Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на осми март в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ:Г. Г. ЧЛЕНОВЕ:ЮЛИЯ ТОДОР. С. при секретар П. К. и с участието на прокурора Рая Бончеваизслуша докладваното от съдиятаД. С. по адм. дело № 11106/2021

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба на Д. М. от гр.Ямбол, действаща в качеството си на майка и законен представител на малолетния С. Д., чрез адв. С., срещу Решение №169 от 29.09.2021 г. на Административен съд - Ямбол, постановено по адм. дело № 175/2021 г. С него е отхвърлена жалбата й против Заповед № РД-Е113-01-663/21.05.2021 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която е отказано заплащането на услуги по чл.7, ал.1 т.1 от Наредба № 2/ 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал.1а и ал.3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /Наредбата/, за одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга- [наименование] и [наименование]на С. Д. в Медицински център „С. М. , З. П. бийч, Флорида, САЩ, на стойност 224 797 $.

Поддържат се доводи за неправилност на решението вследствие нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му и връщане н преписката на административния орган с необходимите указания по тълкуването и прилагането на закона.

Ответникът – Управителят на Националната здравноосигурителна каса/ НЗОК/, чрез пълномощник Д. К., в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна, срещу подлежащо на обжалване първоинстанционно съдебно решение, а разгледана по същество за основателна по следните съображения:

Производството пред административния съд е образувано по жалба на касаторката срещу цитираната заповед на управителя на НЗОК, издадена на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО и чл.39 от Наредбата, във връзка с постъпило заявление с вх.№Е113-01-16/06.01.2021 г. от Д. М. като майка и законен представител на детето С. Д.. Със заявлението тя е поискала заплащане на сумата от 224 797 щатски долара, необходими за лечението на детето й, което е с рядко срещана вродена [наименование]– [наименование], включващи [наименование]и последващи [наименование], като е поискала и заплащане на разходите за транспорт, квартира и преводач. Към заявлението си Д. М. приложила Декларация (Приложение № 6 към чл. 23, ал. 1, т. 5), с която декларирала, че към момента на подаване на заявлението не се ползва на отделно основание от финансовите механизми на задължителното здравно осигуряване, правилата за координация на системите за социална сигурност, държавния и общинските бюджети, национални и регионални програми, международни договори и други механизми за осигуряване на услуги, идентични с посочените в заявлението; ще участва в заплащането на услугите със собствени средства в размер на 50 000 щатски долара, както и че ще придружава лично детето си в качеството на родител.

Майката приложила също и цялата налична документация, с която разполага, включително и тази от извършения онлайн преглед на детето от д-р П. от Института по [наименование] и гръбначен стълб, Флорида, САЩ. Представена е и оферта за предлаганото лечение, което е разделено на три фази – първата на стойност 99 802,40 долара, втората на стойност 72 505, 81 долара и третата – на стойност 25 188,92 долара, както и [наименование]такси след различните фази, които възлизат съответно на 18 300 и на 9 000 долара, или, цялото лечение, предлагано от Института по [наименование] и гръбначен стълб е в размер на 224 797 щатски долара, каквато е и поисканата сума.

След становището на надлежно сформираната специализирана комисия и запитване до изпълнителния директор на УМБАЛ „С. Г. ЕАД - гр.Пловдив и представяне на протокол от Лечебно-контролна комисия по [наименование] от консултативно звено на лечебно заведение с най - високо III ниво на компетентност, управителят на НЗОК е поискал от проф. д-р В. С. – външен експерт по специалност „[наименование]“ становище по заявлението на Д. М., като с доклад от 18.01.2021 г. същият е посочил, че искането за заплащане на лечение на детето е основателно, защото образните изследвания доказват наличието на [диагноза], като лечението на този тежък вроден [наименование]протича на няколко етапа, като след всеки етап на [наименование] се извършва активна [наименование]и [наименование]. Отбелязано е, че е уместно лечението на детето да бъде извършено в специализирана [наименование]клиника в Европейския съюз, каквато е клиниката Шпайзинг във Виена, Австрия. В тази връзка проф. д-р С. е предложил детето да бъде прегледано в клиника Шпайзинг, откъдето да бъде издаден специален документ, указващ плана и прогнозната сума за неговото лечение.

