Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на десети април две хиляди двадесет и четвърта година в състав: Председател: Т. Т. Членове: В. Н. Н. А. при секретар М. С. и с участието на прокурора И. С. изслуша докладваното от съдията Н. А. по административно дело № 7140/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на вр. и.д. управителя на Национална здравноосигурителна каса против Решение №4133/21.06.2023 г. на Административен съд София град, постановено по адм. дело №1928/2022 година, с което по жалба на Аджибадем сити клиник МБАЛ Токуда ЕАД е била отменена издадената от него писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-25ПП-53/14.04.2021 година. В жалбата се поддържат съображения за неправилност на първоинстанционното решение, което е било постановено в нарушение на материалния закон чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), допуснати нарушения на съдопроизводствените правила поради неизясняване на правния спор от фактическа страна и необоснованост, всички относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК.

Ответникът - Аджибадем сити клиник МБАЛ Токуда ЕАД в писмен отговор по делото е оспорил основателността на касационната жалба, като счита същата за неоснователна, а обжалваното първоинстанционно решение за правилно.Претендира разноски.

Прокурорът от Върховната прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното:

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК. Разгледана по същество е основателна.

Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София - град е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-25ПП-53/14.04.2021 г. на управителя на НЗОК по чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, с която Аджибадем сити клиник МБАЛ Токуда ЕАД по индивидуален договор с НЗОК № 22-2513/28.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по КП, е бил задължен да възстанови сумата 26527,70 лева.

С решението административният съд е приел за установено, че производството по издаване на процесната писмена покана е започнало със Заповед №РД-25-35/29.01.2021 г. на управителя на НЗОК, с която по реда на чл. 72 и сл. ЗЗО е било възложено на компетентните длъжностни лица да извършат проверка на болницата за периода 01.02.2021 г. 05.02.2021 година. Тя касае осъществените медицински дейности от лечебното заведение на ЗОЛ В. С., с ИЗ №27651/2020 г. и ИЗ №28686/2020 година. В мотивите на акта е прието, че има установени нарушения на нормативните правила от ЗЗО и НРД за МД за 2020 г. 2022 г., като органът се позовава на констатациите от протокола за проверка.

По ИЗ №27651/2020 г. лечението на Стоилов е провеждано [заличен текст] на лица над 18 години. Относно направлението за хоспитализация бл. МЗ-НЗОК №7 са отчетени извършени пет процедури с код по МКБ: [заличен текст]. Установено е от проверяващите, че по отношение на процесната ИЗ не са приложени 2 броя декурси за 12.09.2020 г., 1 бр. декурс за 13.09.2020 г., 1 бр. декурс за 14.09.2020 г. и за 19.09.2020 година.

Посочените фактически установявания на длъжностните лица, обективирани в протокол №25-35-1/19.02.2021 г., са мотивирали управителя на НЗОК да приеме, че не е спазено условието по чл. 352, ал.1, т. 4 НРД за МД за 2020 г. 2022 г., съгласно което болницата следва да е изпълнила всички свои задължения за осигуряване на пациентите, а именно непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, съответно задължение за координация на служителите, които го осъществяват.

На второ място, при проверката на ИЗ №27661 е приложен документ №2 Предоперативна анестезиологична консултация от 14.09.2020 г., от който е видно, че са вписани имена на двама лекари, единият от които д-р К., която е била единствено специализант и е извършила в противоречие с чл. 282 от НРД за МД за 2020 г. 2022 г. предоперативна анестезиологична консултация. Действията й са довели и до неспазване на изискванията на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 282 и чл. 387 от НРД за МД за 2020 г. 2022 година.

Следващото нарушение по същото ИЗ е, че на 20.09.2020 г. за Стоилов няма приложен реанимационен лист, което е в нарушение на чл. 295, т. 6 от НРД за МД за 2020 г. 2022 година. По отношение на КП №[номер] е установено неоснователно получена сума в размер на 10270 лева.

Здравноосигуреното лице В. С. е бил хоспитализиран в същото лечебно заведение и за периода от 21.09.2020 г. до 27.10.2020 г., с ИЗ 28686/20 и лекуван по [заличен текст],при лица над 18 години . Констатациите на административния орган, издал оспорения административен акт са, че за него не са представени част от документите по хоспитализацията му по КПр. [номер] и КПр. [номер] - неспазване изискванията по чл. 365, ал. 2 вр. чл. 30, т. 6 и 7 от НРД за МД за 2020 г. 2022 година.

