Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и седми септември две хиляди и двадесет и втора година в състав: Председател: Г. Г. Членове: ЮЛИЯ ТОДОР. С. при секретар А. К. и с участието на прокурора С. П. изслуша докладваното от съдията Ю. Т. по административно дело № 1803 / 2022 г.
Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба, подадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса, чрез юрисконсулт П. С. против Решение №1603/02.12.2021 г. на Административен съд Варна, постановено по адм. дело №1433/2021 година. По подробно изложени съображения за наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК, жалбоподателят моли за отмяна на съдебното решение и отхвърляне на оспорването в обжалваните части.
Ответникът – Университетска многопрофилна болница за активно лечение „С. М. ЕАД, чрез юрисконсулт П. Р., оспорва подадената жалба и моли да се остави без уважение като неоснователна, а решението като правилно да бъде потвърдено.
Представителят на Върховната административна прокуратура дава мотивирано становище за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима като подадена от страна в административното производство в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, от легитимирано за това лице и разгледана по същество за основателна по следните съображения:
В производството пред административния съд, предмет на съдебен контрол е Заповед за налагане на санкции №РД-25ЗС-155/31.05.2021 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса, във връзка с проверка по изпълнение на договор № 030811/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, сключен между Университетска многопрофилна болница за активно лечение „С. М. ЕАД и НЗОК.
Проверката е назначена със Заповед №РД-25-138/17.03.2021 г. на директора на РЗОК – Варна, а констатациите от нея са обективирани в протокол №РД-25-138-1/07.04.2021 г. и сочат начина на водене на медицинската документация по ИЗ на пациенти, приети по различни КП за м. януари и февруари 2021 година.
Проверяващият екип е констатирал неправомерно получени суми от лечебното заведение, които са отразени в протокол за неоснователно получени суми. Нарушенията, които са установени от проверяващия екип, са обособени в две групи – тези, които касаят неизпълнение на чл. 293, ал.3, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. и тези по чл. 385, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 година. С процесната заповед за налагане на санкции, поради неизпълнение на визираното в посочените текстове на НРД, на лечебното заведение е наложена санкция – финансова неустойка в размер на общо 2500 лева за пет нарушения по: ИЗ №3681/192/2021 г. по КП №20.1., ИЗ №2501/136/2021 г. по КП №25, ИЗ №847/70/2021 г. по КП №28, ИЗ № 3754/199/2021 г. по КП №26, ИЗ №2622/140/2021 г. по КП №25.
Болницата е подала писмено възражение срещу констатациите в протоколите на проверяващия екип. По този повод със Заповед № РД-18- 41/12.05.2021 г. на директора на РЗОК - Варна е била определена арбитражна комисия. В състава на комисията, от квотата на РЗОК, са включени трима лекари и от квотата на БЛС-Варна, също трима лекари. Видно от протокола от заседание на Арбитражната комисия (АК), същата е разгледала възражението на УМБАЛ „С. М. ЕАД.
Арбитражната комисия не е достигнала до решение, поради равен брой противоположни гласове. Установява се също, че представителите на РЗОК са потвърдили констатациите по протокола, като са приели възраженията за неоснователни, а представителите на БЛС са отхвърлили констатациите по протокола. Протоколът от проведеното заседание на АК е изпратен на Управителя на НЗОК с писмо изх. № 35-00- 709/4/19.05.2021 година. По делото е изслушана съдебно - медицинска експертиза с участието на вещо лице хематолог и уролог, заключението на която е прието от съда като вярно и безпротиворечиво дадено.
При тези фактически установявания първоинстанционният административен съд е приел, че оспорената заповед за налагане на санкции на УМБАЛ „Св. Марина“ ЕООД е незаконосъобразен административен акт, който е постановен при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, свързани с формиране състава на арбитражната комисия и неуведомяване за нейното решение, както и в противоречие с материалния закон, защото лечебното заведение не е извършило посочените в заповедта нарушения на чл. 293, ал. 3, т. 3 и чл. 385, ал. 1 от НРД за МД за 2020 – 2022 година.
Решението е неправилно.
Основателен е касационният довод, че първоинстанционният административен съд неправилно е достигнал до извод за незаконен състав на арбитражната комисия, разгледала отнесения до нея спор по възражението на УМБАЛ „С. М. ЕАД.
От данните по делото е видно, че със Заповед №РД-18-41/12.05.2021 г. на директора на РЗОК – Варна е създадена Арбитражна комисия. В състава й и на основание чл. 75, ал. 2 ЗЗО са включени трима представители на РЗОК и трима на РК на БЛС. Съгласно цитираното правило, арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, и на съответните районни колегии на съсловните организации, на лекарите в случая.
Според чл. 75, ал. 3 ЗЗО в състава на арбитражната комисия следва за всеки конкретен случай да се включват представители на тези съсловни организации. В правомощието на директора на РЗОК и на основание чл. 75, ал. 5 ЗЗО във връзка с чл. 425 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. е да организира комисията. Констатациите на съда, че в арбитражната комисия не е налице член със специалност „Клинична хематология" както и, че няма такъв със специалност „Урология", не почиват на обективни доказателства по делото, достоверността, на които да е проверена със способите и по реда на ГПК и АПК.