На 01.02.2021 г. е проведено ново заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г., на което е преценено на база събраните медицински документи и становища, че е удачно лечението на детето С. Д. да бъде извършено във високоспециализирана клиника в Европейския съюз, каквато е клиниката Шпайзинг, Виена, Австрия и е предложено на управителя на НЗОК да изиска, на основание чл. 28, ал. 1 от Наредба № 2, доклади/становища по подаденото заявление от двама външни експерти със специалност [наименование] и двама – със специалност [наименование] медицина.

Получени са доклади от проф. д-р Е. И. и д-р Р. Ш., специалисти по [наименование] медицина, в които те изразяват становище, че е удачно както лечението, така и рехабилитацията да бъдат проведени на едно и също място, като първата от тях посочва, че това би следвало да стане в К. Ш. Виена, тъй като в България няма опит с прилагане на такива [наименование]и съответно осъществяване на [наименование]след това, а рехабилитацията би следвало да се провежда от [наименование]екип при пряко проследяване от лекуващия [наименование]. Проф.Илиева е изразила своето мнение в условията на предварително съобразяване с „препоръката на колегите от специализираната [наименование]ЛКК“.

В получените доклади от проф. д-р Д. Р. и проф. д-р Х. Г.– външни експерти по специалност [наименование], се изразява становище, че с оглед тежестта на вродената [наименование], лечението трябва да се проведе от хирурзи с доказан опит във възстановителната хирургия. Предложеният от родителите хирург д-р П. е автор на многоетапна хирургическа техника, която се прилага и в няколко центъра в Европа – Австрия (Шпайзинг – Виена) и Германия (Ашау). Проф. д-р Р. предлага детето да бъде насочено за лечение в някой от тези центрове, което би било най-подходящо с оглед възникване на непредвидени ситуации в следоперативния период, а проф. д-р Х. Г. счита, че операциите не могат да бъдат извършени в България, поради което случаи като този се насочват за лечение в Австрия – „Шпайзинг клиник“.

С Протокол № Е113-06-684/04.03.2021 г., специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г., след като е разгледала постъпилите доклади от външните експерти с направени предложения за извършване на заявеното от майката лечение на детето й, предложила на управителя на НЗОК да изпрати писма до [наименование]болница Шпайзинг - Австрия и Детска болница Ашау - Германия за предлагане на оферта и план на лечение.

Писмата съдържали запитване за оферта, план на лечение, период на предстоящото лечение, начална и крайна дата на прием), цена и начин на заплащане, очаквани резултати, както и каква част от прогнозната стойност се покрива с формуляр S2 и каква сума е необходимо да се доплати (ако има такава).

На 16.03.2021 г. постъпил отговор от [наименование]болница Шпайзинг - Австрия, в който е посочено, че биха поели лечението на детето, но за да бъде направена оценка на разходите за лечение, е необходимо да бъде извършена лична консултация на пациента, която би могла да бъде на 4 май в 11.30 часа.

С писмо, изх. № Е 113-01-16/18.03.2021 г., жалбоподателката и настояща касаторка Д. М. е уведомена, че са получени два доклада на външни експерти с положителни становища с предложение за лечение на сина й в Референтен център в Европа – [наименование]болница Шпайзинг - гр. Виена, Австрия, както и че консултация може да бъде извършена на 4 май в 11.30 часа. Със същото писмо е поискано от жалбоподателката да изрази писмено своето изрично съгласие или несъгласие лечението на детето да бъде извършено в тази болница.

Със заявление с вх. № Е 113-01-26/22.03.2021 г., майката е поискала заявлението й да бъде разгледано така, както е подадено, като се разреши финансово подпомагане за лечение в И. П. САЩ, тъй като успехът на този метод е доказан и е в пъти по-щадящ за детето и по-успешен от този, който се прилага в Австрия, Виена, като е изложила подробни аргументи.

На 24.03.2021 г. е проведено поредно заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г., която, видно от съставения Протокол № Е113-06-892/25.03.2021 г. е предложила на управителя на НЗОК да изпрати писма до [наименование]болница Шпайзинг, Австрия за уточняване дали методите или технологиите на лечение в лечебното заведение са идентични с методите или технологиите на лечение от предложението и плана на лечение от Пейли институт по [наименование] и [наименование]към Медицински център „С. М. , Флорида, САЩ. Такива запитвания са отправени и до външния експерт проф. д-р Х. Г., според чийто доклад хирургичният метод СуперАнкъл е разработен от Д. Пейли през 1996 г. и включва [наименование]. Удължаването е с външен фиксатор и продължава не по-малко от три месеца в амбулаторни условия. При поява на съдово-нервни и кожни компилации се преминава към стационарно лечение. На по-късен етап се преминава към временни [наименование]за насочване на растеж. Проф. д-р Г., в потвърждение на предишното си становище, посочва, че като хирургичен метод той е идентичен във всички клиники, които го практикуват, включително и в Шпайзинг, Виена.

Не може да се приеме за категорично установено, че е постъпил отговор на конкретното запитване, обективирано в писмо с изх.№113-01-16/15.04.2021 г. на управителя на НЗОК от клиниката в Австрия, въпреки обратно приетото от първоинстанционния съд, тъй като по делото е налично /преведено на стр.214/ писмо с адресант доц. д-р Р. Гангер, „началник на отделението по детска [наименование] и хирургия на [наименование]“, без да е посочено в кое лечебно заведение е ръководител на отделение и най - вече за какъв „отговор“ благодари на проф.Салчев, по отношение на кое заявление или писмо той самият изразява становище, защото липсва каквато и да било индивидуализация на същото, а следва да се отбележи и факта, че в писмото става въпрос за двама пациенти: С. и А.. Дори и да се приеме, че писмото е по конкретното запитване, то лаконичните мотиви и заключение не дават компетентен, пълен и медицински обоснован отговор на въпроса дали методите или технологиите на лечение в лечебното заведение са идентични с методите или технологиите на лечение от предложението и плана на лечение от Пейли институт по [наименование] и [наименование]към Медицински център „С. М. , Флорида, САЩ.

На 20.04.2021 г. отново е проведено заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредбата, за което е съставен Протокол № Е113-06-1228/21.04.2021 г., от който се установява, че комисията е предложила да се изпрати писмо до Д. М., с което същата да се уведоми, че окончателно следва да изрази становището си ще приеме ли предложението за първичен преглед и обсъждане на последващо лечение на детето в [наименование]болница Шпайзинг, Австрия. В протокола е посочено, че е „постъпило писмо отговор от [наименование]болница Шпайзинг, Австрия, което е на английски език и следва да се преведе на български език“, поради което и не е обсъдено въобще.

На 21.04.2021 г. е изпратено на майката, като към него е приложено и копие на писмото на лечебното заведение в Австрия. На 26.04.2021 г. жалбоподателката е депозирала заявление с вх. № Е 113-01-16 до управителя на НЗОК, в което е посочила, че няма възможност да бъде с детето в Австрия за преглед на 04.05.2021 г. и моли за онлайн консултация на същата дата, като предлага да изпрати рентгенови снимки и епикриза. Обосновава своето становище с пандемичната обстановка и с изключително краткото време за организиране на пътуването.

На отправеното запитване от НЗОК към Ортопедичната болница в Австрия относно възможността да бъде проведена онлайн консултация, няма постъпил отговор.

На 19.05.2021 г. е проведено заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредбата, за което е съставен Протокол № Е 113-06-1518/20.05.2021 г., от който е видно, че комисията е предложила на управителя на НЗОК да издаде заповед за отказ по Заявление № Е113-01-16/06.01.2021 г., като е посочила, че исканата онлайн консултация е извън обхвата на услугите по чл.7 от Наредбата.

С. З. № РД-Е113-01-663/21.05.2021 г., на осн. чл. 9, т. 2 и липса на хипотезата по чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2, управителят на НЗОК отказал заплащането на услуги по чл. 7, ал. 1, т. 1 от Наредба № 2 по заявление с вх. № Е113-01-16/06.01.2021 г., подадено от Д. М., в качеството й на законен представител и родител на С. Д. за одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга – [наименование] и [наименование]на С. Д. в Медицински център „С. М. , З. П. биийч, Флорида, САЩ, на стойност 224 797 $.

За да постанови решението си, съдът е приел, че от приложената към делото преписка се установява, че е спазена законовата процедура– подаденото заявление е разглеждано многократно от специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредбата, както и от външни експерти, които са разгледали офертата на И. П. и получената от [наименование]болница Шпайзинг, Австрия информация за възможностите за лечение. Оспорената заповед е издадена от компетентен орган, в изискуемата форма и въз основа на мотивирано предложение на комисията. Съдът е счел, че не е налице изключението по чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2, което да налага заплащане на лечение на детето в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и К. Ш. а именно в САЩ.

