Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на шести юни две хиляди двадесет и четвърта година в състав: Председател: С. С. Членове: Ю. Т. Р. Ч. при секретар С. О. и с участието на прокурора А. И. изслуша докладваното от съдията Р. Ч. по административно дело № 12229/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) Проф. Д. Р. ООД с ЕИК 1125191531 подадена чрез адв. Й. Н. против Решение № 564/16.10.2023г. постановено по адм. дело № 373/2023г. по описа на Административен съд Пазарджик, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу Заповед № 13/РД-253С-2 от 06.01.2023г. издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса - Пазарджик. Наведените в жалбата възражения относно неправилно приложение на нормите на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. б от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение.

Ответникът директорът на РЗОК - Пазарджик чрез процесуален представител ст. юрисконсулт Гаджева оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендират се разноски за пред касационната инстанция.

Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.

При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 от АПК, касационният състав приема от правна страна следното:

Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции № 13/РД - 253С-2 от 06.01.2023г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - Пазарджик, с която на осн. чл. 76, ал. 3 от ЗЗО и чл. 432, ал. 3 от НРД № РД - НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022 год., по изпълнение на Договор № 1 З/РД-29-410 от 25.02.2020г., е наложена санкция за нарушение по т. 1 частично прекратяване на договора за КП № [номер] [заличен текст], по която изпълнителят на болнична медицинска помощ е отчел неизвършена дейност.

След анализ на събраните в хода на административното и съдебното производство доказателства първоинстанционният съд е приел, че издадения административен акт е законосъобразен като постановен от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона.

Върховният административен съд шесто отделение споделя изводите на Административен съд Пазарджик и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.

Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.

Касационната инстанция намира, че в хода на първоинстанционното производство са били установени всички релевантни за спора факти и обстоятелства, които ревизираният съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 от АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. Въз основа на дължимата проверка съдът правилно и в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми е достигнал до извод за законосъобразност на оспорения пред него административен акт.

От фактическа страна е установено, че производството пред административния орган е започнало във връзка Заповед № 13/РД-24-357 от 02.08.2022г. на Директор на РЗОК, по повод постъпило възражение по месечно известие за дейност месец юни 2022г. от МБАЛ Пазарджик АД гр. Пазарджик относно отказ за изплащане на медицински дейности, предвид отчетени хоспитализации със застъпващи се периоди с МБАЛ Проф. Д. Р. ООД гр. Пещера. Предвид последното е била разпоредена проверка и на двете лечебни заведения.

Резултатите от извършената проверка на МБАЛ Проф. Д. Р. ООД, гр. Пещера са отразени в Протокол № 13/РД-24-357-1 от 21.09.2022г. и Протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24- 357-2 от 21.09.2022г., връчени на лечебното заведение чрез системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ) на 21.09.2022г. При извършената проверка било установено, че ЗОЛ Е. Г. М. е хоспитализирана в процесното ЛЗ за периода от 23.05.2022г. до 30.05.2022г. по КП № [номер] [заличен текст]. Хоспитализацията по ИЗ № 1475/2022г. за тази пациентка е била включена в месечно известие на одобрена за заплащане дейност и е била заплатена на МБАЛ Проф. Д. Р. ООД, гр. Пещера. Същевременно с това през месец юни 2022г. МБАЛ Пзарджик АД гр. Пазарджик отчита хоспитализация за същото ЗОЛ Е. М. по КП № [номер] [заличен текст] с ИЗ № 6862/2022г. и период на хоспитализация от 27.05.2022г. до 07.06.2022г. Видно от провереното ИЗ № 1475/2022г. за ЗОЛ Е. Г. М., МБАЛ Проф. Д. Р. ООД, гр. Пещера е отчело извършени по съответната клинична пътека дейности на дати 27.05.2022г., 28.05.2022г., 29.05.2022г. и 30.05.2022г. Съгласно медицинската документация пациентката е дехоспитализирана на 30.05.2022г. В хода на административното производсвто е проведена анкета със ЗОЛ Е. Г. М., като същото заявява, че три дни след постъпване в лечебното заведение на 23.05.2022г. е пожелала да бъде освободена, а ден след това е постъпила в другото лечебно заведение поради влошаване на здравословното състояние. При така установените обстоятелства контролните органи са приели, че МБАЛ Проф. Д. Р. ООД, гр. Пещера е отчело за периода от 27.05.2022г. до 30.05.2022г., включително дейност по КП № [номер], отразена в ИЗ № 1475 от 2022 год., която реално не е извършена, а именно - две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар с описан преглед и назначена терапия, както и физикално лечение, съгласно приложената в ИЗ Физиопроцедурна карта (БЛ. M3 № 509-89) - ЛФК - аналитична; Механотерапия; НЧМП-дясна раменна става; ЕФ с лидокаин - дясна раменна става; Луга-апликации-дясна раменна става. Взето е предвид, че съществува разминаване между медицинска документация (настоящи оплаквания и състояния на болния от декурзусите, отпуснат от болничната аптека Лидокаин - 7 броя ампули с Лекарстен лист № 58947 от 23.05.2022 год. и Лекарствен лист № 19 от 30.05.2022 год., функционална оценка при дехоспитализация кинезиологичен анализ на горен крайник), касаеща болничното лечение на Е. М., докато за същия период ЗОЛ е било хоспитализирано в друго лечебно заведение.

