Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на петнадесети януари две хиляди и двадесет и четвърта година в състав: Председател: Н. Г. Членове: Х. Б. С. Д. при секретар М. Д. и с участието на прокурора С. П. изслуша докладваното от съдията С. Д. по административно дело № 9104/2023 г. Производството е по чл. 208 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък /МБАЛ Сърце и Мозък/ ЕАД [ЕИК] със седалище и адрес на управление гр. София [пк], [улица]представлявано от изпълнителния директор д-р П. Д. чрез пълномощника адв. К. подадена против решение № 4018 от 16.06.2023 год. постановено по адм. д. № 11583/2022 год. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата на дружеството срещу писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25-7237/25.11.2022 год. издадена от Директора на РЗОК Бургас.

В касационната жалба се поддържат доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По подробни съображения изложени в касационната жалба касаторът моли решението да бъде отменено и да се постанови друго, с което да бъде отменена писмената покана. Претендира присъждане на разноски за касационната инстанция включително за адвокатско възнаграждение. Прави възражение за прекомерност по смисъла на чл.78, ал.5 от ГПК.

О. Д. на РЗОК Бургас действащ чрез процесуалния представител П. Д. в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност и законосъобразност на оспореното съдебно решение, поради което иска същото да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на жалбата.

Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес.

Разгледана по същество жалбата е частично основателна. Съображенията за това са следните:

Установено е от фактическа страна, че на основание Заповед № РД-25-723/31.05.2022 год. на директора на РЗОК Бургас е извършена проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ МБАЛ Сърце и мозък ЕАД. За резултатите от проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 934/29.07.2022 год. Въз основа на проверката и констатациите описани в протокола е издадена процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25-7237/25.11.2022 год., видно от която е констатирано следното:

т.1. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано по КП № 33 Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения с ИЗ № 2374 в периода 20-22.03.2022 год. в Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед ЕООД. В периода 17-19.04.2022 год. същото ЗОЛ е хоспитализирано с ИЗ № 2957 в Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и мозък ЕАД. При извършената проверка в Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед ЕООД с протокол 935 не е констатирано нарушение по ИЗ № 2374. Прието е, че е нарушен чл.357 от НРД за МД за 2020-2022 год. (отм.) и Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД дължи връщане на неоснователно получена сума в размер на 548, 90 лева по ИЗ №2957.

т.2. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в ЛЗ на 29.03 до 03.04.2022 год. с ИЗ № 2226 по КП № 56.1 Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 год. и на 03. до 06.04.2022 год. с ИЗ № 2383 по КП № 207 Краниотомии, неидентифицирани травми по класически начин с окончателна диагноза Лумбална спондилоза с билатерална радикулопатия на ниво Л5/Ес1. В хода на хоспитализацията по КП № 56.1 на 30.03.2022 год. пациента е консултиран с неврохирург, съгласно който същият следва да се насочи към НХО за оперативно лечение. Пациентът е дехоспитализиран на 03.04.2022 год. в 10, 20 ч, а в 10, 40 ч е хоспитализиран в отделение по неврохихургия за оперативно лечение. Прието е, че е нарушен чл.356 от НРД за МД за 2020-2022 год. (отм.), съгласно който при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП и ЛЗ следва да възстанови неоснователно получената сума по ИЗ № 2226 по КП № 56.1 в размер на 628, 10 лева.

по т.3. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в ЛЗ на 29.03 до 03.04.2022 год. с ИЗ № 2228 по КП № 56.1 Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 год. и на 03. до 06.04.2022 год. с ИЗ № 2386 по КП № 207 Краниотомии, неидентифицирани травми по класически начин с окончателна диагноза Контузия на лумбален отдел на гръбначен стълб с билатерална радикулопатия на ниво Л5. В хода на хоспитализацията по КП № 56.1 на 30.03.2022 год. пациента е консултиран с неврохирург, съгласно който същият следва да се насочи към НХО за оперативно лечение. Пациентът е дехоспитализиран на 03.04.2022 год. в 10, 21 ч, а в 10, 56 ч е хоспитализиран в отделение по неврохихургия за оперативно лечение. Прието е, че е нарушен чл.356 от НРД за МД за 2020-2022 год. (отм.), съгласно който при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП и ЛЗ следва да възстанови неоснователно получената сума по ИЗ № 2228 по КП № 56.1 в размер на 628, 10 лева.

Лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 1 805, 10 лева.

