Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на седми февруари в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ:Н. Г. ЧЛЕНОВЕ:СИБИЛА СИМЕО. А. при секретар П. К. и с участието на прокурора Христо Ангеловизслуша докладваното от съдиятаС. С. по адм. дело № 9716/2021

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Габрово, подадена чрез пълномощника главен юрисконсулт Недев, против Решение № 96/28.07.2021 г. на Административен съд – Габрово, постановено по адм. дело № 47/2021 г., с което е отменена негова писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-28ППЛЗ-8/01.12.2021 година и е осъдена Районна здравноосигурителна каса - Габрово да заплати на МБАЛ Д-р Т. В. АД - гр. Габрово с ЕИК[ЕИК] сумата от 350 /триста и петдесет/ лева разноски по делото. Излагат се доводи, че решението е неправилно, като постановено в противоречие с материалния закон и е необосновано - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана.

Ответникът - Mногопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) Д-р Т. В. АД - гр. Габрово, действащ чрез пълномощника юрк. А.-Малешкова, в писмен отговор и писмени бележки изразява становище за неоснователност на касационното оспорване и правилност на обжалваното решение, поради което моли то да бъде оставено в сила. Претендира се присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение в касационното производство.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна.

При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното:

Предмет на обжалване в първоинстанционното производство е писмена покана № РД-28ППЛЗ-8/01.12.2021 година, издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - Габрово, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) УМБАЛ Д-р Т. В. АД - гр. Габрово е приканено да възстанови суми, получени без правно основание, в общ размер на от 42 834.24 лева (четиридесет и две хиляди осемстотин тридесет и четири лева и двадесет и четири стотинки).

Писмената покана е издадена в осъществено производство по чл. 72, ал. 2 и сл. ЗЗО относно проверка на изпълнението на договор № 070250 от 21.02.2020 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК. По искане на ръководството на НЗОК със Заповед № 07/РД-25-259 от 28.09.2020 година Директорът на РЗОК - Габрово е наредил да се извърши тематична, извънпланова проверка на лечебното заведение за болнична помощ със задача контрол на сключения Договор № 070250 от 21.02.2020 година, в съответствие с общите и специални условия на Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23 декември 2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. ( НРД МД 2020-2022), Приложения № 17, 18 и 19 към НРД МД 2020-2022 и Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Фактическите установявания на компетентните длъжностни лица са надлежно обективирани в протокол № 259 от 19.10.2020 г., като МБАЛ Д-р Т. В. АД гр. Габрово е подала възражение срещу констатациите на извършената проверка, последните обективирани в протокол за неоснователно получени суми № 73 от 19.10.2020 г. Възражението на болничното заведение е било разгледано от арбитражна комисия, назначена със Заповед № 07/РД-09-51 от 25.02.2020 година на директора на РЗОК - Габрово, като видно от Протокол № 6 от 29.10.2020 година от заседание на Арбитражната комисия, последната не е постигнала решение поради равен брой гласове - 3:3. Последвало е издаването от административният орган на процесната писмена покана, като директорът на РЗОК - Габрово е приел, че сумата от 42 834.24 лева по отношение лечението на пет ЗОЛ е получена без основание и следва да бъде върната от МБАЛ Д-р Т. В. АД - гр. Габрово на НЗОК.