Относно направените в протокола констатации е постъпило възражение с вх. № 13/29-02-1896# 1 от 28.09.2022 год. Административната преписка по спора е представена на РК на БДС гр. Пазарджик с писмо изх. № 13/62-01-249 от 05.10.2022г., получено на 06.10.2022г., като с писмо с изх. № 13/62-01 -257 от 07.10.2022г. получено на 11.10.2022г., председателят на РК на БЛС - Пазарджик е приканен да уведоми представителите на арбитражната комисия от квотата на БЛС за насрочено заседание на 14.10.2022г. от 16:00 часа в сградата на РЗОК - Пазарджик, въз основа на Заповед № 13/РД- 18- 49 от 07.10.2022г. В регламентирания, по чл. 75, ал. 7 от 330, двуседмичен срок от получаване на преписката, няма произнасяне от страна на Арбитражната комисия, тъй като на заседанието на посочената дата и място не са се явили представители от квотата на РК на БЛС - Пазарджик. За тези обстоятелства в деловодството на РЗОК - Пазарджик е депозиран доклад с вх. № 13/93-00-2195 от 28.10.2022г. от членове на Арбитражната комисия от квотата на РЗОК - Пазарджик. След това Директорът на РЗОК - Пазарджик е продължил административното производство по Протокол № 1 З/РД-24-3 57-1 от 21.09.2022г., като е издал оспорената пред първоинстанционния съд Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-2/06.01.2023г., с която на основание чл.59, ал.11, т. 1, предл. първо, б. б и чл. 59, ал. 13, предл. първо от Закона за здравно осигуряване и чл. 421, ал. 1, предл. първо. б. б от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год., във връзка с чл. 87, ал. 2, т. 1 от Договор №13/РД-29-410 от 25.02.2020 год. е наложена процесната санкция: частично прекратяване на договора по отношение на КП № [номер] [заличен текст], по която изпълнителят на болнична медицинска помощ е отчел неизвършена дейност. Директорът на РЗОК - Пазарджик е възприел констатциите на контролните органи и е изложил собствени мотиви относно констатираното нарушение и следващата се за него санкция. Административният орган е изложил мотиви по отношение на твърдението във възражението на управителя на лечебното заведение, че пациентката на 27.05.2022г. самоволно е напуснала МБАЛ Проф. Д. Р., като същото е прието за неоснователно, както предвид данните от проведената анкета, така също и във връзка с факта, че това обстоятелство не е документирано в ИЗ № 1475 от 2022 год. на здравното-осигурено лице от лекуващия лекар и от завеждащия отделението, съгласно изискването на чл. 354, ал. 5 от НРД за МД за 2020- 2022 год.

Пред първоинстанционния съд са били изложени доводи за допуснати процесуални нарушения, с оглед липсата на произнасяне от страна на арбитражната комисия, който са обсъдени и аргументирано приети за неоснователни от първоинстанционния съд. Изложените в тази насока мотиви изцяло се споделят и от касационната инстанция, като не следва да се преповтарят.

Правилна е преценката на първоинстанционния съд и относно издаване на оспорения пред него административен акт в съответствие с материалния закон. Процесната заповед е издадена на основание чл. 421, ал. 1, б. б от НРД за МД за 2020-2022 г., в която е предвидено, че управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция прекратяване на договора при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО от изпълнител на болнична медицинска помощ частично за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. В разпоредбите на чл. 59, ал. 11 от ЗЗО също е уредено, че директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при идентични фактически установявания.

По делото е установено по безспорен начин, че изпълнителят на медицинска дейност е отчел като изпълнена и съответно е заявил за заплащане медицинска дейност, която не е извършена по отношение на ЗОЛ Е. М. за периода 27.05.2022г. до 30.05.2022г., предвид безспорно установеното отсъствие на това лице за посочения период в лечебното заведение. Последното обстоятелство не се и оспорва от касационния жалбоподател. Същият претендира, че след като КП е изпълнявана в периода от хоспитализацията на ЗОЛ на 23.05.2022г. до 25.05.2022г., когато лицето самоволно е напуснало ЛЗ, то дейността не може да се счита за неизпълнена. Тези доводи на касационния жалбоподател са били отхвърлени от първоинстанционния съд, а същите не се споделят и от настоящата касационна инстанция. Ирелевантно е обстоятелството дали лицето е напуснало самоволно или не, след като лечебното заведение не е отразило това обстоятелство в съответната история на заболяването, а вместо това е отразило клиничната пътека като приключена на 30.05.2022г., към който момент ЗОЛ се е намирало в друго лечебно заведение. Безспорно дейностите отразени в медицинската документация след напускане на лицето на МБАЛ Проф. Д. Р. се явяват неизвършени.

Предвид така установените в хода на първоинстанционното производство факти и обстоятелства, правилен и обоснован е изводът на съда, че като е съобразил, че е отчетена дейност, която не е извършена, органът законосъобразно е наложил санкцията по чл. 59, ал. 11, т. 1, б. б от ЗЗО - прекратяване на договора частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.

С оглед изложеното настоящият състав на Върховния административен съд намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната инстанция констатира, че решението съответства на материалния закон, поради което следва да бъде оставено в сила.

При този изход на спора, ответната страна има право на разноски за юрисконсултско възнаграждение, като предвид фактическата и правна сложност на делото и реално осъщественото участие на процесуалния му представител, такива се следват в размер на 100 лв.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо, изр. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 564/16.10.2023г. постановено по адм. дело № 373/2023г. по описа на Административен съд Пазарджик.

ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) Проф. Д. Р. ООД с ЕИК 1125191531 да заплати на Районна здравно осигурителна каса Пазарджик, сумата от 100 лв., представляваща разноски в производството.

Решението е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА

секретар:

Членове:

/п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА

/п/ РОСИЦА ЧИРКАЛЕВА