Не е било съобразено и изискването за минимален болничен престой по КП №[номер], за да се премине към КПр. [номер]. На това основание и поради неизпълнение на предвиденото в чл. 292, т. 1 и т. 6, б. б, чл. 365, ал. 2 от НРД за МД за 2020 г. 2022 г., включително и поради незачитане на провеждането на лечение по КПр. 03.1 и КПр. 04, болницата следвало да възстанови по КП №39 неоснователно получена сума от 15491 лева.

След преценка на правнорелевантните обстоятелства управителят на НЗОК е издал писмена покана № РД-25ПП-53/14.04.2021 г., съдържаща съответните фактически и правни основания.

При първото разглеждане на делото /адм. дело № 4531/2021г по описа на АССГ/ първоинстанционният административен съд е счел оспорената писмена покана, че е незаконосъобразен административен акт поради липса на мотиви, допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, водещи и до противоречие с материалните норми.С решение № 1808/24.02.2022г по адм. дело № 9712/2021г по описа на ВАС,състав на Шесто отделение на ВАС е отменил първоинстанционното решение, постановено при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и на материалния закон като е върнал делото за ново разглеждане с указания да бъде назначена съдебно медицинска експертиза.

В рамките на производството по адм. дело №1928/2022г по описа на АССГ,изпълнявайки указанията на ВАС, е допуснал извършването на комплексна съдебно медицинска експертиза.Макар и непрецизно процесуално изслушването на вещото лице Д. Б. в с. з. на 15.06.2022г е станало без вещото лице Б. З. да е депозирал своето заключение и при изричното му противопоставяне да работи заедно с д-р Б. по комплексната СМЕ.В мотивите си първоинстанционният съд е заявил становището си, че не кредитира заключението на вещото лице Богданова, а на практика процесуално не е следвало да го приема, нито да изслушва същото в с. з.,при положение, че назначената експертиза е комплексна и следва да се извърши от две вещи лица с указаните специалности.Дори същите да са на противоположно мнение и да искат да изложат изводите си в отделен документ, то изискването за комплексност налага тяхното съвместно изслушване, най-малкото с оглед преценката по чл.200 ал.3 от ГПК,приложим на осн. чл.144 АПК.В това съдебно заседание на 15.06.2022г представителите на ответника по касация са оспорили заключението като некомпетентно извършено и са поискали назначаването на повторна експертиза.Съдът се е произнесъл с разпореждане от 16.08.2022г, като е назначил две вещи лица - д-р Б. З. със специалност анестезиология и д-р А. А. със специалност интервенционална кардиология, които да отговорят отново на същите задачи, както първоначално определените от АССГ.Т.е на практика съдът е назначил повторна комплексна СМЕ.В този смисъл при оспорването на тяхната повторна комплексна СМЕ в с. з. на 10.05.2023г от страна на процесуалния представител на касатора - управител на НЗОК,съдът макар и с непрецизни мотиви е обосновал извод за неоснователност на искането за повторна експертиза, на вече приетата повторна експертиза.Според настоящата инстанция процесуалното нарушение не е съществено, нито е накърнило правото на защита на касатора в случая, доколкото в рамките на административното и съдебното производство същият е имал задължението служебно да събира необходимите доказателства, обосноваващи нарушенията по НРД,а също така на практика дадената възможност на страните да задават въпроси на повторната КСМЕ е довело до изясняване на необходимите факти и обстоятелства по конкретния случай.Ето защо и доводите в касационната жалба за допуснати в рамките на първоинстанционното производство съществено нарушение на съдопроизводствените правила е неоснователно.

За да отмени оспорената покана за възстановяне на суми, получени без правно основание, първоинстанционният съд е приел, че процесната писмена покана е издадена в нарушение на материалния закон.

Относно констатираната липса на декурзуси за определени дни отпериода на лечение на ЗОЛ, което е отчетено като нарушение на чл.344, ал.1, т.1, б. б във вр. с чл.352, ал.1, т.4 от НРД за МД 2020-2022 г., съдът приема, че доколкото по делото са представени температурни листове на пациента В. С. по ИЗ № 27651/2020 г., както и резултати от лабораторни изследвания на същия, тази липса не следва да се приема за нарушение, което на практика да се е отразило на лечението. Представените температурни листове съдържат подробна информация за състоянието на Стоилов, назначеното лечение с посочени конкретни лекарствени средства, за [заличен текст] и др. показатели именно за дните, за които не са съставени декурзуси (12.09.2020 г., 13.09.2020 г., 14.09.2020 г. и 15.09.2020 г.). Температурният лист е подписан от лекарите, назначили терапията в съответните дни, както и медицинските сестри, които са изпълнили лечението.Въз основа на заключението на вещите лица по КСМЕ и чл.352 ал.1 т.4 от НРД не поставяло като правило за поведение воденето на декурсузи, а изискване за непрекъснатост на болничната помощ и грижите/ ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение/,което било спазено със съставените температурни листове, удостоверяващи извършените визитации на пациента.