Дори и да се приеме, че такива специалисти липсват в състава на арбитражната комисия, то нарушението няма да е съществено, защото в случая се касае за неизпълнение на нормите на НРД за МД за 2020 – 2022 г., отнасящи се до редовно водене на медицинската документация, а не до преценка на фактическото предоставяне на медицинска помощ на пациентите на лечебното заведение и изпълнението на КП, по които те са хоспитализирани. В съдържателната част на заповедта има достатъчно съображения на административния орган, издал оспорената заповед, с които е мотивирал разпоредителната част за налагане на финансови неустойки по вид и размер, по всяко едно от нарушенията на ЗЗО и НРД. Мотиви за издаване на заповедта се съдържат и в документите от административната преписка приложена поделото, което обстоятелство е относимо и може да бъде преценено с оглед законосъобразността на заповедта в съответствие с разясненията, дадени в Тълкувателно решение №16 от 31.03.1975 г. на ОСГК на ВС.
Още повече, че и самата Арбитражна комисия след извършената проверка по посочените ИЗ на медицинската документация на пациенти, приети по съответните КП, не е постигнала съгласие по спорните въпроси, поради равен брой противоположни гласове и в този смисъл издаденият административен акт е постановен от управителя на НЗОК в съответствие с чл. 76, ал. 3 ЗЗО, а решението на АК е достигнало до знанието на болницата, след което тя е упражнила надлежно своето право на защита в съдебния административен процес.
Според чл. 293, ал. 3, т. 3 НРД за МД за 2020–2022 г. при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра. Епикризата следва да съдържа придружаващи заболявания с изписано наименование на диагнозата с код по МКБ 10.
От своя страна нормата на чл. 385, ал. 1 на НРД за МД за 2020 – 2022 г. сочи, че "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7), "Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 8) и "Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 8А) се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2. Според това приложение първичните медицински документи, измежду които и направлението за хоспитализация, следва да съдържат необходимата медицинска информация, касаеща придружаващи заболявания на ЗОЛ, ако има такива.
От анализа на приетите по делото относими доказателства, ценени поотделно и в своята съвкупност, се формира извод относно доказаност на нарушенията по 293, ал.3, т. 3 и чл. 385, ал.1 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., доколкото лечебното заведение не е оборило отрицателните фактически констатации на проверяващите, сочещи на липса на нормативно установеното съдържание на епикризата и медицинските направления, съгласно цитираните по-горе текстове от НРД за МД за 20202-2022 година. Спазването на изискванията на тези текстове е необходимо както за идентифициране на отчетената дейност, така и с оглед осъществяване на едно комплексно лечение за основното и придружаващите заболявания на пациента.
Отделно от горното, според чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 г. Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Съобразявайки посоченото в тази разпоредба следва да се приеме, че направлението за хоспитализация е първичният документ, който се отчита в НЗОК при лечение на пациент, а придружаващите заболявания са част от комплексното лечение на пациента, поради което следва да бъдат изрично упоменати, вкл. и в епикризата.
Правилни са доводите на касатора, че болницата е нарушила изискванията за работа с медицинска документация, визирани в част IV ,Данни, попълвани при изписване на преминал през стацоинара пациент“, блок „Преминал през лечебното заведение пациент” от „Указание за попълване на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ на Приложение № 2 „Първични медицински документи" към НРД за МД за 2020-2022 г., и изискването на реквизити в издадена епикриза. Отразяването на придружаващите заболявания на хоспитализираните пациенти на лечебното заведение в приложените амбулаторни листи, както и заключенията на вещите лица, сочещи на липса на индикации някои ЗОЛ да бъдат лекувани и по придружаващите заболявания, не е основание да не се ангажира отговорността на болницата, доколкото се касае за формални нарушения, които се установи по делото, че са извършени от УМБАЛ „Св.Марина“ ЕАД.
Оспореното съдебно решение е постановено в нарушение на материалния закон, поради което следва да бъде отменено, а вместо него да се постанови решение по съществото на спора, с което подадената от УМБАЛ „Св.Марина“ ЕАД жалба да бъде отхвърлена.
Предвид изхода по спора, както и че административният орган е защитаван от юрисконсулт пред две съдебни инстанции, в полза на НЗОК се присъжда сумата от по 100 лева юрисконсултско възнаграждение за всяка от двете съдебни инстанции, което представлява минималния размер, съгласно чл. 78, ал. 8 ГПК във връзка с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ и държавна такса в размер на 200 лева за образуване на делото пред касационната инстанция.
Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение №1603/02.12.2021 г. на Административен съд Варна, постановено по адм. дело №1433/2021 г., и вместо него
ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „С. М. ЕАД срещу Заповед за налагане на санкции №РД-25ЗС-155/31.05.2021 г., издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса.
ОСЪЖДА Университетска многопрофилна болница за активно лечение „С. М. ЕАД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Варна, [улица]да заплати на Национална здравноосигурителна каса, гр. София разноски в размер на 400 лева (четиристотин лева) за двете съдебни инстанции.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.
Вярно с оригинала,
Председател:
/п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ
секретар:
Членове:
/п/ Ю. Т. п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА