни инстанции.

Ответникътуправителят на Национална здравноосигурителна каса не изразява становище по спора.

Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и за правилност на обжалвания първоинстанционен съдебен акт, поради което да се остави в сила.

Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е основателна.

Предмет на обжалване пред първоинстанционния съд е Решение №РД-Е126-158/14.07.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, с което на Д. И. е отказано възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК и на основание чл. 19, ал. 1, т. 2 и чл. 12, ал. 3, т. 1 от Вътрешни правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, буква Б, 5 - 9, чл. 26, буква Б, 6 - 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, Директива 2011/24/ЕС на Е. П. и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване и по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване (РД-16-41/28.07.2021 г.) (само Правилата) и във връзка с прилагане на реда по чл. 26, буква Б, 6-7 от Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета за установяване на процедурата за прилагане на Регламент №883/2004 за координация на системите за социална сигурност, по негово заявление с вх. № Е126-01 -164/27.06.2019 г.

За да постанови отказа административният орган е изложил съображения, че от документацията, приложена към преписката, се прави заключение, че при поставената на Иванов диагноза е проведено лечение, което е планувано предварително, т. е. то няма спешен характер, без наличие на заявление и съответно издадено предварително разрешение за планово лечение в чужбина и/или формуляр S2. Органът намира, че проведеното трансгранично медицинско обслужване на лицето не е съответно на приетите от НЗОК Вътрешни правила (РД16-41/28.07.2021 г.) и поради това не следва да му се възстановява претендираната сума от 9045,21 евро от бюджета на НЗОК.

С решението си съдът приема, че жалбоподателят е лице с непрекъснати здравноосигурителни права по време на получаване на медицинската помощ във Ф. Р. Г. за периода 27.03.2019 г. - 29.03.2019 г., както, и че такава е оказана [заличен текст].

В хода на първоинстанционното съдебно производство не е било спорно и обстоятелството, че на Д. И. е оказана необходима медицинска помощ при временния му престой в друга държава членка на ЕС, като в заявлението си Иванов изрично е посочил, че няма разрешение за подходящо (планово) лечение.

След като е установил релевантните за правния спор фактически обстоятелства, първоинстанционният административен съд е приел, че приложими са Вътрешните правила №РД-16-41/28.07.2021 г., съгласно които е направил извод и за относимите материалноправни норми съдържащи се в тях - чл.1, ал.1, т. 2 и чл. 12, ал. 2. Видно от съдържанието на цитираните норми и като подвежда под хипотезиса им фактите по делото, административният съд констатира, че проведеното лечение на Иванов във Ф. Р. Б. не е с характер на спешност и неотложност, нито е планово такова и отхвърля първоинстанционната жалба.

Решението е неправилно.

Жалбоподателят е сезирал компетентната в национална институция НЗОК с искане за възстановяване на медицински разходи, представляващи обезщетения в натура, за осъществено спрямо него трансгранично лечение във Ф. Р. Г. Лицето, подало заявлението, е посочило, че периодът на престой там е бил от 27.03.2019 г. до 29.03.2019 г. Била му е поставена диагноза - [диагноза]. Проведено е [заличен текст] на 27.03.2019 г. и на 28.03.2019 г. Констатира се от медицинските документи по делото, че му е била извършена [заличен текст] в Мюнхен.

По делото не са били ангажирани доказателства от касатора за подадено заявление и издадено разрешение за планово лечение в чужбина и/или формуляр S2. При наличие на допустимо заявление, Комисията на базата на относимите Временни правила №РД-16-41/28.07.2021 г., е извършила проверка на предпоставките за неговата основателност. Въз основа на представено от Комисията становище, заедно с приложените документи, управителят на НЗОК издава решение за отказ за възстановяване на разходи, който по своята правна същност представлява индивидуален административен акт и като такъв подлежи на обжалване.

Установената по делото относима фактическа обстановка реферира към приложението на разпоредбите на чл. 25, буква Б, 4 - 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност (ОВ L 284, стр. 1) (само Регламент №987/2009). Според 4 на чл. 25 ако осигуреното лице в действителност е изплатило разходите за пълния или частичен размер на обезщетенията в натура по чл. 19 от основния регламент, и ако прилаганото законодателство от институцията по мястото на престой позволява възстановяване на тези разходи на осигуреното лице, то може да изпрати искане за възстановяване до институцията по мястото на престой. В такъв случай, тази институция възстановява пряко на това лице сумата на разходите за тези обезщетения при ограниченията и условията на предвидените в законодателството ставки за възстановяване на разходи.