Относно нарушението по чл.282 НРД подписване на документ № 2 за проведена предоперативна анестезиологична консултация сама от специализант, първоинстанционният съд отново е преценил липсата на посоченото основание за твърдяно нарушение на ответника по касация.Приел е несъответствие между установените факти по спора - проведена консултация от специализант и нормата на чл.282 НРД,която се отнася до извършването на медицински процедури, разписани в алгоритмите на всяка клинична пътека.Според вещите лица по КСМЕ пациентът е бил консултиран правилно и в съотвествие с нормативните изисквания на медицински стандарт Анестезия и интензивно лечение и Наредба № 1/22.01.2015г на МЗ.

Относно нарушението по чл.295 т.6 НРД,изразяващо се в изискване всички медико-диагностични изследвания да се обективират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ, изразяващо се в липсата на подписан [заличен текст] от 20.09.2020 г. на ЗОЛ В. С. с отчетен положителен резултат, изводите на АССГ са, че приложената разпечатка от Болничната информационна система на [заличен текст] изследване, има посочен издател д-р В. К.. Всеки запис в болничната информационна система се валидира електронно с личен достъп до същата на всеки лекар, извършващ и обективиращ резултатите от дадено изследване или процедура. Представеният на проверяващите резултат от [заличен текст] изследване съставлява електронен документ, който по смисъла на чл.184, ал.1 от ГПК е представен възпроизведен на хартиен носител като препис, заверен от страната. Това е и изискването на чл.365, ал.2 от НРД За МД 2020-2022 г. Възпроизведеният на хартиен носител електронен документ, обективиращ извършеното [заличен текст] изследване, е предоставен на проверяващите с подпис и печат на лечебното заведение, удостоверяващи идентичността му с оригинала, съгласно нормативните изисквания. Предоставен е и към възражението на лечебното заведение срещу ПНПС. При това съдът е приел, че не е налице нарушение на чл.365, ал.2 от НРД за МД 2020-2022 г.Идентични са и изводите на първостепенния съд досежно реанимационните листове от лечението на пациента в реанимация в периода 20.09.2020-27.10.2020г

Незаконосъобразен бил и изводът на административния орган за неизпълнен ДЛА по КП № [номер]. Лечението на пациента по КП № [номер] значително надхвърля обема на медицинските дейности, предвиден по тази КП, но в рамките на болничния престой на пациента по тази клинична пътека състоянието на пациента налага прилагане на клинични процедури, в който случай престоят се удължава. Съгласно чл.351 ал.З от НР за МД 2020-2022 г., в случай на хоспитализация по определена КП и необходимост от провеждане на КПр. в рамките на същия болничен престой, престоят по КПр не следва да се счита като престой по съответната КП.Представени били доказателства за приложени на пациента множество процедури. Според заключението по експертизата, освен че е имало необходимост от провеждането на лечението на пациента по КПр [заличен текст], това е била единствената възможност за лечение на [заличен текст], предизвикана от [заличен текст]. КПр № 3 и № 4 са били изпълнени съобразно правилата за добрата медицинска практика, с коректно изпълнен диагностичнолечебен план.

Върховният административен съд шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.

Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.

В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалваната писмена покана за връщане на неоснователно получени суми, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана в съответствие с очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила.Спазени са и дадените от ВАС указания по тълкуването и прилагането на закона с решение № 1808/24.02.2022г по адм. дело № 9712/2021г по описа на ВАС.

Съдът е изяснил фактите от значение за правния спор. Направените изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за наличието на основания по смисъла на чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отменил процесната писмена покана.

Касационната инстанция споделя изводите на първоинстанционния съд, формирани при осъществения съдебен контрол, обосноваващи материална незаконосъобразност на оспорения административен акт. Първоинстанционният съд извършва правилна преценката досежно недоказаност на относимите юридически факти, изложени като мотиви за отмяна на поканата за връщане на неоснователно получени суми.

Неоснователни са възраженията относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика.

При правилно установени фактически обстоятелства, изводите на състава на АССГ за нарушение на материалния закон се явяват обосновани.

