Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), чрез процесуалния представител гл. юрк. Т., срещу решение № 1820 от 20.03.2017 г., постановено по адм. д. № 8518/2016 г. по описа на Административен съд – София-град. В касационната жалба се правят оплаквания за неправилност на обжалваното решение и се иска отмяната му или връщане на делото за ново разглеждане.

В съдебно заседание страните, редовно призовани, не се представляват.

Ответникът – [фирма], чрез пълномощника юрк. Т., в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Претендира присъждане на разноски.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:

С обжалваното решение административният съд е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-39/28.06.2016 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса. За да постанови този резултат, първоинстанционният съд е приел, че индивидуалният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, но в противоречие с материалния закон и неговата цел. Така постановеното решение е правилно.

От данните по делото е видно, че [фирма] за 2015 г. е сключила с Националната здравноосигурителна каса договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки – договор № 22-2513/27.02.2015 г. На 30.03.2016 г. е съставен констативен протокол, в който са отразени констатациите от извършената медицинска и финансова проверка по изпълнението на договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, първата от които е по клинична пътека № 95 „Диагностика и лечение при инфекциозно-алергични заболявания на дихателната система при лица под 18 години“ – 1. ИЗ № 13447/29.04.2015 г. на ЗОЛ А. А. Т., постъпила на 29.04.2015 г., изписана на 02.05.2015 г. с диагноза: Бронхиална астма; 2. ИЗ № 13245/28.04.2015 г. на ЗОЛ И. Д. Н., постъпила на 28.04.2015 г., изписана на 01.05.2015 г. с диагноза: Остър ларинготрахеит, Придружаващо заболяване – Бронхиална астма; 3. ИЗ № 16396/26.05.2015 г. на ЗОЛ Г. Й. Б., постъпила на 26.05.2015 г., изписана на 29.05.2015 г. с диагноза: Остър ларингит, Придружаващо заболяване – Медикаментозна алергия; 4. ИЗ № 10739/06.04.2015 г. на ЗОЛ Г. Х. П., постъпила на 09.04.2015 г., изписана на 09.04.2015 г. с диагноза: Бронхиална астма – тежък пристъп; 5. ИЗ № 13221/28.04.2015 г. на ЗОЛ К. И. И., постъпил на 28.04.2015 г., изписан на 01.05.2015 г. с диагноза: Бронхиална астма; 6. ИЗ № 512/06.01.2016 г. на ЗОЛ З. Д. В., постъпил на 06.01.2015 г., изписан на 09.01.2015 г. (вероятно допусната техническа грешка при изписването на годината – 2016 г.) с диагноза: Остър ларинготрахеит, Бронхиална астма; 7. ИЗ № 468/06.01.2016 г. на ЗОЛ Т. Т. Й., постъпил на 06.01.2015 г., изписан на 09.01.2015 г. (също допусната техническа грешка в годината – 2016 г.) с диагноза: Остър ларинготрахеит, Персистиращ алергичен ринит; 8. ИЗ № 669/08.01.2016 г. на ЗОЛ П. И. Р., постъпил на 08.01.2015 г., изписан на 11.01.2015 г. с диагноза: Остър ларинготрахеит, Бронхиална астма; 9. ИЗ № 5087/13.02.2016 г. на ЗОЛ С. Х. П., постъпил на 13.02.2016 г., изписан на 17.02.2016 г. с диагноза: Бронхиална астма; 10. ИЗ № 5962/19.02.2016 г. на ЗОЛ Т. С. В., постъпил на 19.02.2016 г., изписан на 22.02.2016 г. с диагноза: О. Леит. В цитираните 10 бр. ИЗ не е осъществена и отразена консултация с алерголог. Проверяващите са посочили, че в КП № 95 – раздел II, т. 4 е записано – Медицински критерии за дехоспитализация: осигурена консултация с алерголог по време на болничния престой. Проверяващият екип е констатирал, че в цитираните 10 бр. ИЗ по КП № 95 не е спазено изискването на чл. 189, т. 8 – дехоспитализация при определяне на следболничния режим, обективните критерии за дехоспитализация да кореспондират с обективните критерии при хоспотализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.

На същата дата е изготвен и протокол за неоснователно получени суми № - 18 – 309 – 2 – МВ/30.03.2016 г., в който е посочено, че при горните ИЗ, не са спазени критериите за дехоспитализация относно непровеждане на консултация с алерголог по време на болничния престой. Описаното в констатациите при медицинската проверка представлява нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ при което са нарушение чл. 31, т. 1 и т. 2, чл. 189, т. 8 и чл. 228 от НРД за МД 2015 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, поради това на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО изпълнителят на болнична помощ следва да възстанови неоснователно получените суми в размер на 4000 лв.