Решението е неправилно.

Редът за одобряване, ползване и заплащане на услугите по чл.82 ал.1а и 3 от Закона за здравето е установен в Наредба №2 от 27.03.2019г. за меди­цинските и други услуги по чл.82 ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и усло­вията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, издадена от минис­търа на здравеопазването /oбн. ДВ, бр.26 от 29.03.2019 г., в сила от 01.04.2019г., изм. и доп., бр.90 от 15.11.2019 г., доп., бр.108 от 22.12.2020 г., в сила от 22.12.2020 г./. Съгласно чл. 1, ал. 2 от Наредба № 2, българските граждани имат право на заплащане на услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал. 4 от същия член, услугите по ал. 1 се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба. Спорният въпрос по делото е налице ли е изключението по чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2, което да налага заплащане на лечение на детето в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и К. Ш. а именно в САЩ.

Така обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо, но при постановяването му са допуснати съществени процесуални нарушения, както и нарушение на материалния закон, представляващи основание за неговата отмяна по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК.

Съдебното решение е постановено от законен състав на административен съд, който е сезиран с допустима жалба против подлежащ на оспорване административен акт. В мотивите на съдебното решение обаче липсва обсъждане на всички възражения, както и собствен анализ на представените от страните доказателства и проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК.

Съгласно чл. 12 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК, съдът преценява всички доказателства по делото и доводите на страните по вътрешно убеждение, като основава решението си върху приетите от него за установени обстоятелства по делото и върху закона /чл.235, ал.2 от ГПК/. Според чл. 236, ал. 2 от ГПК, към решението си съдът излага мотиви, в които се посочват исканията и възраженията на страните, преценката на доказателствата, фактическите констатации и правните изводи на съда. Именно в мотивите на съдебното решение следва да бъдат изложени фактите и обстоятелствата, които съдът е приел за установени въз основа на преценката на събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, и по вътрешно убеждение. Съобразно приетите за установени обстоятелства, съдът следва да квалифицира фактите и да направи съответните правни изводи, които също следва да бъдат изложени в мотивите на решението.

Административният съд е описал подробно и обемно законовите разпоредби, но не е установил правилно фактите, или най - малкото ги е тълкувал превратно, приемайки например, че е „налице пълен отказ за съдействие от страна на Майсторова за организиране на лечение в Австрия“, което нито е вярно, нито дължимо от страна на майката, не е анализирал събраните доказателства, не е установил вярно фактическата обстановка и не е извел правилни правни изводи. На практика в решението липсват мотиви.

По делото са приети като писмени доказателства множество документи, касаещи метода на лечение, провеждан в института в САЩ, становището на ЛКК от МЦ „Дианамед 2001“ ЕООД - Ямбол, която посочва възможността за лечение именно в института в З. П. биийч, Флорида, САЩ, становищата на експертите д-р Д. Р. и проф. д-р Х. Г., мненията на проф. д-р Е. И. и д-р Р. Ш., специалисти по [наименование] медицина, които са на мнение, че лечението следва да е в Европейския съюз, а не в САЩ, но тези доказателства не са обсъдени от съда нито поотделно, нито в тяхната колаборация с целия доказателствен материал. Съдът не е обсъдил и обстоятелството, че административният орган, проучвайки документите по преписката е отбелязал, че институтът Пейли, в който работи самият д-р Д.Пейли - родоначалник на хирургичния метод СуперАнкъл, има филиал в Полша, страна от Европейския съюз, но въобще не е изложил мотиви защо този институт в Европа не е възможност за лечение на детето /като дори е посочил: „Пейли института във Флорида, САЩ е физически много далече и не е уместно малко дете и неговите родители да пътуват неколкократно до САЩ и обратно. Същото се отнася и за филиала на Пейли института във Варшава, Полша.“/.

В административната преписка и в първоначалните протоколи на специализираната комисия, базирани на доклада на проф.-р Райков, е препоръчано на управителя на НЗОК да изпрати писмо освен до Австрия и до Детска болница Ашау, Германия. Такива писма са изпратени два пъти, но в преписката не се съдържа отговор на нито едно от двете, за което в административния акт не се споменава нищо, като не се съдържат и данни и съображения на какво се дължи това и защо е предпочетена клиниката в Австрия.