Настоящият състав възприема изводите на АССГ,че не е налице нарушение на чл.344, ал.1, т.1, б. б във вр. с чл.352, ал.1, т.4 от НРД за МД 2020-2022 г. по повод липсващите декурсузи за определени дни от лечението на ЗОЛ В. С.. Представените температурни листове съдържат подробна информация за състоянието на Стоилов, назначеното лечение с посочени конкретни лекарствени средства, за [заличен текст] и др. показатели именно за дните, за които не са съставени декурзуси (12.09.2020 г., 13.09.2020 г., 14.09.2020 г. и 15.09.2020 г.). Температурният лист е подписан от лекарите, назначили терапията в съответните дни, както и медицинските сестри, които са изпълнили лечението.В този ред на мисли решението на първоинстационния съд, основаващо са на изводите на КСМЕ е обосновано от гледна точка на липсата на нормативно изискване по чл.352 ал.1 т.4 НРД за водене на декурсузи, а за насоченост на изискването лечението да е непрекъснато и грижите за пациента да включват ежедневно наблюдение при престоя на пациента в лечебно заведение, което е изпълнено в случая, най малкото поради причината, че на пациента ежедневно е било извършвано необходимото наблюдение и грижи под медицински надзор.Доколкото заключението на експертите е, че диагностично лечебния алгоритъм по КП № [номер] е изпълнен и спрямо пациента е налице непрекъсната грижа, като състоянието му е следено постоянно, то не е и налице нарушение по чл.354 ал.1 НРД.

Второто констатирано от касатора нарушение е свързано с нормата на чл.282 НРД и подписването на документ № 2 за проведена предоперативна анестезиологична консултация само от специализант, но не и от лекар с подобна специалност. В тази насока правилни са изводите на съда, че в случая специализантът е извършил само консултация, а не и медицинска процедура, като чл.282 НРД изрично препраща към подобна.Отделно от изложеното изводите на съда са подкрепени и с заключението на КСМЕ,че на специализантите след демонстрирани теоретични знания и практически умения им се делегирало правото да консултират пациентите, като до придобиването на специалност посочвали и конкретния специалист по анестезиология и интензивно лечение, под чието ръководство работят в момента на извършване на конкретната консултация, каквото изискване на Наредба № 1/22.01.2015 на МЗ е спазено след като е посочено името на лекаря анестизиолог, притежаващ специалност, под надзора на който е извършена консултацията.

Неоснователни са доводите на касатора и за нарушението по чл.295 т.6 от НРД,въвеждащо изискването всички медико-диагностични изследвания да се обективират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ,изразяващо се в липсата на подписан ПСР тест на пациента от 20.09.2020г.Въведеното изискване от страна на НЗОК за вписване на извършените ПСР тестове чрез електронен запис в болничната информационна система отговаря на въведеното правило на чл.295 т.6 НРД.Д-р В. К., която е провела изследването е валидирала с електронен подпис същото в болничната информационна система, поради което и изискването за полагане на саморъчен подпис противоречи на чл.3 т.35 Регламент № 910/2014.Неснователни са и доводите за липсващи други документи в ИЗ на пациента. По преписката са налични заверени копия от реанимационните листове от лечението на пациента в реанимация (за всички дни от 20.09.2020 до 27.10.2020г. вкл., 38 бр.), както и направленията за хоспитализация по КПр № [номер] и по КПр [номер] към ИЗ 28686/2020г на пациента, които доказват надлежно предоставената и оказана медицинска помощ. Реанимационен лист от 20.09.2020 г. се отнася до престоя на пациента по ИЗ № 27651/2020г. и също е приложен по делото и приет като доказателство.

По отношение на неизпълнения ДЛА по КП № [номер],настоящият касационен състав възприема изводите на първоинстанционния съд. Съгласно чл.351 ал.З от НРД за МД 2020-2022 г., в случай на хоспитализация по определена КП и необходимост от провеждане на КПр. в рамките на същия болничен престой, престоят по КПр не следва да се счита като престой по съответната КП. Според заключението на експертите, освен че е имало необходимост от провеждането на лечението на пациента по [заличен текст]. КПр № [номер] и № [номер] са били изпълнени съобразно правилата за добрата медицинска практика, с коректно изпълнен диагностичнолечебен план.

Въз основа на изложеното, Върховният административен съд шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.

При този изход на спора, на на ответника по касация се дължат сторените разноски пред касационната инстанция, но с оглед на липсата на представени доказателства за извършването им, такива не се присъждат.

Предвид изложеното и на основание чл. 221, ал. 2,предложение първо АПК Върховен административен съд Първи състав на Шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №4133/21.06.2023 г. на Административен съд София град, постановено по адм. дело №1928/2022 година.

Решението е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ ТОДОР ТОДОРОВ

секретар:

Членове:

/п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА

/п/ НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