Въз основа на тези констатации в двата протокола касационният жалбоподател (директорът на СЗОК) е издал писмена покана изх. № 29-02-39/28.06.2016 г., с която се лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получените суми в размер на 4000 лв.

Връщането на суми, получени от изпълнители на медицинска помощ без правно основание, е регламентирано с чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, като в настоящия случай ЗЗО е претърпял изменение и в двете от посочените разпоредби с ДВ, бр. 48, в сила от 27.06.2015 г. Преди изменението на ЗЗО, чл. 76а, ал. 1 е предвиждала в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, а чл. 76б, ал. 1 от същия закон е повелявал, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон, директорът на РЗОК да удържа неоснователно платените суми и налага определените в този закон наказания. Първоинстанционният съд е приел, че по отношение на първите пет ИЗ, цитирани в констативния протокол е приложима разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, тъй като сочените от административния орган нарушения не са по ЗЗО, а са нарушения на НРД за МД 2015 г. След изменението на обсъжданите разпоредби с ДВ, бр. 48 от 2015 г., чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО придобива следното съдържание: „В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Съгласно изменената разпоредба на чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД, а според ал. 2 от същата разпоредба - в случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. Според административния съд в процесния случай за ИЗ, посочени в т. 6 – т. 10 от констативния протокол са относими изменените разпоредби на чл. 76б, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО, тъй като е налице нарушение на НРД за МД 2015 г. и е следвало административният орган да проведе административно-наказателно производство, и след влизане в сила на наказателното постановление да издаде писмената покана. Данни и твърдения за производство по ЗАНН в случая не се съдържат. Съдът е достигнал до извода, че в случая не е налице материално-правната предпоставка за пораждане на правото на административния орган да издаден процесния административен акт – а именно стабилен санкционен акт.

Настоящият състав намира, че тези изводи на първоинстанционния съд са неправилни, по следните съображения:

От установените по делото факти и при тълкуване на разпоредбите на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО в редакцията им преди и след изменението, направено със ЗИД на ЗЗО, обн. в ДВ, бр. 48 от 2015 г., и на основание § 45, ал. 1 от ПЗР на ЗИД, правилно административният орган е издал оспорената писмена покана на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, а от доказателствата по делото не се установява наличието на хипотезата на чл. 76б от същия закон, каквото е било становището на първоинстанционния съд. Трябва да се има в предвид и, че в приложимия НРД за медицинските дейности не е посочено, че при неизвършена клинична пътека следва да се наложи наказание на лечебното заведение, съответно да бъдат съставени акт за установяване на административно нарушение и наказателно постановление.

Производството се е развило и е приключило пред административния орган при условията на чл. 76а от ЗЗО, тъй като при извършената проверка са били установени нарушения на нормите на НРД. Ако и след изменението на ЗЗО, обн. в ДВ, бр. 48/27.06.2015 г., конструкцията по чл. 76б от ЗЗО (развиване на административно-наказателно производство като условие за издаване на писмена покана) да обхваща в приложното си поле вече не само нарушенията по ЗЗО, а и тези по НРД, то процедурата по чл. 76б от ЗЗО е неприложима в случая предвид уредбата в § 45 от ПЗР на ЗИД на ЗЗО (обн. в ДВ, бр. 48/27.06.2015 г.), съгласно която до приемането на нови национални рамкови договори по чл. 53, ал. 1 от ЗЗО за заварени случаи се прилага старият ред. В случая медицинската проверка, по повод на която е издаден оспореният пред Административен съд – София-град (АССГ) административен акт, е започнала преди приемането на нов НРД за медицинските дейности, поради което редът и условията за осъществяване на контрол по изпълнение на договора от 27.02.2015 г. между касата и лечебното заведение за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, е този отпреди изменението на ЗЗО от 27.06.2015 г.

Въпреки изложеното, обаче, досежно правилността на изводите на първоинстанционния съд за правните и фактическите основания за издаване на писмената покана, оспореното решение е правилно, предвид липсата на сочените от административния орган нарушения на НРД.

