Образувано е по касационна жалба на „Амбулатория за групова практика за извънболнична първична медицинска помощ (АГПИПМП) – Авицена“, със седалище и адрес на управление гр. К., срещу решение № 1062/06.08.2019 г. по адм. дело № 461/2018 г., на Административен съд София област, с което е отхвърлена жалбата на „АГПИМПМ - Авицена“ ООД, срещу писмена покана за възстановяване на получени суми без правно основание с изх. № 29-01-3232/14.12.2015 г., издадена от директора на РЗОК - София област.
Поддържат се доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209 т. 3 АПК. Иска се отмяна на решението и на писмената покана и присъждане на разноски за двете съдебни инстанции.
Ответникът по касационната жалба – директорът на РЗОК - София област, чрез пълномощника си Д.Х - с писмено становище оспорва жалбата.
Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество е неоснователна.
С обжалваното решение Административният съд София област е отхвърлил жалбата на „АГПИМПМ - Авицена“ ООД срещу писмена покана с изх. № 29-01-3232/14.12.2015 г. на директора на РЗОК - София област за възстановяване на сумата от 2 886,60 лева, съставляваща стойността на допуснатото превишение на определените медико-диагностични дейности (МДД) по бл. МЗ НЗОК № 4 за четвъртото тримесечие на 2014 г. Постановено е в изпълнение на указанията на съда, съдържащи се в решението, с което делото е върнато за ново произнасяне. Въз основа на заключенията на основната и допълнителните съдебно-икономически експертизи, включително обясненията на вещото лице в с. з., са обсъдени правнозначимите факти, изясняването на които е свързано с указанията от отменителното решение. Съдът е възприел заключенията като правилни и обективни по въпросите, изискващи специални познания в областта на счетоводството и при оценката им с оглед всички доказателства е направен изводът за превишение на регулативните стандарти за четвъртото тримесечие. Приел е, че направените от административния орган констатации за неоснователно получени суми в разглеждания казус са правилни и съответстват на доказателствата. Така постановеното решение е правилно.
С писмената покана, на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО) и чл. 24 от Инструкция на НЗОК № РД-16-6/22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО, е поканено лечебното заведение да възстанови получената сума от 2 886,60 лева, съставляваща превишение на сумите назначени за ІV-тото тримесечие на 2014 г. медико диагностични дейности /МДД/, в частта „Направление за медико диагностична дейност /бл.МЗ-НЗОК №4/. Надвишението е констатирано при извършената проверка по изпълнението на определения брой назначавани СМД и стойността на назначаваната медико-диагностична дейност /МДД/ за четвъртото тримесечие на 2014 г. по Договор № 230250/10.02.2014 г., съгласно утвърдения ред от НС на НЗОК по чл.3, ал.2 от Закон за бюджета на НЗОК за 2014 г.
Със заповед № РД-09-435 от 25.04.2015 г. на директора на РЗОК – София област е наредена финансова проверка на жалбоподателя, със задача – спазване разпоредбите на НРД 2014 за МД и на сключения индивидуален договор за 2014 г., във връзка с усвояване на определения в двустранно подписан протокол брой специализирани медицински дейности и стойности на медико-диагностични дейности за четвърто тримесечие на 2014 г. В резултат на извършената проверка е изготвен протокол за неоснователно получени суми № 224 от 26.06.2015 г., връчен на изпълнителя на медицинска помощ на същата дата. Срещу протокола е постъпило възражение, по което със становище от 17.07.2015 г. се е произнесла Комисията за разглеждане на възражения от ИМП и аптеки, конституирана със заповед № РД-09-279/08.05.2015 г. Комисията е приела възражението за неоснователно, като е отговорила с обстойни мотиви и цялостен анализ чрез подробно пресъздаване на данните за определените брой за назначаване СМД и стойности на МДД от ЛЗ за всички тримесечия на 2014 г. и проследяване на реално изпълнените и заплатени МДД, като е извършила и анализ на реализираните превишения на определените стойности на назначаваните МДД за всяко тримесечие на 2014 г., в това число на допустимите превишения и стойностите над тях, респективно евентуалното им компенсиране през следващото тримесечие на 2014 г. В резултат на този цялостен анализ е формиран изводът, че през четвъртото тримесечие на 2014 г. стойностите за МДД са в размер на 16 458,30 лв; стойността на допустимото превишение от 10%, неподлежащо на възстановяване, е 1645,83 лв., така че общата максимална стойност за МДД е 18 104,09 лв. От същата е следвало приспадане на 2462,49 лв. за компенсиране от предходно /трето/ тримесечие, с което общата стойност на изследванията, които ЛЗ е можело да назначи през четвъртото тримесечие на 2014 г. е 15641,60 лв. Посочено е, че съгласно представената от НЗОК справка реално изпълнени и заплатени са МДД на стойност 18 528,20 лв., които превишават размера на допустимите стойности. Разликата в размер на 2 886,60 лв. представлява допуснато от ИМП превишение извън разрешените надвишения от 10 % и задължението за компенсиране. Същата е заплатена от НЗОК и подлежи на възстановяване от изпълнителя. В резултат на така протеклото административно производство е издадена и процесната писмена покана от директора на РЗОК – София област.