С обжалваното решение съдът е уважил оспорването против административния акт, като е извел въз основа на относимите по делото факти, извод за неговата незаконосъобразност. В развилото се съдебно производство и при проверката по чл. 168 АПК е установено, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган, който в процедурата по осъществяване на своите правомощия по изпълнение на индивидуалния договор с лечебното заведение, има право да издава писмени покани, за възстановяване на суми, получени без правно основание. Процесната писмена покана съответства на предвидената от закона форма, не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Същевременно обаче съдът е намерил, че същата противоречи на материалния закон, издадена е при липса на яснота относно фактите и обстоятелствата от значение за случая, както и при несъобразяване с целта на закона. По тези съображения административният съд е обосновал извод, че оспорената писмена покана е незаконосъобразен административен акт, поради което я отменя. Съдът е приел, че от медицинската документация се установява, че лицата са преминали през клинична онкологична комисия, в решенията на която е посочена диагноза С61, а лекарственият продукт LH343 Xtandi им е изписан по реда, посочен в чл. 330, ал. 1 от НРД МД 2020-2022. Според съда изводът, че в процесните случаи са налице нарушения на изискванията по назначаване на лекарствено лечение за злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания, базиран само на базата данни на НЗОК, без да се държи сметка за медицинската документация на пациентите, е неправилен и е изведен при неизяснена фактическа обстановка, като органът е използвал формалистичен подход и единствено вторична документация. Посочено е, че лекарственият продукт LH343 Xtandi Capsule soft 40 mg във всички процесни случаи е приложен на пациенти с диагноза С61, поради което не са налице суми, получени без правно основание, които да подлежат на възстановяване. Решението е валидно, допустимо и правилно.

По делото е установено, че петима пациенти са с диагноза злокачествено новообразувание на простатната жлеза - МКБ код С61 и с диагноза вторично злокачествено новообразувание на кости и костен мозък с МКБ код С79.5, като по отношение на пациентите е била осъществявана Амбулаторна процедура /АПр/ № 6. Според регламента на Приложение № 18 към НРД МД 2020-2022 АПр № 6 включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания по МКБ-10: С00- С 97, D00- D 09, D37- D 48, D55 - D68, D69.3, D75.1. И при петимата пациенти е било прилагано лечение с лекарствения продукт LH343 Xtandi Capsule soft 40 mg, като според Списък на противотуморните лекарствени продукти за лечение по амбулаторни процедури № 6 Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ № 7 „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ и клинични пътеки № 240, 242, 243, 244, 245, 246, 248, 249, 250.1, 250.2, 251.1, 251.2 и 252, на необходимите еритро - и гранулоцитните колонистимулиращи фактори и бифосфонати“, диагнозата, за която се прилага лекарственият продукт е С61, а в процесните случаи е била посочена С79.5. Въз основа на горното административният орган е изложил аргументи за дължимост на процесната сума, доколкото е получена без основание, поради неспазване на АПр. № 6. Формираният от административния орган извод не кореспондира със събраните доказателства.

Правилни са изводите на решаващия състав, че оспореният административен акт е постановен при неизяснена фактическа обстановка, поради това че в процесния случай административният орган необосновано е приел, че лечебното заведение е нарушило изискванията по назначаване на лекарствено лечение за злокачествени тумори и хематологична обстановка, като при лечение с лекарствения продукт LH343 вместо нормативно определената диагноза C61 е посочена диагноза C79.5.

Съображенията на касатора, обективирани в писмената покана, във връзка с неизправността на лечебното заведение, като страна по договора, са опровергани от заключението на назначената по делото съдебно-техническа експертиза. Заключението не е оспорено от страните и е кредитирано от съда като вярно, компетентно и обективно дадено. Същото е съотнесено към относимите доказателства по делото, съответно е кредитирано с оглед съвкупната преценка на тези доказателства в производството пред Административен съд - Габрово. Вещото лице е установило, че използвания от лечебното заведение софтуерен продукт не контролира последователността, в която са кодирани диагнозите, като при изписване на лекарствен продукт, който не може да бъде свързан с дадена диагноза, се появява съобщение Диагнозата не е валидна към датата на прилагане на лекарствения продукт, но допуска лекарственият продукт да бъде свързан с диагнозата. Според вещото лице в „Отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури диагнозата може да бъде редактирана.