С оглед изясняване на спора, административния съд е назначил съдебно-медицинска експертиза, извършена от специалист педиатрия, детска пневмология и фтизиатрия. В заключението на вещото лице, прието за компетентно изготвено от първата съдебна инстанция е посочено, че и при 10-те броя ИЗ на пациентите е проведено лечение по КП № 95, включително и при ИЗ № 10739/15 от 06.04.2015 г. до 09.04.2015 г. на Г. Х. П. с диагноза „Бронхиална астма“ J45.0 в рамките на КП № 95. Към действащите критерии за дехоспитализация на пациентите по КП № 95 към определения период в нормативните документи по КП № 95 е отразено: „Няма абсолютни критерии за дехоспитализация, но могат да се спазват следните общи указания: - стабилизиране на състоянието; - липса на органно засягане; - дадени писмени указания за домашно лечение; - осигурена консултация с алерголог по време на болничния престой.“ Вещото лице е посочило още, че в Детска клиника на Б. [] работят двама лекари със специалност детска пневмология и фтизиатрия и един лекар със специалност клинична алергология. Отразено е, че няма данни за проведена консултация с алерголог, но предвид това, че заболяването Остър ларинготрахеит е вирусно, а не алергична етиология, а при бронхиалната астма без прояви на остра алергична реакция, не се налага консултация с алерголог, както и предвид препоръчителния характер „Няма абсолютни критерии за дехоспитализация, но могат да се спазват следните общи указания“, според вещото лице би трябвало консултацията с алерголог да е по преценка на лекаря и да не е задължителен критерий. Предвид изложеното в заключението е посочено, че и в 10-те ИЗ на пациентите може да се приеме, че са спазени критериите на дехоспитализация.

Въз основа на експертизата, първоинстанционния съд е достигнал до правилният извод, че сумите, изплатени на болничното заведение за КП № 95 не са неоснователно получени.

В Приложение № 16 към НРД за МД 2015 г., раздел II, т. 4 са нормативно определени дехоспитализацията и определяне на следболничния режим. В действителност, както е посочило и вещото лице преди изброяване на медицинските критерии за дехоспитализация е отразено, че липсват абсолютни критерии за дехоспитализация, но могат да се спазват следните общи указания - стабилизирането на състоянието; - липса на органно засягане; - дадени писмени указания (не рецепта) за домашно лечение; - осигурена консултация с алерголог по време на болничния престой. В случая няма задължителност на посочените четири критерия, а те са условно дадени, като изпълнението им следва да бъде по преценка на лекуващия лекар. Както бе посочено и от вещото лице, в случая не имало и необходимост от извършване на консултация с алерголог по време на лечението на децата в болничното заведение, с оглед медицинските данни в ИЗ-тата. Първите три от изброените четири условни критерия са били спазени от лекуващите лекари, още повече, че както правилно е посочил и първоинстанционният съд, консултацията с алерголог по време на болничния престой, не би следвало да е критерий за дехоспитализация на пациента, макар и незадължителния му характер, а по-скоро следва да е част от индикациите за хоспитализация или лечебно-диагностичния алгоритъм, което представлява нарушение на чл. 189, т. 6 от НРД за МД 2015 г.

В случая са представени достатъчно убедителни доказателства, че непроведена консултация с алерголог на лекуваните в [фирма], понастоящем [фирма] пациенти, няма за последица нито неспазване на критериите за дехоспитализаця на процесната клинична пътека, нито нарушение на чл. 189, т. 8 от НРД за МД 2015 г., нито някаква друга вреда за НЗОК. Поради това становището, изразено в писмената покана за липса на правно основание на плащанията през м. април 2015 г., м. януари 2016 г. и м. февруари 2016 г., е незаконосъобразно. Правното основание на тези плащания са изпълнение на клиничната пътека в съответствие със заложеното в Приложение № 16 от НРД за МД 2015 г. С оглед изложеното като е отменил писмената покана за връщане на неоснователно получените от болницата плащания, Административен съд – София-град не е нарушил, а правилно е приложил закона. Постановеното от него решение е правилно, законосъобразно и обосновано, поради което следва да бъде оставено в сила.

Предвид изхода на делото и направеното своевременно искане за присъждане на разноски и на основание чл. 78, ал. 8 ГПК вр. чл. 37 от ЗПрП (ЗАКОН ЗЗД ПРАВНАТА ПОМОЩ) и чл. 24 от Наредба за заплащане на правната помощ следва да се осъди СЗОК да заплати на [фирма] сумата 100 лв., представляваща юрисконсулско възнаграждение.

Водим от горното, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 1820 от 20.03.2017 г. по адм. д. № 8518/2016 г. на Административен съд – София-град.

ОСЪЖДА Столична здравноосигурителна каса с адрес [населено място], [улица], вх. [номер] да заплати на [фирма] с адрес [населено място], [улица] сумата от 100 (сто) лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение. Решението не подлежи на обжалване.