Според 5 от чл. 25 на Регламент №987/2009, в случай че възстановяването на такива разходи не е поискано пряко от институцията по мястото на престой, извършените разходи се възстановяват на съответното лице от страна на компетентната институция, съгласно ставките за възстановяване, регулирани от институцията по мястото на престой или съгласно сумите, които биха подлежали на възстановяване на институцията по мястото на престой, ако в съответния случай е бил приложен чл. 62 от регламента по прилагане.

По делото не е спорно, че лицето отговаря на условията, регламентирани в чл. 25, т. 1 и чл. 27 т. 1 от Правилата, а проверката е установила наличие на непрекъснати здравноосигурителни права. Предоставените услуги са в обхвата на чл. 45, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, с което е налице и предпоставката на чл. 25, т. 2 от Правилата.

Според чл. 1, т. 1 от Правилата на възстановяване подлежат разходите на задължително здравноосигурените лица за получена от тях необходима спешна и неотложна медицинска помощ при престой, в случая, оказана в друга държава членка на ЕС, в която се прилагат Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО) № 987/2009 определящ реда за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004. Съгласно чл. 3 и чл. 9 от Правилата, нарочна Комисия разглежда постъпилите в НЗОК заявления от ЗОЛ за възстановяване на пълния размер или на част от разходите за получено подходящо (планово) лечение в друга държава членка на ЕС, на основание чл. 26 (Б) 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009.

Процедурата за издаване на искания акт от заявителя е нормативно установена в чл. 9, ал.3 от Правилата. Тя започва по инициатива на заинтересованите лица, които следва да сезират компетентния орган, като за възстановяване на разходите, те подават в Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) заявление по утвърден от управителя на НЗОК образец. Разписано е съдържанието на заявлението и изискуемите документи, които следва да се приложат към него, както и процедура за разглеждане на искането от Комисията. В резултат на изпълнението на посочената административна процедура, Комисията предоставя на управителя на НЗОК становище, след което той, съгласно чл. 19, ал.1 от и въз основа на представените документи по чл. 18, ал. 4, т.1 от Правилата, издава мотивирано решение, с което се разрешава възстановяване на заявителя на разходите за оказаната необходима медицинска помощ или оказаното подходящо (планово) лечение; в решението, в този случай се посочва конкретният размер на подлежащата на възстановяване сума, съответстваща на сумата, приета за дължима на лицето в становището на Комисията или издава мотивирано решение за отказ за възстановяване на разходи, при неоснователност на заявлението липса на някоя/и от предпоставките за неговата основателност, респ. връща преписката на отдел ВРОЗ за преразглеждане с писмено указание на мотивите за това.

В процесния случай органът е постановил мотивирано решение за отказ за възстановяване на разходи и на основание чл.19, ал.1, т. 2 от Правилата, което е било предмет на съдебен контрол по делото.

Основателни са доводите на касатора, че лечението е осъществено в условията на спешност и неотложност. Видно от писмо изх. №Е126-01-164/30.09.2021 г. на управителя на НЗОК, институцията е изпратила запитване за ставките за възстановяване на разходи за обезщетения в натура с европейски формуляр Е126 BG до органа във връзка с обезщетенията в натура във Ф. Р. Г. - Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland. Отговорът по запитването е приложен по делото пред първоинстанционния съд на лист 80 (гръб), т.2.1. От съдържанието му се установява, че на лицето е била предоставена медицинска помощ поради нужда. Също така, в заключението си вещото лице по допуснатата единична съдебно-медицинска експертиза безпротиворечиво приема, че спешната медицинска помощ може да бъде потърсена от пациента и само при наличието на силни болки, каквито пациентът и жалбоподател по делото е имал в момента (заключение на вещо лице проф. Желязков, лист 152 от първоинстанционното дело).

Следователно, медицински причини, които са възникнали по време на престоя на Иванов в друга държава членка на ЕС, са основание нужната медицинска помощ да е получена по реда на обществената здравна система на тази държава, т. е. медицинските специалисти са оказали съответната медицинска услуга на гражданин на държава членка, който не е третиран по различен начин от гражданите на ФРГ, като са съобразили неотложността на проведеното лечение, дефинирано от тях като нужно от гледна точка на здравословното състояние на пациента.

В допълнение, жалбоподателят е представил всички изискуеми от НЗОК документи във връзка с подадената заявление, а вещото лице по допуснатата СМЕ подробно и аргументирано е посочил осъществените медицински дейности от лекарите специалисти в Мюнхен, които съвпадат по време и изпълнение с нужната медицинска интервенция.

