Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на осми март в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ:Г. Г. ЧЛЕНОВЕ:ЮЛИЯ ТОДОР. С. при секретар П. К. и с участието на прокурора Рая Бончеваизслуша докладваното от председателяГ. Г. по адм. дело № 12138/2021

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравно осигурителна каса /РЗОК/ Силистра чрез процесуален представител юрисконсулт против решение № 103 от 8 ноември 2021г. на Административен съд Силистра по адм. дело № 124/2021г.

С него се отменя писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-1309-31 от 25.052021г., издадена от директора на РЗОК Силистра, с която е постановено МБАЛ Дулово ЕООД да възстанови на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО неоснователно получена сума в размер на 36960 лева по клинична пътека /КП/ № 104 „Диагностика и лечение на кантагиозни вирусни и бактериални заболявания-остропротичащи, с усложнения“.

От съдържанието на жалбата се извеждат като касационни основания необоснованост и нарушение на материалния закон - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му.

Ответникът, Многопрофилна болница за активно лечение – Дулово ЕООД чрез прокурист Я. А., чрез адвокат К. С. взема становище за неоснователност на жалбата.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата.

Върховен административен съд, шесто отделение като взе предвид касационната жалба, подадена в срока по чл. 211, ал. 1 , АПК от страна по делото, за която решението е неблагоприятно, поради което е процесуално допустима и разгледана по същество я приема за основателна по следните съображения:

Производството пред административния съд е образувано по жалба на представляващия МБАЛ-Дулово ЕООД срещу писмена покана №РД-1309-31 от 25.05.2021г., издадена от директора на РЗОК Силистра, с която се разпорежда възстановяване на неоснователно изплатени суми в размер на 36900 лева по 31 ИЗ. Фактическото и правно основание за писмената покана е констатацията, че при проведено болнично лечение по КП № 104 “Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания, остро протичащи, с усложнения през месец януари и февруари 2021г. не са спазени изискванията за завършеност на КП съгласно §1, т. 2, б. „б“ от ДР на НРД за МД за 2020 – 2022г., тъй като по време на болничния престой на пациентите не е извършено изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, което е задължителна диагностична процедура за отчитане на КП.

Писмената покана е обжалвана от дружеството с възражения за незаконосъобразност, поради нарушения на материални разпоредби, административно производствените правила и целта на закона-отменителни основания по чл. 146 АПК, поради което се иска отмяната й. Възраженията се изразяват в това, че на основание заповед № РД-01-724/22.12.2020г. на здравния министър и произтичащата от нея заповед № 03-19-1001-49/23.12.2020г. на директора на РЗОК Силистра извършеното изследване с бърз антигенен тест е в съответствие с горните две заповеди за използване на два вида тестове PСR и бърз Ar тест за SARS-CoV-2.

Съгласно т. 6 от първата заповед „Провеждането на бързи антигенни тестове се извършва от самостоятелни медико-диагностични лаборатории, медицински центрове, диагностично-консултативни центрове, лечебни заведения за болнична помощ, центрове за спешна медицинска помощ, комплексни онкологични центрове и РЗИ, съгласно критерии за прилагане на бързи антигенни тестове, посочени в приложение № 2.

Съдът е разгледал по същество подадената жалба, която приел за основателна и отменил писмената покана.

При безспорна фактическа обстановка е спорен въпросът за наличието на неоснователно изплатени суми които подлежат на възстановяване в бюджета на НЗОК по реда на чл. 76а ЗЗО. Този въпрос е в зависимост от изхода на спора дали към медец януари и февруари 2021г. бързият антигенен тест като изследване може да замести PCR теста и дали не извършването на последния води до незавършеност на клиничната пътека. Съдът е съобразил, че на 1.04.2021г. с изменение на Приложение № 17 към НРД № РД-НС-01-4 е в сила от датата на обнародване изменение в алгоритъма на КП № 104, което е следвало да бъде съобразено от административния орган при издаване на писмена покана на 25.05.2021г. на основание чл. 142, ал. 1 АПК, което не е направено. При наличие на процесуална норма с обратно действие е следвало да се приеме за валидно изследването с бърз антигенен тест преди изменението на НРД за МД за 2020-2022г. на КП № 104. Този извод е подкрепен с мотивите, че с решение № 325 от 14.05.2020г. на МС на РБ е обявена извънредна епидемична обстановка на територията на страната и че министърът на здравеопазването е овластен да издава административни актове в областта на правомощията си. В рамките на тези правомощия се включва и издаването на заповед № РД-01-724/22.12.2020г., с която се регламентират отношения по повод регистрация, съобщаване и отчет на вирусното заболяване. Тази заповед не е пряка регламентация за признаване на специален статус на бързия антигенен тест за целите на чл. 390, ал.2, т. 1 от НРД за завършеност на клиничната пътека, а е допълнително доказателство за равнопоставеността на двата теста. Тя е относима към предмета на делото дотолкова, доколкото преследва цел, припокриваща се с целта на разпоредбата на чл. 390, ал.2, т. 1 от НРД-установяване и отчитане на конкретно заболяване. Предвид изложеното е прието, че КП № 104 следва да се счита за завършена и отчетена и само с бърз антигенен тест.