Тези констатации и изводи следва да бъдат разгледани във връзка с обстоятелството, че и двете диагнози С61 и С79.5 са подадени от лечебното заведение, но като водеща е посочена диагноза с МКБ код C79.5, като липса връзка между нея и приложения лекарствен продукт. Правилно административният съд е приел, че АПр. са разписани в приложения, неразделна част от НРД за МД, и че приложеният лекарствен продукт попада в обхвата на дейностите отразени в АПр. № 6, към МКБ код С61. От медицинската документация на настанените за лечение пет броя ЗОЛ се установява, че същите са с диагноза „злокачествено новообразувание на простатната жлеза“ с код по МКБ C61. Същото присъства в историята на заболяването, в епикризите, в медицинските направления за клинични процедури/амбулаторни процедури и в решенията на Обща клинична онкологична комисия/Клинична медицинска комисия по хематология към лечебното заведение. Не са идентифицирани грешки в начина на лечение и са спазени действащите правила и стандарти.

Съгласно чл. 366, ал. 6 от НРД МД 2020-2022 при констатиране на грешки в подадената информация, свързани с елементите на верификационния код (Data Matrix) на приложените лекарствени продукти, изпълнителят на БМП получава автоматична нотификация от информационната система на НЗОК и подаденият файл не се обработва от НЗОК до получаване на нов с коректни данни. Според т. 3 на следващата алинея грешки по смисъла на ал. 6 са и несъответствията с установените номенклатури в нормативната уредба, относима към заплащаната от НЗОК дейност/лекарствени продукти/медицински изделия и данните за верификационните кодове на приложените лекарствени продукти, заплащани извън цената на КП/АПр/КПр. Посочените ИЗ на петимата пациенти, при които това лекарство е било отчитано от МБАЛ ‚Д-р Т. В.“ АД, не са били отхвърлени от системата HOSP_CPW и грешки не са отчетени.

От анализа на доказателствената съвкупност по делото, включително дадените разяснения от вещото лице в състоялото се 28.06.2021 г. съдебно заседание, следва, че не е безспорно и категорично установен генезиса на допуснатата в процесния случай неточност, като същата би могла да се дължи на некоректно въвеждане на данни от лекар и/или на проблем в ползваните софтуерни продукти. Именно с оглед възможността от допускане на грешки от ползвания от ЛЗ софтуерен продукт или в системата на НЗОК, както и обстоятелството, че ползваният от лечебното заведение програмен продукт не контролира последователността, в която са кодирани диагнозите, РЗОК е следвало да извърши цялостна проверка на медицинската документация във връзка със заболяванията на лицата, от която се усановява, че всеки от лекуваните пациенти е със злокачествено новообразувание на простатната жлеза, обосноваващо лечение с LH343 Xtandi Capsule soft 40 mg, каквото е било извършвано от лечебното заведение. Налице са фактическите основания за плащане на приложения лекарствен продукт. Същевременно като не е изследвал в пълнота и не е изяснил релевантните за конкретния случай факти и обстоятелства административният орган е нарушил разпоредбата на чл. 35 АПК. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона обосновава извода за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а от ЗЗО.

Според разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, той е длъжен да ги възстанови. В конкретната хипотеза първоинстанционният съд е извел своите правни изводи за материална незаконосъобразност на акта, след задълбочен анализ и преценка на относимите за правилното решаване на казуса доказателства и фактите от значение за спорното право. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, и като правилно и обосновано следва да бъде оставено в сила.

Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника по касация, на основание чл. 143, ал. 1 АПК, във вр. с чл. 144 АПК, във вр. с чл. 78 ГПК, в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, Районна здравноосигурителна каса - Габрово следва да бъде осъдена да заплати на Д-р Т. В. АД гр. Габрово съдебни разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение за настоящата инстанция в размер на 100.00 лева.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 96/28.07.2021 г., постановено по адм. д. № 47/2021 г. на Административен съд – Габрово.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - Габрово да заплати на Mногопрофилна болница за активно лечение Д-р Т. В. АД - гр. Габрово, съдебни разноски в размер 100.00 лева (сто лева), представляващи юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция.

Решението е окончателно.

Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ:/п/ Николай Гунчев

секретар: ЧЛЕНОВЕ:/п/ С. С. п/ Добромир Андреев