По делото е изслушана и приета съдебномедицинска експертиза. Съгласно заключението на вещото лице по т.2 от писмената покана на пациент с ИЗ № 2226 на 29.03.2022 год. е извършен КАТ на лумбално ниво на гръбначен мозък 88.38 с данни за авансирала лумбална спондилоза, спондилоартроза и остехондроза, медианна дискова протрузия на ниво Л5-Ес1 с релативна спинална стеноза; на 30.03.2022 год. е извършена консултация с неврохихург; спазени са всички изисквания на ДЛА като са били налице индикации за дехоспитализация; пациентът е изписан с окончателна диагноза G54.4 Увреждане на лумбо-сакралните коренчета, некласифицирани другаде. По отношение на ИЗ № 2383 вещото лице е установило, че хоспитализацията в Клиниката по неврохирургия е в условията на спешност, с КТ данни за авансирала лумбална спондилоза, спондилоартроза и остехондроза, медианна дискова протрузия на ниво Л5-Ес1 с релативна спинална стеноза, операцията е извършена на 04.04.2022 год. Л5/Ес1 билатерална невролиза, ДЛА е изпълнен в пълен обем като основните диагностични процедури /КТ на лумбален отдел на гръбначен стълб и ЕМГ/ са проведени в неврологично отделение; окончателна диагноза М47.26 Лумбална спондилоза с билатерална радикулопатия на ниво Л5/Ес1.

По отношение на т.3 от писмената покана пациент с ИЗ № 2228 на 29.03.2022 год. е извършен КАТ на лумбални прешлени като заключението е дегенеративна дискова болест, протрузия на широка основа на ниво Л4-Л5 със стенозиране на десен рецесус, десен неврофорамен и притискане на дясно задно коренче; на 30.03.2022 год. е извършена консултация с неврохихург с мнение да се насочи за оперативно лечение с оглед КТ данните; спазени са всички изисквания на ДЛА като са били налице индикации за дехоспитализация; пациентът е изписан с окончателна диагноза G54.4 Увреждане на лумбо-сакралните коренчета, некласифицирани другаде.

По отношение на ИЗ № 2386 вещото лице е установило, че хоспитализацията в Клиниката по неврохирургия е в условията на спешност, с КТ данни за дегенеративно-дистрофични промени, заключение-дегенеративна дискова болест, протрузия на широка основа на ниво Л4-Л5 със стенозиране на десен рецесус, десен неврофорамен и притискане на дясно задно коренче; операцията е извършена на 05.04.2022 год. Л5/4 билатерална невролиза, ДЛА е изпълнен в пълен обем като основните диагностични процедури /КТ на лумбален отдел на гръбначен стълб и ЕМГ/ са проведени в неврологично отделение; окончателна диагноза S34.1 Контузия на лумбален отдел на гръбначния стълб с билатерална радикулопатия на ниво Л5. В съдебно заседание вещото лице поддържа заключението си като посочва, че не са били налице индикации за хоспитализация по спешност в неврохирургично отделение по отношение и на двамата пациенти, към момента на дехоспитализацията не е имало индикации за спешна хоспитализация в неврохирургично отделение, дори и за планова хоспитализация в неврохирургично отделение.

Съдът е приел, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, съдържа изискуемите реквизити, посочени са фактическите и правните основания за издаването и, както и е издадена при спазване на процесуалните правила и материалноправните разпоредби на Закона за здравното осигуряване и НРД за МД 2020-2022 год. (отм.) Осъществен е съставът на посочените като нарушени разпоредби на чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. (отм.) и чл.356.

По отношение на т.1 от писмената покана съгласно чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. (отм.), когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В случая съдът е установил, че ЗОЛ с [ЕГН] е било хоспитализирано в рамките на 30 дневен период в Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед ЕООД и Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД по една и съща клинична пътека като при извършена проверка в първото лечебно заведение не са установени нарушения. Поради това е приел, че е налице хипотезата на чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. (отм.) и Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък е получило сумата за лечение по клиничната пътека неоснователно, поради което дължи връщане на 548, 90 лева.

По отношение на т.2 и т.3 от писмената покана касаещи нарушение на чл.356 от НРД за МД за 2020-2022 год. (отм.) съдът е приел, че и при двата случая описани в т.2 и т.3 от писмената покана пациентите са хоспитализирани по КП № 56.1, която е терапевтична и в хода на лечението по тази КП е доказана диагноза, която индикира оперативно лечение, поради което е следвало да се заплати само хирургичната пътека. Съдът е обсъдил възраженията на оспорващото лечебно заведение като ги е отхвърлил като неоснователни приемайки, че нормата на чл.356 не се прилага само в условията на спешност, както настоява оспорващото дружество, тъй като няма такова изискване в закона.

При тези мотиви първоинстанционният съд е отхвърлил жалбата на лечебното заведение.

Решението на Административен съд София-град е правилно в частта, с която е отхвърлена жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък срещу т.2 и т.3 от процесната писмена покана.