На следващо място и независимо от горното е прието, че производството по чл. 76а ЗЗО, когато се констатира нарушение в хипотезата на чл. 76б ЗЗО следва да се проведе санкционно производство, след което да се издаде писмена покана след влизане в сила на заповедта за налагане на санкции. Неспазването му е нарушение при липса на елемент от фактическия състав за издаване на писмената покана - основание за отмяната й като незаконосъобразна.

При изложеното от правна страна писмената покана е отменена изцяло.

Решението е неправилно като постановено в нарушение на материалния закон.

Писмената покана е издадена на основание и по реда на чл. 76а от ЗЗО. Разпоредбата предвижда в случаите когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършването на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Съгласно разпоредбата на чл. 76б ЗЗО когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или НРД управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителят се налагат наказания, определени в тази закон или в НРД. Според ал. 2 писмената покана за възстановяване на сумите се издава след влизане в сила на наказателното постановление или заповедта за налагане на санкция.

Двете процедури са в зависимост една от друга само когато се констатира с констативен протокол извършване на нарушение на ЗЗО или НРД с последица от тази констатация, че ще се издава акт-заповед за налагане на санкция. Такава хипотеза урежда разпоредбата на чл. 76б ЗЗО. Когато административният орган е приел/констатирал, че няма нарушение на ЗЗО и/или НРД се издава писмена покана за възстановяване на сумите. В случаите на чл. 76б се налага и имуществена санкция, което е отежняващо правно положение за изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ. На административния орган е предоставена възможност да прецени дали ще налага санкция и ще издава писмена покана, или само ще търси възстановяване на неоснователно получените суми, без да налага санкция. Принципно, нарушенията на ЗЗО и НРД са налице почти винаги, тъй като клаузите на индивидуалните договори са почти идентични с разпоредбите на ЗЗО и НРД. Това би означавало да се задължи органът винаги да установява има ли нарушение на ЗЗО и НРД, ако да да налага санкции и след това да издава писмени покани, каквато не е целта на закона, в който съществува и разпоредбата на чл. 76а като самостоятелна процедура, независимо от процедурата по чл. 76б ЗЗО. В този смисъл мотивите на съда за нарушение на административно производствените правила не се споделят от настоящата инстанция. В случая органът чрез помощните си органи не е извел констатация за нарушение на ЗЗО и НРД за които следва да се наложи санкция, а е издал писмена покана с приложено основание – 76а ЗЗО.

На следващо място следва да се посочи, че страните са сключили индивидуален договор, който по своята правна характеристика е административен договор съгласно определението по чл. 19а АПК. Той е съглашение между административен орган и гражданин или организация-чл. 19а, ал. 2 АПК и се сключва в писмена форма с подписи на страните, с действие между тях, по аргумент от чл. 19в АПК. От характеристиката на индивидуалния договор следва, че клаузите в него са задължителни за страните по него. В приложения индивидуален договор в чл. 1 изпълнителят се задължава да оказва медицинска помощ по КП от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. по списък, в който по допълнително споразумение от 2.11.2020г. л. 145 от делото е включена и КП № 104 „диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания-остропротичащи, с усложнения за диагностика и лечение на неусложнени и усложнени форми на инфекция с COVID-19. В чл. 3 т. 3 от същия договор възложителят се задължава да заплаща извършените и отчетени медицински дейности по ред и условия, в обеми и по цени, определени с НРД за медицински дейности за 2020-2022г. и в настоящия договор. В чл. 8, т. 5 от индивидуалния договор изпълнителят е поел задължение при дехоспитализация да спазва критериите за завършена клинична пътека по смисъла на § 1, т. 2 от ДР на НРД за МД за 2020-2022г. Съгласно клаузата на §10 от ПЗР на индивидуалния договор за всички неуредени въпроси се прилагат ЗЗО и НРД за МД и действащите относими актове. В чл. 390, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022г е предвидено, че при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен диагностично лечебния алгоритъм, липсва индикация за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Директорът удържа сумите при незавършена КП, доказано при последващ контрол-чл. 390, ал. 2 НРД за МД 2020-2022г. Установено е по делото, че с договор № РД-НС-4-10 от 1 април 2021г. за изменение и допълнение на НРД за МД за 2020-2022г. между НЗОК и БЛС в § 2 се правят изменения в приложение № 17, като с т. 2.2 се изменя т.2а „в случаите на положителен резултат при приемане и хоспитализация или по време на хоспитализация на пациент с бронхопневмония, предизвикани от COVID-19 за доказване на заболяването, лечебното заведение задължително отчита „Полимеразна верижна реакция за доказване на ковид-19 или тест за откриване на антиген на SARS-CoV-2. С това изменение в КП № 104 тестовете PCR и тестовете за откриване на антиген са равнозначни за откриване и доказване на заболяването.

