Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по касационна жалба от ГППМП „МЕДИК БИГ“ООД, ЕИК 119548225, седалще и адрес на управление гр. С., ул.“Х. Б“ № 1, подадена чрез пълномощника адвокат Ж.Д срещу решение № 28 от 22.03.2017 г. по адм. дело № 248/2016 г. на Административен съд Сливен.
В жалбата се излагат оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост– касационни основания по чл. 209, т.3 от АПК. Моли първоинстанционното решение да бъде отменено и вместо него съдът да постанови друго, с което делото да се върне делото за ново разглеждане, алтернативно да се отмени обжалваният административен акт. Претендират се разноски.
Ответникът по касационна жалба – Директорът на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/-гр. С. изразява становище за неоснователност на касационните оплаквания.
Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд прецени събраните по делото писмени доказателства, обсъди правилността на обжалваното решение и намира следното:
Касационната жалба е подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 от АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество е неоснователна.
С решение № 28 от 22.03.2017 г. по адм. дело № 248/2016 г. Административен съд Сливен не е уважил оспорването и е отхвърлил като неоснователна жалбата на ГППМП „МЕДИК БИГ“ООД, със седалище и адрес на управление гр. С., срещу Писмена покана изх. № 29-05-131/23.08.2016 г., издадена от Директора на РЗОК - Сливен за възстановяване на суми получени без правно основание по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. За да потвърди оспорения индивидуален административен акт съдът е приел, че писмената покана е издадена при спазване на действащата нормативна уредба от компетентен орган, и след изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая по смисъла на чл. 35 от АПК. Приел е също, че здравното заведение като изпълнител на ИМП за първото тримесечие на 2016 г. е превишило издадените направления СМД с 35 броя, и е надвишило издадените направления за МДД с 1490,13 лева, извън допустимото превишение. Решението е правилно.
Фактическата обстановка по спора е изцяло изяснена. С. З № РД-09-456/12.07.2016 г. на Директора на РЗОК-Сливен е назначена тематична финансова проверка на лечебно заведение за ИМП ТД ГППИМП [Фирма 1] по изпълнението на определения брой назначени специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на назначаваните медико - диагностични дейности (МДД) за първо тримесечие на 2016 г. в периода от 12.07. до 12.08.2016 г. За резултатите от проверката е съставен констативен протокол № РД-13-01-36/09.08.2016 г., в който е прието, че здравното заведение е превишило издадените направления за СМД с 35 броя - щета в размер на 665,0 лева, и е надвишило издадените направления за МДД с 1490,13 лева, извън допустимото превишение. На 09.08.2016 г. е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД-13-01-37, който е връчен на здравното заведение същия ден. По административната преписка липсват данни срещу този протокол да е подавано възражение. Въз основа на протокола за неоснователно получени суми е издадена Покана за възстановяване на суми, получени без основание изх. № 29-05-131 от 23.08.2016 г. от Директора на РЗОК - Сливен, с която на основание чл. 76а от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ), оспорващия е поканен в 14 - дневен срок от получаване на поканата, да заплати неправомерно получена сума в размер на 665,00 лв., представляваща превишение на броя на специализираните медицински дейности (СМД) от изпълнител на медицинска помощ (бл. МЗ-НЗОК № 3) за първо тримесечие на 2016 г. и в размер на 1490,13 лв. представляваща превишения на стойността на издадените медико-диагностични дейности (МДД) от изпълнителя на медицинска помощ (бл.МЗ - НЗОК № 4) за първо тримесечие на 2016 г. или общо 2155,13 лева.
Заключението на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза, за първото тримесечие на 2016 г. потвърждава констатираните превишения.
Въз основа на събраните по делото доказателства първоинстанционният съд обосновано е приел, че общият размер на изразходваните средства, които следва да бъдат възстановени от ГППМП „МЕДИК БИГ“ОО за първото тримесечие на 2016 г. възлиза на 2155,13 лева. От правна страна, в чл. 76а ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В същия смисъл е клаузата по чл. 41, ал. 1 от договора, според която изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя /НЗОК/ заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишавания и задължението за компенсиране, както и ал. 2, според която контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.
С оглед на изложеното, обоснован се явява изводът на първоинстанционния съд, че в случая е налице щета за НЗОК в размер на 2155,13 лева, равняваща се на изплатените суми за превишението на броя на СМД с 665,0 лева и в размер на 1490,13 лв. представляваща превишения на стойността на издадените медико-диагностични дейности (МДД), които суми следва да бъдат възстановени съгласно чл.50, ал.1 от Договора. Наведените оплаквания, че превишението следва да се изследва в рамките на съответната бюджетна година са неоснователни. Определените с индивидуалните протоколи стойности "параметри" представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ има характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените стойности обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК е приела да финансира. Възложените параметри задължават изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност за всяко тримесечие поотделно. Тези стойности са регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК за 2016 година.
По изложените съображения настоящата инстанция счита, че обжалваното съдебно решение, с което оспорената писмена покана е приета за законосъобразна, е правилно и обосновано. Не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на същото.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 28 от 22.03.2017 г. по адм. дело № 248/2016 г. на Административен съд Сливен. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.