Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във вр. вр. чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) /ЗЗО/.
Образувано е по касационна жалба на „УМБАЛ – Д-р Г. С“ ЕАД, със седалище и адрес на управление гр. П., представлявано от изпълнителния директор, чрез пълномощник адв. Т.Г, срещу решение № 616/12.10.2018г., постановено по адм. дело № 698/2018г. по описа на Административен съд – Плевен, с което е отхвърлена жалбата срещу писмена покана изх. № 51-05-108/13.07.2018г. на директора на РЗОК – Плевен, издадена на осн. чл. 76а, ал. 3, вр. ал. 2 от ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно основание. Изложени са съображения, относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК - съществено нарушение на съдопроизводствените правила и неправилно приложение на материалния закон. Иска се отмяна на първоинстанционното съдебно решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени обжалваната писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски.
Ответникът – директор на Районна здравноосигурителна каса – Плевен, чрез процесуален представител, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.
С обжалвания съдебен акт, предмет на касационен контрол за законосъобразност, първоинстанционният съд отхвърля жалбата на лечебното заведение срещу писмена покана изх. № 51-05-108/13.07.2018г. на директора на РЗОК – Плевен, издадена на основание чл. 76а, ал. 3, вр. ал. 2 ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно основание по ИД № 150504/17.05.2017г. за оказване на БМП в размер на 24 129, 71 лв., както следва: 1/по т.І-ІІІ са посочени неоснователно получени суми по 6 броя фактури за дейност за месеци януари, февруари и март 2018г. по КП № 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“; 2/ по т. 4 и 5 относно 3 бр. фактури за дейност за месеци декември 2017г. и март 2018г. по КП 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“ неоснователно получени суми съгласно чл. 339, ал. 2 и чл. 283, ал. 2 от НРД 2017г.
След анализ на съвкупния доказателствен материал първоинстанционният съд приема за установено, че пациентка с ЕГН: 480517**** с онкологично заболяване е приета и лекувана по КП № 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд намира, че КП 240 съдържа ограничение за повече от 12 хоспитализации за една година, отчитани като нова клинична пътека. Развити са съображения, че в едногодишен период за пациентката са отчетени 15 хоспитализации по КП 240, което е в отклонение от правилата и затова стойността на последните 3 отчетени клинични пътеки и на приложения лекарствен препарат, платени от НЗОК се явява неоснователно получена и подлежи на връщане.
Относно принципа за съразмерност, първоинстанционният съд извежда, че пътеката не ограничава правата на пациента, тъй като приложените лекарствени средства могат да се прилагат освен по клиничната пътека и по амбулаторни процедури, когато се касае само за провеждане на химиотерапия чрез инфузия на изписаното противотуморно лекарствено вещество при липса на други индикации за хоспитализация, с което не се ограничава пациента да получи нужните медикаменти, но за целта е необходимо лекуващият лекар да прецизира начина на прилаганото лечение съобразно изискванията на НРД и на клиничната пътека.
По отношение на втората група нарушения, установени в т.ІV и т.V от процесната писмена покана, първоинстанционният съд приема, че по смисъла на чл. 339, ал. 2 от НРД за 2017г., Националната здравноосигурителна каса се е задължила да заплаща една хоспитализация на здравно осигурено лице годишно, отчетена по КП № 257 – 265 включително, с изключение на предвидените случаи в съответните диагностично-лечебни алгоритми (ДЛА) на посочените КП. Този срок съгласно чл. 283 ал. 2 от НРД 2017г. се отнася за срока на действие на НРД, т. е. от 01.04.2017г. до 31.03.2018г. Обоснован е извод, съобразно който в диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“ изрично е посочено, че НЗОК заплаща клиничната пътека еднократно годишно за лечение на един пациент, както и че, при пациенти, лекувани по тази клинична пътека, се заплаща повторна хоспитализация в рамките на същата година само по диагнози, включени в рубрики Т91.1; Т91.2; Т92.1 до Т92.8; Т93.1 до Т93.6; Т95.0 до Т95.3; Z89.5, Z96.6 и Z97.1. В конкретния случай, пациентите с ИЗ № 42681 и ИЗ №44318, чиято повторна хоспитализация е отчетена по КП 265 с извършената дейност на лечебното заведение за м. декември 2017г. са с диагнози, които не се включват в изброените рубрики, поради което е прието, че заплатените от бюджета на НЗОК суми за тяхното повторно лечение в рамките на едногодишния срок на действие на НРД са неоснователно получени и подлежат на връщане. Пациент с ИЗ № 10387, отчетен по КП 265 е хоспитализиран три пъти в едногодишния срок на действие на НРД 2017г. с диагноза Z 96.6, в който случай се допуска повторна хоспитализация, но заплатената от бюджета на НЗОК трета хоспитализация, отчетена за м. март 2018г. е неоснователно получена и затова средствата подлежат на възстановяване от лечебното заведение.
Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.
Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
Първоинстанционният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях. С първоинстанционното решение е отговорено на направените възражения, като обосновано са приети за доказани фактическите и правните основания за издаване на акта. Решаващият съд изпълнява задължението си по чл. 168 АПК като извършва съответния съдебен контрол на оспорения административен акт по критериите, посочени в чл. 146 АПК.
Между страните не съществува спор по фактическите установявания. Касаторът не оспорва факта досежно извършени повече от 12 хоспитализации на пациент по клинична пътека № 240 за срока на НРД за 2017г. Спорен от правна страна е въпроса досежно реда за отчитане и финансиране на клинична пътека № 240, като система от изисквания и указания за поведение на медицинските специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар. По отношение на останалите пунктове на писмената покана, която е потвърдена с първоинстанционното решение, в жалбата не са релевирани касационни отменителни основания.
Неоснователни са наведените от касатора доводи относно допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила от първоинстанционния съд чрез отхвърляне на доказателственото искане за назначаване на съдебно – медицинска експертиза, която да установи адекватни ли са били курсовете на лечение на пациентката по клинична пътека № 240. Първоинстанционният съд правилно намира, че в конкретния случай релевантен към предмета на спора е единствено въпроса дали приложеното лечение по КП № 240, в частта над 12 хоспитализации за една година, подлежи на финансиране от НЗОК. Въпросът досежно съответствието на лечението с добрата медицинска практика не е предмет на доказване по делото, предвид което доказателственото искане обосновано е оставено без уважение.
В Приложение № 16 „Клинични пътеки“ към НРД за медицински дейности за 2017г. са посочени по съдържание клиничните пътеки, по които НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична помощ. В съдържанието и структурата на всяка от една от тях са разписани правилата за хоспитализация /прием на пациента в болница/, диагностично – лечебен алгоритъм /задължителни правила за лечението му/, както и критериите за дехоспитализация /целите и резултатите, които следва да е постигнал лекуващият екип към пациента при изписването му от лечебното заведение/. Видно от структурата на КП № 240, т. 4, в частта „Довършване на лечебния процес и проследяване“ е разписано, че при диагноза включена в Наредба за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Приложение №18 на Наредба № 8, след издаване на решение на Обща онкологична комисия за диспансерно наблюдение. В същата е определено, че повечето терапевтични протоколи при химиотерапия на солидни тумори се провеждат на 1-ви и 8-ми ден; 1-ви до 5-ти ден; 1-ви и 15-и ден;1-ви, 8-ми и 15-и ден; 1-ви и 21-ви ден; 1-ви и 28-и ден, и се налага хоспитализация повече от един път месечно, но не повече от 12 хоспитализации за една година, като всяка хоспитализация се отчита като нова клинична пътека. Отчитането на приложените лекарствени средства се извършва ежемесечно с „Отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки или амбулаторни процедури“. Наложеното ограничение е съобразено с правилото, обективирано в нормата на чл. 283 ал. 2 от НРД за 2017г., по силата на което определеният в диагностично-лечебния алгоритъм годишен брой на извършване на КП или АПр се отнася за срока на действие на този НРД. НРД за 2017г., като според §2 от ПЗР влиза в сила на 01.04.2017г. и е със срок на действие до приемането на новия НРД за 2018г., в сила от 01.04.2018г.
Финансовият ресурс за разпределяне между изпълнителите на медицинска помощ се определя ежегодно със Закон за бюджета на НЗОК, от който се финансират дейностите по сключените договори с изпълнителите. Спазването на определения с КП лечебно-диагностичен алгоритъм, гарантира от една страна защита правата на пациента и от друга финансирането на извършената дейност на лечебното заведение. В този смисъл финансовият ресурс е ограничен и покрива само извършените медицински дейности, които НЗОК, респективно РЗОК е приела да финансира по правилата на НРД и сключения индивидуален договор с лечебното заведение съобразно заложените правила по съответните клинични пътеки. Всяко отклонение от определения в КП алгоритъм на лечение и финансиране не следва да се заплаща от здравната каса, а ако такова плащане е извършено, то се явява неоснователно платено и подлежи на връщане по реда на чл. 76а от ЗЗО. При наличните констатации на административния орган, установени в хода на извършената проверка на основание чл. 72, ал. 2 ЗЗО и §10 от ПЗР на НРД за МД за 2018г., относно неспазване на реда за оказване на болнична помощ, установен в НРД за МД за 2017 г. и в индивидуалния договор, необорени от жалбоподателя, първоинстанционният съд правилно приема писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание за издадена в съответствие с относимите материалноправни норми и с целта на закона.
Тежестта на доказване в процеса е разпределена съобразно възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Решението на първоинстанционния съд е постановено след обсъждане на всички доводи и възражения, направени в хода на съдебния процес, както и на събраните доказателства, като са изложени аргументи, мотивиращи изводите относно приложимия закон.
С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 616/12.10.2018г., постановено по адм. дело № 698/2018г. по описа на Административен съд – Плевен. РЕШЕНИЕТО е окончателно.