Предоставената на жалбоподателя медицинска помощ от медицински специалисти на ФРГ е изпълнение на държава членка на ЕС (ФРГ), на предвиденото в член 168, параграф 1 от ДФЕС (Договора за фунцкиониране на Европейския съюз) (ДФЕС), според който при разработването и изпълнението на всички политики и дейности на Съюза се осигурява високо равнище на закрила на човешкото здраве. Това означава, че високо равнище на закрила на човешкото здраве се осигурява и когато Съюзът приема актове въз основа на други разпоредби от Договора. Системите на здравеопазване в Съюза са основен елемент за високото равнище на социална закрила в Съюза и допринасят за социалното сближаване и социалната справедливост, както и за устойчивото развитие. Те също така са част от по-широката рамка на услугите от общ интерес.

Съобразно съдържанието на посочената разпоредба на член 168, параграф 1 от ДФЕС (Договора за фунцкиониране на Европейския съюз) , ФРГ, като държава членка на ЕС е била свободна при предлаганото лечение и при липса на други ограничения от национален или наднационален характер, да избере именно процесния метод на лечение и медицинска интервенция на Д. И.. По делото административният орган не е ангажирал доказателства, че в условията на нужда на пациента медицинските специалисти от ФРГ са предложили друго медицинско лечение на Иванов, което той да не е приел, поради което за да осъществят дължимата грижа относно неговото здраве, са извършили процесното лечение.

Относимо към казуса е и Решение на Съда на Европейския съюз от 5 октомври 2010 година по дело С-173/09. В т. 36 от решението се посочва, че съгласно постоянната съдебна практика медицинските услуги, предоставяни срещу възнаграждение, попадат в приложното поле на разпоредбите относно свободното предоставяне на услуги, включително когато лечението е предоставено в болнично заведение (вж. в този смисъл Решение от 16 май 2006 г. по дело Watts, C‑372/04, Recueil, стр. I‑4325, т. 86 и цитираната съдебна практика, както и Решение от 15 юни 2010 г. по дело Комисия/Испания, C‑211/08, т. 47 и цитираната съдебна практика). На това основание всякакви нормативни ограничения на националното право на свободното предоставяне на услуги, не следва да се прилагат. Този извод се налага и от обстоятелството, че свободното предоставяне на услуги включва свободата на лицата, за които са предназначени услугите, по-конкретно на лицата, които трябва да получат медицинско лечение, да отидат в друга държава членка, за да ползват тези услуги (вж. Решение по дело Watts, както и Решение по дело Комисия/Испания, точки 4850 и цитираната съдебна практика на Решение по дело С-173/09). Именно приложимостта на чл. 25 5, 6 и 7 от Регламент (ЕО)№987/2009 в конкретния случай, не изключва възможността проведеното на Иванов трансгранично лечение да попада и в приложното поле на разпоредбите за свободното предоставяне на услуги.

Също така, в т. 40 от решението по цитираното по-горе дело С-173/09 СЕС изрично подчертава, че за държавите членки съществува забрана да въвеждат или оставят в сила необосновани ограничения за упражняването на тази свобода на предоставяне на услуги в областта на здравеопазването (в този смисъл вж. по-специално Решение по дело Watts, т. 92 и цитираната съдебна практика, Решение от 19 април 2007 г. по дело Stamatelaki, C‑444/05, Сборник, стр. I‑3185, т. 23 и Решение по дело Комисия/Испания, т. 53).

В този аспект, в приложените по делото Временни правила НЗОК макар да е посочила предпоставките за основателност на заявлението за спешно и неотложно лечение - чл. 12, ал. 2 от Правилата, не е дефинирала това понятие и не го е обосновала с оглед предвиденото в чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и чл. 25 5 от Регламент №987/09, нито е въвела критерии за спешност според последно цитираните правни норми. Такъв един режим на преценка, особено що се касае до разходване на средства за здравеопазване в националната държава, трябва да се основава на обективни, недискриминационни и предварително известни критерии, така че да регламентира правото на преценка на националните власти, за да не бъде упражнявано по произволен начин (вж. в този смисъл Решение по дело Smits и Peerbooms, т. 82 и 90, Решение по дело Mller-Faur и Van Riet, т. 8385, както и Решение по дело Watts, т.114116).