Това изменение според § 5 от него влиза в сила на датата на обнародване в Държавен вестник, която дата е 2.04.2021г. Независимо от характера на нормата, въвеждаща изменението в НРД материално правна или процесуално правна действието й е опосредено и е в зависимост и от клаузите на индивидуалните договори. В случая индивидуалният договор задължава изпълнителят да завърши клиничната пътека № 104 с PCR, което договорно задължение не е било изпълнено при оказване на медицинската помощ. Договорното задължение е по взаимната воля на страните по него, неизпълнението му има за последица нарушение на договора и договорна отговорност и санкции също по взаимно договаряне между страните. Поради това, точното спазване на договорните клаузи е условие за плащане от бюджета на НЗОК на извършената медицинска дейност. Няма изрична клауза в индивидуалния договор нито в НРД как ще се постъпва при извършено/завършено лечение по КП № 104, отчетена и платена от НЗОК с бърз антигенен тест по вече приключени договорни отношения. Ако се приеме тезата на съда, че нормата на § 2 от договор № РД-НС-01-4-10 от 1.042021г. изменяща НРД за МД за 2020-2022г, уреждаща процедурата на лечение и отчитане на КП № 104 е процесуална и действа веднага по заварени правоотношения, то тези отношения в случая вече са били приключени и платени. Или, приетото действие на изменението на НРД, в сила от 2.04.2021г. от съда е неприложимо, поради което писмената покана е законосъобразно издадена, а жалбата срещу нея като неоснователна следва да бъде отхвърлена. Нациналният рамков договор за МД за 202002022г. в преходните си разпоредби съдържа уредба и разграничава извършена медицинска дейност от нейното отчитане и плащане, ако е започнала преди 2020г. и отчетена през 2020г,. когато влиза в сила новия НРД и извършена през месец януари и месец февруари 2021г., но в случая няма уредба по отношение на извършена медицинска дейност преди 1.04.2021г., но не отчетена, извършена и отчетена преди 1. 04.2021г. и започнала медицинска дейност преди 1.04.2021г. и продължаваща след изменението от 1.04.2021г. по КП № 104. На практика се създава по облекчен режим в алгоритъма на КП № 104, който в случая не може да бъде приложен.

Предвид изложеното решението следва да бъде отменено и вместо него следва да бъде постановено друго, по съществото на спора, с което жалбата бъде отхвърлена като неоснователна.

При този изход на делото в полза на касатора следва да бъдат заплатени разноски в общ размер 360 лева, от които 210 лева за държавна такса и 150 лева юрисконсултско възнаграждение на основание чл. 78, ал. 8 ГПК вр. с чл. 37 ЗПП и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ.

Воден от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК Върховен административен съд шесто отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ РЕШЕНИЕ № 103 от 8.11.2021г. на Административен съд Силистра по адм. дело № 124/2021г. и вместо него ПОСТАНОВЯВЯ:

ОТХВЪРЛЯ като неоснователна жалбата, подадена от Я. АНДРЕЕВА в качеството на прокурист и представляващ МБАЛ-Дулово“ ЕООД със седалище и адрес на управление в гр. Дулово, ул. „Розова долина“– 37, чрез адвокат К. С. против Писмена покана № РД-1309-31 от 25.05.2021г. издадена от директора на РЗОК Силистра за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 36960 лева.

ОСЪЖДА МБАЛ – Дулово ЕООД със седалище и адрес на управление в гр. Дулово, ул. „Розова долина“, № 37 да заплати в полза на РЗОК Силистра сумата от 360 лева.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ:/п/ Георги Георгиев

секретар: ЧЛЕНОВЕ:/п/ Ю. Т. п/ Десислава Стоева