Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и шести септември две хиляди и двадесет и втора година в състав: Председател: Н. Г. Членове: СИБИЛА СИМЕО. А. при секретар М. С. и с участието на прокурора К. Н. изслуша докладваното от съдията Д. А. по административно дело № 2117 / 2022 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса – Търговище, чрез процесуален представител гл. юрисконсулт Ц. Й., срещу Решение № 19/28.01.2022 г., постановено по адм. дело № 214/2021 г. по описа на Административен съд – Търговище, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-11-205/04.08.2021 г., издадена от директора на РЗОК – Търговище, в частта й по т. I – за 6 броя ИЗ по КП № 039 за обща стойност 7 200 лв. и за 4 бр. ИЗ по КП № 104 на обща стойност 4 800 лв. и са присъдени разноски.

Наведените в жалбата възражения за неправилност на първоинстанционния съдебен акт, като постановен при нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила, допуснато при преценката на съвкупния доказателствен материал и необоснованост са относими към касационните основания по чл. 209 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли първоначалната жалба. Претендира се присъждане на съдебни разноски.

Ответникът – „МБАЛ - Търговище“ АД, чрез адв. И., в подаден писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира разноски.

Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Намира решението на първоинстанционния съд за неправилно и предлага неговата отмяна.

Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество по реда на чл. 218 от АПК, касационната жалба е основателна.

Съдебното решение е валидно и допустимо. То е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му.

Проверяваният съдебен акт обаче страда от твърдяния от касатора порок в оспорената си част, наличието на който обусловя неговата неправилност в тази част по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК.

С подложеното на касация съдебно решение в спорната му част Административен съд – Търговище е отменил като незаконосъобразна писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване) № РД-11-205/04.08.2021 г., издадена от директора на РЗОК – Търговище, в частта с която по т. I – за 6 броя ИЗ по КП № 039 и за 4 бр. ИЗ по КП № 104 е постановено „МБАЛ - Търговище“ АД да възстанови на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във връзка с чл. 390, ал. 2, т. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. (НРДМД 2020-2022), неоснователно получени суми за клинична пътека (КП) № 39 "Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над [възраст] възраст", на стойност по 1 200 лв. за 6 хоспитализирани пациенти и клинична пътека (КП) № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения", на стойност по 1 200 лв. за 4 хоспитализирани пациенти, при лечението на които не са изпълнени условията и реда за оказване на медицинска помощ, съгласно чл.292, т.6 и т.7 и чл.352, ал.1, т.3 и т.5 от НРД за МД 2020-2022г.

За да постанови този резултат съдът е приел, че ако и поканата да е издадена от компетентен орган в изискуемата форма и при спазване на процесуалните правила, при издаването й е нарушен материалния закон (отменително основание по чл. 146, т. 4 от АПК). В мотивите на проверяваното решение е посочено, че предприетият от административния орган подход за събиране на неоснователно получени суми е материално незаконосъобразен, тъй като лечебното заведение е извършило нарушения, касаещи условията и реда за оказване на медицинска помощ, съгласно чл.292, т.6 и т.7 и чл.352, ал.1, т.3 и т.5 от НРД за МД 2020-2022г. Направен е извод, че след като хипотезата на събиране на неоснователно получени суми в резултат на нарушение се съдържа в чл. 76б от ЗЗО, тази е следвало да бъде приложимата процедура, а не редът по чл. 76а от ЗЗО, следван от директора на РЗОК – Търговище.

Крайният извод на съда за незаконосъобразност на оспорения пред него индивидуален административен акт е в противоречие с приложимия материален закон, като има за последица постановяването на неправилно по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК решение.

В посочените в атакуваната заповед случаи е поставена диагноза по МКБ 10 с код U07.1, J12.8 , лекувани по КП № 104 и КП№39 , като в ИЗ на ЗОЛ липсва приложен резултат от извършено изследване PCR, доказващо окончателната диагноза, с която лицата са дехоспитализирани. От направена справка в Национална информационна система за борба с COVID-19 се установяло, че по време на болничния престой на всички ЗОЛ е извършено PCR изследване, резултатът от който е отрицателен, от което следвало, че не е налице основание за дехоспитализация на пациента с окончателна диагноза U07.1 COVID-19 идентифициран вирус.

Диагностично-лечебният алгоритъм на всяка клинична пътека е задължителен за изпълнение от страна на лечебните заведения, оказващи болнична медицинска помощ по сключен индивидуален договор с НЗОК, респ. спазването му е основание да им бъде заплатена извършената медицинска дейност по съответната КП, а неспазването обуславя правомощието на директора на съответната РЗОК да потърси платените неоснователно суми.

В същия дух е и практиката на ВАС, VІ отд., по аналогични казуси, изразена в решенията по адм. дела № 10369/2021 г., № 12138/2021 г., № 746/2022 г., и др.

На следващо място, настоящият съдебен състав не споделя становището на първоинстанционния съд в насока, че вместо производство по чл. 76а от ЗЗО, когато се констатира нарушение в хипотезата на чл. 76б от ЗЗО, следва да се проведе задължително санкционно производство, след което да се издаде писмена покана едва след влизане в сила на заповедта за налагане на санкции.