В хода на производството пред Административен съд София-град са проверени констатациите на административния орган обусловили издаването на писмената покана. Съдът е назначил необходимата поради нуждата от специални знания за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси съдебно-медицинска експертиза съгласно чл. 195 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във връзка с чл. 144 от АПК. Изводите в съдебното решение са базирани на обоснованата преценка на събраните доказателства и компетентно изготвеното експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК. За изясняването на възникналите по делото въпроси във връзка с изискванията на клиничните пътеки се изискват специални знания в областта на медицината, което е наложило назначаване на съдебно-медицинска експертиза. Изводите на първоинстанционния административен съд по отношение на т.2 и т.3 от писмената покана произтичат от извършената подробна преценка на събраните доказателства в тяхната съвкупност и поотделно. В този смисъл неоснователни са обективираните в касационната жалба твърдения за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, които по съществото си са същите като тези наведени с първоинстанционната жалба, които АССГ е обсъдил подробно и се е произнесъл по тяхната основателност. Правилно и в контекста на всички относими към съдебния спор доказателства решаващият съд е кредитирал заключението на вещото лице като е направил изводите си въз основа на събраните по делото доказателства. Установеното от вещото лице, че и при двамата пациенти още при първата хоспитализация са установени КТ данни за оперативно лечение, тъй като изследванията са извършени именно при лечението по терапевтичната клинична пътека, и извършения преглед от неврохихург, който и за двамата пациенти дава мнение за необходимост от оперативно лечение, е провокирало извода на съда, че още при хоспитализацията по КП № 56.1 е имало индикации за оперативно лечение. Този извод не е в противоречие с мнението на вещото лице изказано в съдебно заседание, че не са били налице индикации за спешна хоспитализация. Както правилно съдът е приел законът не изисква прилагането на нормата на чл.356 от НРД за МД за 2020-2022 год. (отм.) в условията на спешност, т. е. същата се прилага и при планова хоспитализация. Правилно съдът при постановяване на решението си по т.2 и т.3 от писмената покана не се е съобразил с твърдението на вещото лице в съдебно заседание относно липсата на индикации за спешна или планова хоспитализация в неврохирургично отделение към момента на дехоспитализацията, тъй като това мнение противоречи на заключението му, че и при двамата пациенти, и при двете хоспитализации ДЛА е спазен.

Настоящият състав споделя извода на първоинстанционния съд, че на плащане подлежи само хирургичната пътека, тъй като и при двата случая оперативното лечение е предприето непосредствено след дехоспитализацията по терапевтичната клинична пътека. И при двете ЗОЛ в хода на лечението по КП № 56.1 (терапевтична пътека) са налице данни за необходимост от оперативно лечение-извършен КТ на гръбначен стълб и съответното заключение от изследването, както и проведената консултация с неврохихург, който е дал мнение за насочване за оперативно лечение. След като по време на пролежаването по КП № 56.1 са установени индикации за превеждане на пациентите от КП № 56.1 в КП № 207, е следвало същите не да се изписват по КП № 56.1 и да се хоспитализират наново по КП № 207 в неврохирургична клиника на същото ЛЗ, а да се преведат в клиниката по неврохирургия. Лечебното заведение е следвало след приема на пациентите по терапевтичната КП № 56.1, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и са уточнени диагнозите в хода на лечението, които индикират оперативно лечение, да преведе същите пациенти по хирургичната КП № 207 без дехоспитализация, като по хихургичната КП № 207 да се извършат оперативните намеси без риск за пациентите.

Доколкото НЗОК оперира с публични средства разпоредбите относно разходването им не следва да се тълкуват разширително. От данните по делото и приложените писмени доказателства се установява, че в рамките на КП № 56.1 са поставени диагнози, изискващи оперативно лечение, установена е необходимостта от преминаване към хирургична пътека. Налице е двойно плащане, което не е било необходимо с оглед категоричните данни за необходимостта от оперативно лечение. Хоспитализирането и изписването на пациентите по предходната КП не е следвало да бъде заплатено от НЗОК, респективно се явява подлежащо на възстановяване, тъй като с действията си касаторът е ощетил бюджета на НЗОК.

В хипотезата на чл. 76а ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Правилно първоинстанционният съд е приел, че по отношение на т.2 и т.3 от писмената покана са налице предпоставките за издаване на същата. Административният акт в тази част е издаден от компетентен орган, в законоустановената форма, при спазване на административнопроизводствените правила и при правилно приложение на материалния закон.

По изложените съображения настоящият съд счита, че не са налице касационни основания за отмяна на обжалваното решение в частта, с която е отхвърлена жалбата на лечебното заведение по т.2 и т.3 от писмената покана, същото е правилно, постановено в съответствие с материалния закон и при спазване на процесуалните правила, поради което следва да бъде оставено в сила.

Решението на Административен съд София-град в частта, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу т.1 от писмена покана № РД-25-7237/25.11.2022 год. издадена от Директора на РЗОК Бургас е неправилно като постановено при неправилно приложение на материалния закон.