Писмената покана е издадена от компетентен орган, в рамките на правомощията му, в необходимата писмена форма, съдържа фактическите и правни основания за постановяването си. Поканата е издадена при липса на процесуални нарушения и в съответствие с материалния закон и целта му, поради което е законосъобразна. Видно от заключенията по приетите основна и две допълнителни съдебно-икономически експертизи, четвъртото тримесечие на 2014 г. е бил налице неусвоен остатък от бюджета на РЗОК – София област, съставляващ разлика между възложени /разпределени и преразпределени/ стойности МДД, бл. МЗ НЗОК № 4 за четвъртото тримесечие на 2014 г. от РЗОК – София област към ИПСМП и издадените, изпълнени и заплатени от същата РЗОК МДД, която разлика е извън неразпределения с протоколи № 13, 14 и 15 резерв и покрива като стойност констатираното с оспорената покана превишение. Заключенията на експертизите правилно са ценени в съвкупност с всички останали доказателства /чл. 202 от ГПК/. Те са изготвени въз основа на представената медицинска документация, извършване на необходимите проверки на място и е отговорено на всички въпроси, включително в съдебно заседание.
Изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да спазват условията на индивидуалния протокол, който е неразделна част от индивидуалния им договор с РЗОК и под който са се подписали. Определянето на броя/стойността на СМД и МДД по тримесечия е в съответствие с изискванията на Закон за бюджета на НЗОК за 2014 г., чл.3, ал.1 от който предвижда, че всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности. Според чл.3, ал.2 от ЗБНЗОК за 2014 г., Надзорният съвет на НЗОК утвърждава ред за прилагане на ал. 1. Изискването за спазване на определения брой и стойност на МДД/СМД по тримесечия е съобразено с изградената система за финансиране и контрол на разходите определени в ЗБНЗОК 2014 г.
В чл.38, ал.1 от индивидуалния договор, също е посочено, че изпълнителят може да назначи извършване на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове. В чл.38, ал.2 от ИД се предвижда, че за всяко тримесечие възложителят определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД съобразно Правилата по чл.3, ал.2 от ЗБНЗОК за 2014 г. утвърден от НС на НЗОК, като според ал.3 на чл.38 от ИД, за всяко тримесечие се подписва протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД съгласно чл.24, ал.4, т.1 от НРД за МД за 2014 г.
Съгласно чл.39, ал.4 от ИД, броят на СМД и стойностите на МДД по ал.1 и 2 могат да бъдат надхвърляни с до 10%. Надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите. Съгласно чл.39, ал.5 от ИД, всяко тримесечие изпълнителят може да превишава с 15 процента определените им брой и назначаваните СМД и стойностите на МДД, но са длъжни да компенсират надвишението през следващото тримесечие. Не се допуска превишение през четвъртото тримесечие.
В подадената касационна жалба се възпроизвеждат възраженията, направени и при предходното разглеждане на спора. Наведени са доводи, че неправилно съдът е приел, че единствено РЗОК има възможността да преценява как да разпредели излишъците на бюджетни средства от дейността на индивидуалните изпълнители. Както правилно е посочил и решаващият състав, възможностите на РЗОК да преценява разпределението на излишъци при дейността на индивидуални изпълнители на МД е правомощие на РЗОК. При препятстване на правилното отчитане и преценка на преразпределението от страна на изпълнителите, се формира вреда за бюджета. Направените доводи за противното, са неоснователни, а установеното надвишение на определените регулативни стандарти съставлява щета, която следва да бъде възстановена от ЛЗ.
По отношение на възраженията в касационната жалба относно липсата на щета за бюджета на НЗОК, което обуславяло липса на материално основание за издаване на писмената покана, същите са неоснователни.
Определените с индивидуалните протоколи стойности „параметри“ представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ. Те имат характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените стойности обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК е приела да финансира. Възложените параметри задължават изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Тези стойности са регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК, определен в ЗБНЗОК за 2014 г. Съгласно чл.76а от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, като за случая се съставя протокол за неоснователно получени суми по който могат да се направят възражения от обекта на проверката.
Касаторът твърди, че съдът не е обсъдил, че при издаване на писмената покана административният орган е следвало да разгледа цялата 2014 г., а не само плащанията и превишенията за четвъртото тримесечие.
В обжалваното решение съдът е изложил мотиви, че административният орган, чрез нарочно създадена комисия, в становище на последната е развил подробни съображения. Същите са изцяло пресъздадени в оспорената писмена покана. Видно от съдържанието й, в поканата е налице детайлно изложение на данните за определените брой за назначаване СМД и стойности на МДД от ЛЗ за всички тримесечия на 2014 г. и проследяване на реално изпълнените и заплатени МДД, като е извършен и анализ на реализираните превишения на определените стойности на назначаваните МДД за всяко тримесечие на 2014 г., в това число на допустимите превишения и стойностите над тях, респ. евентуалното им компенсиране през следващото тримесечие на 2014 г. При направено искане за определени обеми и сключено допълнително споразумение именно излизане извън определените рамки, съставлява недопустимо превишение, което не подлежи на автоматично компенсиране, независимо налице ли е или не неусвоен резерв от бюджета на РЗОК.
Върховният административен съд, шесто отделение, споделя и останалите изводи на административния съд. Посочените касационни основания за отмяна не са налице и обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд в състав на шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 1062/06.08.2019 г. по адм. дело № 461/2018 г., на Административен съд София област. Решението не подлежи на обжалване.