Нямайки специални знания в областта на [наименование] и хирургията, административният съд е допуснал съществено нарушение на съдопроизводствените правила, отхвърляйки искането на ответника и пропускайки да назначи съдебно–медицинска експертиза, която на базата на събраните доказателства да даде отговори на въпросите, явяващи се ядрото на предмета на спора, които могат да са приблизително следните: в какво се изразява диагнозата „[диагноза]“, възможно ли е лечение и какво е то, в какво се изразява процедурата СуперАнкъл и къде се практикува, колко такива операции има извършени в Европа и колко в САЩ и дали методите или технологиите на лечение в лечебните заведения в Европа са идентични с методите или технологиите на лечение от предложението и плана на лечение от Пейли институт по [наименование] и [наименование]към Медицински център „С. М. , Флорида, имайки предвид описанието на процедурите от Пейли институт и Специализираната клиника Шпайзинг във Виена, Австрия; ако процедурите са различни коя е по - щадяща за пациента и т. н. Това е следвало да бъде извършено и с оглед преценката на съда досежно изключението по чл.2, ал.1 от Наредба №2/2019 г., касаещо една от кумулативните предпоставки: „при прилагането й /на технологията или метода/ по отношение на пациентите да се отчита резултат в полза на пациентите.“

Поради гореизложеното, обжалваното решение не отговаря на посочените процесуални изисквания за постановяването му. Допуснатите от първоинстанционния съд процесуални нарушения по чл. 12, чл. 235, ал. 2 и чл. 236, ал. 2 от ГПК, приложими на основание 144 от АПК, са съществени и препятстват цялостната проверка относно приложението на материалния закон и обосноваността на решението.

Липсата на мотиви, отговарящи на изискванията на процесуалния закон, лишава касационната инстанция от възможността да провери правилността на обжалваната заповед на управителя на НЗОК, а решаването на спора по същество от касационния съд би лишило страните от възможността да реализират правата си пред две съдебни инстанции. Допълнителна пречка пред решаване на спора от настоящата инстанция е и забраната за установяване на нови фактически обстоятелства (чл. 220 от АПК), която съчетана с липсата на установени от първата инстанция факти прави невъзможно правилното приложение на материалния закон.

Касационният съд като контролна инстанция е обвързан от фактическите констатации на предходната инстанция и не може да навлиза по същество в материалноправния спор. Той не е снабден с правомощията на първата инстанция за провеждане на състезателно производство, гарантиращо установяването на истината за материалния въпрос. Същият може обаче да следи дали фактическите изводи на първоинстанционния съд не нарушават законите на мисленето, дали са изложени последователни и логични съждения относно фактите по делото.

В настоящия случай първоинстанционният съд се е ограничил в посочване на приложимите според него нормативни разпоредби, приемайки, че не е налице хипотезата на чл.2, ал.1 от Наредба №2/2019 г., според която заплащане за услуги по чл. 1, ал. 1 в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и К. Ш. се допуска по изключение, когато е необходимо прилагането на метод или технология, която не се прилага в държава – членка на Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или в К. Ш. ако е утвърдена от медицинската наука и практика в държавата и при прилагането й по отношение на пациентите се отчита резултат в полза на пациентите, а от кои доказателства са обосновани директно тези правни изводи в съдебния акт не става ясно.

Допуснатите нарушения обуславят необходимостта от отмяна на постановеното първоинстанционно решение и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав. При новото разглеждане следва да бъдат обсъдени всички доводи на жалбоподателката както относно действителността на оспорения административен акт, така и по отношение неговата законосъобразност на всички основания по чл. 146 от АПК. Следва да бъде допусната и съдебно - медицинска експертиза, след даване възможност на страните в процеса да формулират задачи за същата, която да даде заключение по основните въпроси, касаещи премета на спора, примерно изброени по-горе.

По изложените съображения обжалваното съдебно решение, като неправилно, следва да бъде отменено, а на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 и 2 от АПК делото да бъде върнато за ново разглеждане от друг съдебен състав.

С оглед изхода на спора разноски не следва да бъдат присъждани, а направените трябва да бъдат взети предвид при условията на чл. 226, ал. 3 от АПК.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение №169/29.09.2021 г., постановено по адм. д. №175/2021 г. по описа на Административен съд – Ямбол.

ВРЪЩА делото за ново разглеждане от друг съдебен състав на Административен съд – Ямбол.

РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ:/п/ Георги Георгиев

секретар: ЧЛЕНОВЕ:/п/ Ю. Т. п/ Десислава Стоева