Противно на приетото в тази връзка от Търговишкия административен съд, процесната писмена покана е постановена в съответствие с материалния закон. Хипотезата на чл. 76а от ЗЗО предвижда, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Хипотезата на чл. 76б от ЗЗО предвижда също възстановяване на сумите, получени без правно основание, но когато това е станало вследствие на нарушение на този закон – ЗЗО или НРД, като на нарушителя се налага и наказание, определено в този закон – ЗЗО или в НРД. В случаите по чл. 76б от ЗЗО писмената покана се издава след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. Съпоставянето на двете хипотези води до изводите, че последиците при издаване на писмена покана по реда на чл. 76а са по-леки, защото не се налага и санкция (наказание), което е имуществена тежест. И двете производства протичат с проверка, уредена и извършвана от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. В хода на тази проверка констатациите са във варианти, че няма нарушение на ЗЗО и НРД, но има неоснователно получени суми, че има нарушение на ЗЗО и НРД и има неоснователно получени суми, и че няма неоснователно получени суми, но има или няма нарушения на ЗЗО и НРД. В резултат на тези констатации административният орган има възможностите в рамките на компетентността му да издаде писмена покана на основание чл. 76а, когато няма нарушения на ЗЗО и НРД, но има неоснователно получени суми, да издаде заповед за налагане на санкции по чл. 76б и да издаде писмена покана за неоснователно получените суми, когато се установи, че са вследствие на нарушение на ЗЗО и/или НРД, да издаде наказателното постановление и/или заповед за налагане на санкции по чл. 76б, когато няма неоснователно получени суми, но има нарушения на договора, ЗЗО и НРД, и да не издава акт, когато се констатира, че няма неоснователно получени суми и няма нарушения на индивидуалния договор, ЗЗО и НРД. Това са равнозначни възможности за действие на административния орган, които той може да проведе или не, което е предоставено на неговата преценка. В случаите, когато се установят неоснователно получени суми, които са в резултат на нарушение на ЗЗО и/или НРД и директорът на РЗОК/управителят на НЗОК издаде наказателно постановление и/или заповед за налагане на санкции по чл. 76б от ЗЗО, то според чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО следва да влезе в сила наказателното постановление и/или заповедта за налагане на санкции, като условие за издаване на писмената покана за възстановяване на неоснователно получените суми. Това условие е наложено от обстоятелството, че в заповедта за налагане на санкции има фактическо и юридическо формулиране на нарушението и се установява с влязъл в сила административен акт и причинната връзка на това нарушение с неоснователно получените суми, след което при издаване на писмената покана тези констатации са задължителни за страните и съда, като така се избягва правната възможност в заповедта за налагане на санкции да има едни констатации, а в писмената покана други, което е недопустимо като правен резултат. Хипотезата на чл. 76б от ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл. 76а от ЗЗО и съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт по чл. 76а или по чл. 76б. Когато органът се е отказал да издаде наказателно постановление и/или заповед за налагане на санкции, или няма такава възможност с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по-благоприятен вариант за нарушителя, но не се отказал да издаде заповед за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете да издаде писмена покана на основание чл. 76а от ЗЗО, без да изпълнява производството по чл. 76б от ЗЗО. Няма законово задължение в ЗЗО, когато при проверката са констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД, органът да изпълни задължително процедура по чл. 76б от ЗЗО, още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл. 76а от ЗЗО.

В този смисъл е и формираната по аналогични дела практика на ВАС, VІ отд., с решенията по адм. дела № 11251/2017 г., № 1407/2017 г., № 6856/2017 г., и мн. др.

Останалите изводи на съда - досежно наличието на компетентност у издалия акта орган, спазването от страна на директора на РЗОК – Търговище на изискванията за форма и на административнопроизводствените правила и изложените в подкрепа на тези изводи съображения, освен, че се споделят изцяло от настоящия съдебен състав, не са спорни и между страните, поради което е безпредметно дословното им преповтаряне.

Предвид горното следва да се приеме, че обсъжданата писмена покана е законосъобразен индивидуален административен акт в нейната т. 1. Като не е стигнал до същия извод, съдът в тази част е постановил неправилно решение, което при наличието на касационното основание по чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК трябва да се отмени, и доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба в частта й касателно т. 1 от писмената покана се отхвърли като неоснователна.

При този изход на спора основателно се явява своевременно направеното акцесорно касаторово искане за присъждане на сторените разноски за производството пред настоящата инстанция и юрисконсултско възнаграждение. Поради това и на основание чл. 143, ал. 4 във връзка с 228 от АПК, касационният ответник следва да бъде осъден да заплати на РЗОК - Търговище понесените разходи за заплащане на държавна такса по касационното обжалване в размер на 200 лева. На основание чл.144 АПК вр. чл. 78, ал. 8 ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, "МБАЛ - Търгонище" ЕООД следва да бъде осъдена да заплати на РЗОК – Търговище разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение, в размер на 100.00 (сто) лева.

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение № 19/28.01.2022 г., постановено по адм. дело № 214/2021 г. по описа на Административен съд – Търговище и вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „МБАЛ - Търговище“ АД против Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-11-205/04.08.2021 г., издадена от директора на РЗОК – Търговище, в частта й по т. I – за 6 броя ИЗ по КП № 039 за обща стойност 7 200 лв. и за 4 бр. ИЗ по КП № 104 на обща стойност 4 800 лв.

ОСЪЖДА "МБАЛ - Търговище" АД, да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Търговище сумата от 200 /двеста/ лева за направените разноски в производството пред касационната инстанция представляваща държавна такса и сумата от 100 /сто/ лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение.

Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ

секретар:

Членове:

/п/ С. С. п/ ДОБРОМИР АНДРЕЕВ