Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на [фирма], представлявано от управителя д-р М. А. Т. – Д. срещу решение № 314/28.11.2016г., постановено по адм. дело № 187/2016г. по описа на Административен съд – Смолян. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 2 – неправилно приложение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила. Иска се отмяна на процесното съдебно решение и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отмени обжалвания административен акт. Претендира се присъждане на съдебни разноски.
Ответникът – директор на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Смолян не ангажира становище по касационната жалба.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно и счита, че следва да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.
С обжалвания съдебен акт, предмет на касационен контрол за законосъобразност, първоинстанционният съд отхвърля жалбата на [фирма] срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх.№21/РД-06-103/12.08.2016г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - Смолян, за възстановяване на сумата от общо 5078.90лв.
При постановяване на процесното решение е прието, че поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание, е издадена от компетентен орган,, директора на РЗОК - Смолян, в законоустановената писмена форма, с правно основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО.Он е извод, съобразно който за фактически и правни основания, обуславящи издаването на писмената покана са приети изложените съображения в констативния протокол и в протокола за неоснователно получени суми. Въз основа на констативния протокол, на протокола за неоснователно получени суми № 21/РД 13-02-69/18.07.2016г. на проверяващия екип и от съдържанието на писмената покана от 12.08.2016г. е прието, че претендираната сума в размер общо 5078.90лв. представлява превишението от 183 броя над определените, ведно с допустимите надвишения за първото тримесечие на 2014г. направления бланка „МЗ-НЗОК“ № 3, както и превишението на стойността на медико-диагностичните дейности (МДД) бланка МЗ-НЗОК №4 над позволеното с 1784.90лв., заедно с допустимите отклонения за първото тримесечие на 2014г., всичко за периода от 1.01.2014г. до 31.03.2014г. Конкретно в Приложение №5 към протокола се съдържа описание на надвишените 183бр. бл.№3, с единична стойност 18лв., а в Приложение №6 се съдържа описание на надвишените от лекари работещи в [фирма] медицински направления бл.МЗ-НЗОК №4 на стойност 1784.90лв. Според изнесените данни в констативния протокол и в протокола за неоснователно получени суми за изпълнението на направленията бланка „МЗ-НЗОК“ № 3 и за изпълнението на направленията за МДД за цялата 2014г., решаващият съд намира, че няма компенсиране на превишението от първото тримесечие на 2014г. през второто, третото и четвъртото тримесечие на 2014г. Предвид гореизложеното, съдът приема, че оспорената покана за възстановяване на суми е фактически мотивирана.
Не се спори по делото, че отношенията между [фирма] и НЗОК са уредени с договор №210327/20.02.2014г. При преценка на съвкупния доказателствен материал, решаващият съд намира за безспорно установени допуснатите надвишения извън разрешените по договора за СМД и ММД за първото тримесечие на 2014г. Прието е, че в случая е конкретно установено с кои медицински направления е извършено превишението за СМД и ММД за първото тримесечие на 2014г. и как е формирана сумата от общо 5078.90лв., на която стойност възлиза отчетената дейност по надвишените бланки СМД и ММД, платена от РЗОК. Издаването на направления за СМД и за МДД за по-голям брой и стойност от определения от РЗОК е квалифицирано като щета за бюджета на НЗОК, предвид определения в него лимит за тези медицински дейности, който е финансово обвързан със Закон за бюджета на НЗОК за съответната година.
Съотнасяйки релевантната правна уредба към установената фактическа обстановка, решаващият съд приема, че обжалваната писмена покана за възстановяване на суми е издадена при спазване на предвидена процедура, правилно приложение на материалноправните разпоредби и целта на закона, което обуславя неоснователността на жалбата на [фирма].
Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.
Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
В хода на производството пред Административен съд – Смолян (инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт) са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на поканата. Първоинстанционният съд събира и цени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано обсъжда и анализира всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните и проверява законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания в чл. 146 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми.
Договор № 210327/20.02.2014г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център/диагностично консултативен център е сключен между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Смолян и [фирма] на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с националния рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2014г. (НРД за медицински дейности).
На основание чл. 24, ал. 4, т. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2014 г. (НРД МД 2014 г. - отм. ) протоколите за стойността на назначаваните медико-диагностични дейности представляват неразделна част от договорите с изпълнителите на СИМП. По силата на чл. 147, ал. 4 от НРД МД 2014 г. (отм.) издаваните от изпълнителите на СИМП направления за МДД са в рамките на определените им стойности, но не повече от 10 на сто от общия им брой.
В съответствие с действащата нормативна регулация касаторът в качеството си на изпълнител на СИМП е поел договорно задължение да назначава МДД в рамките на стойностите, определени с протокола за съответното тримесечие (чл. 43 от ИД). Договорите между НЗОК като възложител и лечебните заведения като изпълнители се сключват на основание чл. 59 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) и с тях се регламентират отношения от значим обществен интерес в областта на здравеопазването. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси осъществяват дейността по управление и разходване на средствата за здравни дейности. Пакетът от здравни дейности, предоставяни на задължително здравно осигурените лица, се гарантира от бюджета на НЗОК, който се приема всяка година с нарочен закон. Всяко лечебно заведение, което сключва договор с НЗОК, се задължава да изразходва предоставените му от бюджета на НЗОК средства в рамките на тримесечните лимити. Нарушението на това финансово задължение поражда отговорност за възстановяване на разходите, надхвърлящи определената финансова рамка. Направените разходи за здравни дейности, които не са гарантирани от бюджета на НЗОК, се възстановяват от лечебното заведение, което е назначило дейностите в нарушение на договорните му задължения. Недължимото изплащане и получаване на суми от бюджета на НЗОК обосновава предпоставките по чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО за възстановяването им. На основание чл. 46, ал. 1 от ИД за 2014 г. задължението за възстановяване възниква за жалбоподателя, който като изпълнител на СИМП е назначил СМД и МДД извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране.
В оспорената писмена покана са посочени като превишени 183 броя направления бл. № 3 МЗ - НЗОК (СМД) от лечебното заведение. В чл. 28, ал. 1, т. 1 от индивидуалния договор е предвидено, че РЗОК – Смолян заплаща по 18 лева за отчетен първичен преглед при СИМП (отчита се с посочена бл. №3 МЗ НЗОК – 183 бр. х 18 лева = 3294 лева). Същите са описани в Приложение № 5 – Справка за надвишените от лекари, работещи в [фирма] направления бл.№ 3 МЗ – НЗОК, в периода 01.01.2014г. – 31.03.2014г. и изпълнени и заплатени на СИМП. В справката по Приложение № 5 се съдържат: 1. данни за пациента – име, ЕГН на ЗЗОЛ; 2. данни за изпращащия лекар - универсален идентификационен номер (УИН) на изпращащия лекар, код на специалност, име на лекаря, номер на направлението, тип направление, дата на направление; 3.данни на лекаря извършил дейността - РЗИ, УИН, име на лекаря, код на специалност, дата на извършване.
В чл. 36 от индивидуалния договор са определени цените по видове изследвания, които се назначават с бл. №4 МЗ - НЗОК. Регулативните стандарти за медико – диагностична дейност се определят в стойност. Сумата, която следва да бъде възстановена в размер от 1 784, 90 лева се явява сбор от назначените и отчетени изследвания по определените цени, включени в Приложение № 6 – Справка на надвишените от лекари, работещи в [фирма] бл.№ 4 МЗ - НЗОК в периода 01.01.2014г. – 31.03.2014г. и изпълнени и заплатени на СИМП. В Справката по Приложение № 6 се съдържат: 1. данни за пациента – ЕГН и име; 2.данни за изпращаш лекар – УИН, специалност, номер на направление, дата на направление; 3.данни на лабораторията, извършила дейността – РЗИ, дата на извършване, код на изследване и цена в лева.
Първичните медицински документи, описани в приложения № 5 и №6 са представени по делото. Справките са изготвени от длъжностни лица – финансови инспектори. По смисъла на чл. 179, ал. 1 ГПК във вр. с чл. 144 АПК, документите, съставени от длъжностните лица на РЗОК в кръга на служебните им задължения по установена форма и ред., са официални и съставляват доказателство за отразените в тях обстоятелства. Съгласно чл. 193, ал. 3 ГПК, тежестта за доказване неистинността на официалния документ пада върху страната, която го оспорва, а касаторът не инициира производство по оспорването им. Дори в писмено становище вх. № 2114/28.10.2016г. заявява, че се е запознал с всички писмени доказателства представени до 25.10.2016г. от страна на административния орган и не възразява същите да бъдат приети като доказателства по делото.
Неоснователни са наведените от жалбоподателя доводи, че справка към докладна записка №21/210000044-26/01.08.2014г. не е послужила като фактическо основание за издаване на оспорваната покана. Видно от протокол за неоснователно получени суми № 21-/РД-13-02-69/18.07.2016г. докладната записка е приобщена и справката към нея представлява неразделна част от протокола, от който управителят на [фирма] е получила екземпляр на 18.07.2016г., видно от собственоръчно положеният от нея подпис.
Обхватът и обемът на медицинската помощ трябва да са определени, т. е. да не са неограничени. От гореизложеното следва извода, че тримесечното определяне на броя на назначаваните от изпълнителите на медицинска помощ специализирани медицински дейности и стойността на медико – диагностичните дейности е регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК и разпределението между регионалните здравноосигурителни каси.
Стигайки до същите фактически и правни изводи, първоинстанционният съд правилно и законосъобразно приема, че оспорената писмена покана е издадена при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на СИМП за възстановяване на изразходваните от НЗОК средства над финансовия лимит.
Неоснователни са възраженията за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Тежестта на доказване в процеса е разпределена съобразно доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Решението е постановено след обсъждане на всички доводи и възражения, направени в хода на съдебния процес, както и на събраните доказателства, като са изложени аргументи, мотивиращи изводите на съдебния състав относно приложимия закон.
С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 314/28.11.2016г., постановено по адм. дело № 187/2016г. по описа на Административен съд – Смолян.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.