Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) срещу решение № 2707 от 1.06.2020 г., постановено по адм. дело № 13841/2019 г. по описа на Административен съд – София град, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-92/25.11.2019 г., издадена от директора на СЗОК. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО, във връзка с чл. 378 и чл. 396 от Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД за МД 2018г., отм. ) са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски.
Ответникът – „Университетска специализирана болница за активно лечение по онкология“ ЕАД (УСБАЛО), представлявано от изп. директор д-р С.К, чрез процесуален представител адвокат С.Ц от САК, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна.
Върховният административен съд – състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.
При извършване на преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх.№ 29-02-92/25.11.2019 г. на директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК), с която на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, с оглед отчитане и заплащане на две хоспитализации на ЗОЛ, по КП-252. 1 "Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания" (първата в периода от 18.02.2019 г. до 20.02.2019 г. в А. С. К УМБАЛ ЕООД (ИЗ № 2500), а втората в периода от 20.08.2019 г. до 23.08.2019 г. в УСБАЛО ЕАД, гр. С. (ИЗ № 8418), лечебното заведение е приканено доброволно да възстанови неоснователно получена сума в размер на 4500 (четири хиляди и петстотин) лева.
След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд намира, че в случая липсват мотиви кое от леченията по КП 249 или 250 (250. 1 или 250. 2), според административния орган, е било приложимо и подходящо по отношение на ЗОЛ, съобразно установеното заболяване и в съответствие с правилата за добра медицинска практика и утвърдените медицински стандарти. Мотиви в тази посока липсват и в приетото Становище на постоянно действащата комисия, назначена със заповеди на директора на СЗОК да разглежда постъпили по реда на чл. 76а, ал. 2 ЗЗО възражения от изпълнители на болнична медицинска помощ срещу констатации на длъжностни лица на СЗОК. Както в административния акт, така и в Становището на постоянно действащата комисия липсват мотиви относно това повторно ли се явява по смисъла на КП-252. 1 лечението, осъществено на ЗОЛ в УСБАЛО, предвид факта, че предходното лечение по метода радиохирургия, приложено в А. С. К е на друг човешки орган. В административния акт не са въведени фактически основания, обуславящи приложимостта на едно или друго лечение, разписано в КП-249 или 250. 1 или 250. 2, от което да може да бъде обоснован и извод за стойността на лечението, съобразно регламента на чл. 331а НРД-2018 г., респективно за това каква част от платеното е недължимо.
Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд приема, че не са налице предпоставките за удържане на неоснователно получени суми, включително тези, установени в чл. 378, ал. 2 НРД-2018 – клиничната пътека да не е била завършена или да е било налице несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. Въз основа на изложеното от първоинстанционния съд е формиран решаващ мотив за незаконосъобразност на процесната писмена покана.
Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.
Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
В хода на производството пред Административен съд – София град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. След изпълнение на задълженията по чл. 172а АПК правилно решаващият състав е приел, че оспореният административен акт е незаконосъобразен предвид основание по чл. 146, т. 2 АПК, във вр. с чл. 59, ал. 2, т. 4, чл. 6 АПК и го е отменил.
По същество между страните не се спори, че в процесния случай е имало индикации за хоспитализация на ЗОЛ.Педеното лечение е в съответствие с нормативните изисквания и е било наложително, предвид влошаване на здравословното състояние на ЗОЛ – с оглед на метастази в бял дроб.
Не се спори, че съгласно изискванията на КП 252.1 при необходимост от повторно лечение същото следва да се отчита по КП 249 или 250 (и 250.1 или 250.2). Въз основа на решението на Директора на СЗОК (л. 15) обосновано АССГ е отбелязал, че въпреки посочените изисквания СЗОК е разрешила закупуване от УСБАЛ по онкология на дейности по КП252.1, вкл. по отношение на процесното ЗОЛ без да даде съответни указания относно отчитането на дейността съгласно изискванията на НРД МД 2018г., след като е имала информация за проведено лечение по тази клинична пътека от друго болнично заведение.
От съществено значение за правилното разрешаване на правния спор е факта, че не се касае за повторна хоспитализация / предоставена своевременно медицинска помощ, отчетена по КП 252.1, тъй като лечението проведено от ответника УСБАЛО е на различен човешки орган - на десен бял дроб, с код по общоприетата международна класификация на болестите на Световната здравна организация - МКБ № С78.0 - вторично злокачествено образувание на белия дроб, а при хоспитализацията през м. февруари 2019г. в А. С. К УМБАЛ ЕООД, същото ЗОЛ е лекувано от метастази на черния дроб с код по МКБ № С 78.7 - вторично злокачествено образувание на черния дроб.
Развитите от първоинстанционния съд съображения за липса на мотиви в оспорения административен акт са в съответствие с критериите на ТР16/75г. на ОСГК на ВС. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона обосновава извода за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.
С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.
Предвид изхода на спора, своевременно заявената от ответника по касация акцесорна претенция за присъждане на съдебни разноски, се явява основателна. Съдебните разноски за възнаграждение за един адвокат, дължими от бюджета на органа издател на отменения акт – Столична здравноосигурителна каса, гр. С., следва да бъдат определени, съобразно представените доказателства за реалното им извършване, обективирани в договор за правна защита и съдействие от 29.09.2020г. и преводно нареждане в размер на 660 лева (шестстотин и шестдесет лева).
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд – шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 2707 от 1.06.2020 г., постановено по адм. дело № 13841/2019 г. по описа на Административен съд – София град.
ОСЪЖДА Столична здравноосигурителна каса, гр. С. да заплати на „Университетска специализирана болница за активно лечение по онкология“ ЕАД, със седалище гр. С. съдебни разноски в размер на 660 лева (шестстотин и шестдесет лева). РЕШЕНИЕТО е окончателно.