В аналогичен смисъл е и даденото разрешение в чл. 13 от АПК, според текста, на който, административните органи своевременно огласяват публично критериите, вътрешните правила и установената практика при упражняване на своята оперативна самостоятелност по прилагане на закона и постигане на целите му. При констатираното несъответствие между чл.12, ал.2 от Правилата и цитираните норми на националното ни право и правото на ЕС, същите не са правно основание, което да дефинира безпротиворечиво предпоставките за основателност на подаденото заявление. Органът е бил длъжен в рамките на предоставената му компетентност и след цялостна преценката на фактите и обстоятелствата по случая, да се мотивира въз основа на фактическите си установявания, направени на основа на изисканата документация по чл. 12, ал. 3 от Правилата, защо счита, че медицинското лечение на Иванов във ФРГ не е спешно и/или неотложно.

Индивидуалният административен акт се издава в писмена форма и съгласно разпоредбата на чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК един от елементите на съдържанието е изискването за фактическите и правни основания за издаването му - излагане на мотиви. В процесния оспорен административен акт издателят е бил длъжен да изложи конкретни съображения, които да посочват какви фактически констатации е направил административния орган и въз основа на преценка на какви доказателства, като приложи към тях съответната правна норма, в случая на чл. 12, ал.2 от Правилата. Изискването за форма е едно от изискванията за законосъобразност на индивидуалния административен акт. Липсата на мотиви поставя съда в невъзможност да упражни своя контрол и съставлява съществено нарушение при издаване на акта, водещо до неговата незаконосъобразност.

Съобразно посочените по-горе аргументи следва да се приеме, че административният орган е нарушил изискванията за законосъобразност на издадения от него административен акт, който е в противоречие с предвиденото в чл.146, т.2 и т.4 АПК, поради което и незаконосъобразно е отказал възстановяване на сумата от 9045,21 евро на жалбоподателя, представляваща парични средства в натура.

Относно направеното възражение за необоснованост на съдебния акт, следва да се подчертае, че необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Първоинстанционният административен съд е постановил необосновано съдебно решение, тъй като установената фактическа обстановка не е подведена под вярната правна квалификация, което нарушение е довело и до неправилно прилагане на материалния закон, а оттам и до неправилност на първоинстанционното съдебно решение.

Достигайки до извод за законосъобразност на оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд Пазарджик е постановил необосновано и несъответно на приложимия за казуса материален закон съдебно решение, което поради наличието на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 АПК трябва да бъде отменено като неправилно. Правният спор между страните е напълно изяснен от фактическа страна и не се налага да се правят нови фактически установявания, поради което той следва да бъде разрешен по същество, като се уважи първоинстанционната жалба и се отмени обжалваното решение на управителя на НЗОК, а делото се върне като преписка на органа за ново произнасяне по Заявление за възстановяване на разходи на Д. И. с вх. № Е126-01-164/27.06.2019 г. съобразно мотивите на настоящото съдебно решение.

По разноските:

С оглед изхода на правния спор и своевременно поисканите за присъждане от касатора разноски пред настоящата съдебна инстанция и пред първоинстанционния съд, в тежест на юридическото лице, в структурата на което е административният орган, следва да бъдат присъдени следните суми, посочени в списък по чл. 80 ГПК по делото, а именно: 10 лева за заплатена държавна такса пред Административен съд Пазарджик, 600 лева за заплатен адвокатски хонорар пред първоинстанционния съд, тъй като приложеният договор за правна защита и съдействие има характер за разписка единствено за получена сума в размерна 600 лева (лист 95 от първоинстанционното дело), заплатен депозит за вещо лице в размер на 450 лева (л. 143 от първоинстанционното дело) и 30 лева държавна такса за образуване на касационното дело пред ВАС.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение №83/21.02.2023 г. на Административен съд Пазарджик, постановено по адм. дело № 792/2022 г., и вместо него

ПОСТАНОВИ:

ОТМЕНЯ по жалбата на Д. И. от гр. Пазарджик, [улица], Решение № РД-Е126-158/14.07.2022 г. на управителя на Национална здравноосигурителна каса.

ВРЪЩА делото като преписка на управителя на Национална здравноосигурителна каса за ново произнасяне по Заявление за възстановяване на разходи на Д. И. с вх. № Е126-01-164/27.06.2019 г. съобразно мотивите на настоящото съдебно решение.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, с адрес гр. София, [улица]да заплати на Д. И. от гр. Пазарджик, [улица], разноски за касационната инстанция в размер на 1090 лева (хиляда и деветдесет лева) за двете съдебни инстанции.

Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА

секретар:

Членове:

/п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА

/п/ РОСИЦА ЧИРКАЛЕВА