Неправилни са изводите на съда, че лечебното заведение дължи връщане на неоснователно получена сума в размер на 548, 90 лева представляваща заплатено лечение по ИЗ № 2957 на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД за хоспитализацията на ЗОЛ с [ЕГН] по КП № 33 Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения. Изводът на съда, че при наличие на две хоспитализации в рамките на 30 дневен период се дължи връщане на платената сума по втората хоспитализация е неправилен.

Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 год. (отм.) предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата клинична пътека. За целта следва да се извърши проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от тази проверка на административния орган определя кое лечебно заведение ще възстанови сумите за лечението, а ако няма нарушения възстановяване не се дължи. Такава проверка в случая не е извършена.

Административният орган е следвало да изпълни вмененото му задължение да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на клиничната пътека и по двете ИЗ съобразно чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. (отм.) и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. В настоящия случай проверка е извършена само по отношение на хоспитализацията в Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед ЕООД. Нелогично е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана още повече, че в случая проверяващите изрично са посочили в обжалвания акт, че по отношение на първата хоспитализация по ИЗ № 2374 не са открити нарушения на НРД за МД за 2020-2022 год. (отм.) Изводът на РЗОК Бургас, че следва да се възстанови сумата по втората хоспитализация с оглед на липсата на изложени фактически установявания в тази насока е абсолютно необоснован. Необходимостта от извършването на проверка не цели да установи единствено наличието на повторна хоспитализация, а следва да се установят причините довели до две хоспитализации в рамките на 30 дневния период. Задължението да се извърши проверка предполага осъществяването й и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на клиничната пътека. В случая в писмената покана няма изложени мотиви за извършени нарушения на алгоритъма по КП в Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД, поради което след като няма извършени нарушения по всяка от хоспитализациите, касационният съд намира, че липсва законово основание за възстановяване на сумата от 548, 90 лева.

Атакуваният съдебен акт в тази част е неправилен като постановен при неправилно приложение на материалния закон-налице е касационно основание по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК, поради което решение № 4018 следва да се отмени в частта, с която е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу т.1 от писмена покана № РД-25-7237/25.11.2022 год. издадена от Директора на РЗОК Бургас и вместо него да се постанови друго, с което да се уважи жалбата и да се отмени т.1 от писмена покана № РД-25-7237/25.11.2022 год. издадена от Директора на РЗОК Бургас.

С оглед изхода на спора следва да се отмени първоинстанционното решение и в частта на разноските.

Предвид изхода на спора пред настоящата инстанция основателна е претенцията на касатора за присъждане на разноски по делото съответно на уважената част. Пред първата инстанция лечебното заведение е направило разноски в размер на 660 лева, от които 50 лева държавна такса и 610 лева депозит за вещо лице. Материалният интерес на делото е 1 805, 10 лева, а уважената част е в размер на 548, 90 лева. Следователно следва да се осъди РЗОК Бургас да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД разноски за първата инстанция в размер на 200, 70 лева. В касационната инстанция касаторът е направил разноски в размер на 200 лева за държавна такса. Следва да се осъди РЗОК Бургас да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД разноски за касационната инстанция съобразно уважената част в размер на 61 лева. Съответно следва да се осъди лечебното заведение да запрати на РЗОК Бургас разноски за касационната инстанция в размер на 70 лева.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 1 от АПК и чл.222 ал.1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ решение № 4018/16.06.2023 год. постановено по адм. д. № 11583/2022 год. по описа на Административен съд София-град в частта, с която е отхвърлена жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД срещу т.1 от писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25-7237/25.11.2022 год. издадена от Директора на РЗОК Бургас и вместо него ПОСТАНОВЯВА

ОТМЕНЯ по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД [ЕИК] т.1 от писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25-7237/25.11.2022 год. издадена от Директора на РЗОК Бургас

ОТМЕНЯ решение № 4018/16.06.2023 год. постановено по адм. д. № 11583/2022 год. по описа на Административен съд София-град в частта за разноските и вместо него ПОСТАНОВЯВА

ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД [ЕИК] разноски за първата инстанция в размер на 200, 70 (двеста цяло и седемдесет) лева.

ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД [ЕИК] да заплати на РЗОК Бургас разноски за първата инстанция в размер на 70 (седемдесет) лева.

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 4018/16.06.2023 год. постановено по адм. д. № 11583/2022 год. по описа на Административен съд София-град в останалата част.

ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД [ЕИК] разноски за касационната инстанция в размер на 61 (шестдесет и един) лева.

ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД [ЕИК] да заплати на РЗОК Бургас разноски за касационната инстанция в размер на 70 (седемдесет) лева.

Решението е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ

секретар:

Членове:

/п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН

/п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА