Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на трети април две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: Н. Г. Членове: ХАЙГУХИ Б. Д. при секретар М. С. и с участието на прокурора Х. А. изслуша докладваното от съдията Х. Б. по административно дело № 5684 / 2022 г.

Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение-Велинград" /МБАЛ-Велинград/ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Велинград, бул. "Съединение" № 49, чрез адв. Ц. М., против решение № 212 от 24.03.2022 г. по адм. д. № 67/2021 г. на Административен съд - Пазарджик.

Наведени са доводи за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. В представена писмена защита, чрез адв. К., излага допълнителни доводи. Иска оспореното съдебно решение да бъде отменено и да бъде отменена обжалваната писмена покана. Претендира присъждане на направените съдебни разноски за двете съдебни инстанции.

Ответникът - директорът на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Пазарджик, чрез процесуален представител юрисконсулт Л. Д.-Гаджева, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на съдебното решение, поради което иска същото да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, е неоснователна.

С решение № 212 от 24.03.2022 г. по адм. д. № 67/2021 г., Административен съд - Пазарджик е отхвърлил оспорването на "Многопрофилна болница за активно лечение-Велинград" ЕООД против Писмена покана изх. № 13/29-02- 2428/29.12.2020 г., издадена от Директора на Районна здравно осигурителна каса - гр. Пазарджик, с която за нарушения на чл. 262, ал. 1, т. 5 и т. 6 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 г. - 2022 г., на основание чл. 76а от ЗЗО, "МБАЛ – Велинград“, ЕООД е поканено да заплати доброволно, неправомерно получени от касата суми както следва: по клинична пътека № 74.1 - 35 бр. на стойност 36 190, 00 лв. ; по клинична пътека № 158 - 3 бр. на стойност 1 920, 60 лв. ; по клинична пътека № 175 - 2 бр. на стойност 6 503, 20 лв. ; по клинична пътека № 183 - 1 бр. на стойност 891, 00 лв. ; по клинична № 192- 1 бр. на стойност 1 375, 00 лв. ; по клинична пътека № 194 - 1 бр. на стойност 391, 60 лв. ; клинична пътека № 197 - 12 бр. на стойност 10164.00 лв. ; по клинична пътека № 195 - 2 бр. на стойност 5 319, 60 лв. и по клинична пътека № 208 - 4 бр. на стойност 1 914, 00 лв. или на обща стойност от 64 669, 00лв. и е присъдил разноски. Съдът е приел, че административният акт е издаден от компетентен орган, при спазване на установената форма, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Решението е правилно.

От фактическа страна е установено, че между НЗОК и "Многопрофилна болница за активно лечение-Велинград" ЕООД е бил сключен Договор № 13/РД-29-420 от 28.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по КП и извършване на амбулаторни процедури, с който дружеството, в качеството на изпълнител, се е задължило да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето) и на лицата по 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г., медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 17 на НРД за МД за 2020 – 2022 г., включително: № 74.1 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст"; КП № 158 "Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани" – КП може да се изпълнява в отделение по Ортопедия и травматология, в отделение Хирургия - за лечение на пациенти над 18 годишна възраст и само в условия на спешност за пациенти под 18 годишна възраст; КП № 175 "Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години"; КП № 183 "Оперативни процедури при хернии с инкарцерация" - за пациенти над 18 годишна възраст и в условия на спешност за пациенти под 18 годишна възраст; КП № 192 "Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции" - за пациенти над 18 годишна възраст и в условия на спешност за пациенти под 18 годишна възраст ; КП № 194 "Оперативни интервенции върху гърда с локална ексцизия и биопсия" - за лечение на пациенти над 9 годишна възраст; КП № 195 "Оперативно лечение при остър перитонит" - за пациенти над 18 годишна възраст и в условия на спешност за пациенти под 18 годишна възраст; КП № 197 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания" - за лечение на пациенти над 18 годишна възраст и без диагноза код К65.0; КП № 208 "Консервативно поведение при леки и средно тежки черепно - мозъчни травми" - КП ще се изпълнява в отделение Хирургия, в отделение Ортопедия и травматология - само кодове на диагнози S12.00, S12.10. S12.20, S12.70, S13.4, S13.6, S22.0, S22.10, S23.3, S32.00 и S32.70 и в Отделение по Нервни болести само за пациенти над 18 годишна възраст. В Приложение № 1 "Списък на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр през 2020-2022 г. " към ИД № 13/РД-29-420 от 28.02.2020 г. в Отделение по хирургия са вписани: д-р Ч. К.; д-р Т. П.; д-р О. Мустафа и д-р С. М., като са посочени следните клинични пътеки: 69.1; 72.1; 74.1; 158; 171; 173; 174; 175; 176; 177; 178; 179; 180; 181; 182; 183; 184; 185; 186; 188; 190; 191.1; 191.2; 192; 194; 195; 196; 197; 199.1; 199.2; 200; 202; 204; 205; 208; 209; 216; 232; 235 и 999. С. З. № 33 от 17.09.2020 г. на управителя на "МБАЛ - Велинград" ЕООД, по повод подадено предизвестие с молба вх. № 585 от 18.08.2020 г., на основание чл. 326 от КТ е прекратено трудовото правоотношение с д-р С. М., на длъжност лекар, с придобита специалност „хирургия“, код по НКПД 22127055, считано от 17.09.2020 г. С Писмо изх. № 13/29-02-1915 от 22.10.2020 г., Директорът на РЗОК - Пазарджик е уведомил управителя на "МБАЛ - Велинград" ЕООД, за това че след прекратяване на трудовото правоотношение на д-р М., от 17.09.2020 г., на основен трудов договор с лечебното заведение остават д-р К.; д-р П. и д-р М., като по смисъла на "Глава седма" и специалните условия по смисъла на "Глава деветнадесета", раздел I и раздел II от НРД за МД за 2020-2022 г. се констатира, че считано от 17.09.2020 г., "МБАЛ - Велинград" ЕООД, гр. Велинград, доколкото не разполага с изискуемия брой лекари с придобита специалност "Хирургия" на основен трудов договор, не отговаря на общите и специални условия за изпълнение на договорните КП: 74.1, 158, 171, 173, 175, 177, 180, 183, 184, 185, 186, 188, 190, 191.1, 192, 194, 195, 196, 197, 199.1, 199.2, 200, 202, 204, 205, 208 и 209 в отделение по "Хирургия" на лечебното заведение. На основание чл. 23, ал. 2 от НРД за МД за 2020-2022 г. е определен четиринадесет дневен срок за отстраняване на констатираните непълноти и пропуски. С Анекс № 33 от 26.10.2020 г. НЗОК, като възложител, и "МБАЛ - Велинград" ЕООД, като изпълнител, са се споразумели, че в Приложение № 1 "Списък на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр през 2020-2022 г. " към договор № 13/РД-29-420 от 28.02.2020 г. се отписва д-р С. М., лекар с придобита специалност "Хирургия" като изпълнител по договорените клинични пътеки. С последващ Анекс № 38 от 16.11.2020 г., НЗОК и "МБАЛ - Велинград" ЕООД са се споразумели, че в Приложение № 1 "Списък на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр през 2020-2022 г. " към договор № 13/РД-29-420 от 28.02.2020 г., считано от 22.10.2020 г. се вписва д-р П. П., лекар с придобита специалност ,"Хирургия", който ще работи на основен трудов договор на пълно работно време в отделение по "Хирургия" на "МБАЛ Велинград" ЕООД като изпълнител по договорените клинични пътеки. С. З. № РД-09-1016 от 06.11.2020 г. на Директора на РЗОК - Пазарджик, е възложена проверка на дружеството, относно осъществяване на контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2020 г. - 2022 г. по индивидуален договор № 13/РД-29-420 от 28.02.2020 г. - дейност на отделение по Хирургия. За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 75/30.11.2020 г., в който е посочено, че е ревизиран приема на здравно осигурени лица в отделение по хирургия на лечебното заведение за периода от 17.09.2020 г. до 21.10.2020 г. Във всеки един от описаните случаи е прието, че считано от 17.09.2020 г., тоест датата на отписване на д-р С. М., "МБАЛ - Велинград" ЕООД гр. Велинград, не е подсигурило необходимия брой лекари специалисти по хирургия за изпълнение на съответната клинична пътека. Счетено е, че не са спазени изискванията на чл. 262, ал. 1, т. 5 и т. 6 от НРД за МД за 2020-2022 г., като на основание чл. 76а от ЗЗО, изпълнителят на медицинска помощ "МБАЛ - Велинград" ЕООД, гр. Велинград е длъжен да възстанови получената без правно основание сума за всеки отделен отчетен случай по конкретната клинична пътека. При това положение е определено, че "МБАЛ - Велинград" ЕООД, гр. Велинград, е длъжно да възстанови получената без правно основание сума в общ размер на 64 669.00 лв. Издадена е Писмена покана изх. № 13/29-02- 2428/29.12.2020 г., издадена от Директора на Районна здравно осигурителна каса, гр. Пазарджик, с която за нарушения на чл. 262, ал. 1, т. 5 и т. 6 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 г. - 2022 г., на основание чл. 76а от ЗЗО, "МБАЛ – Велинград“ ЕООД е поканено да възстанови доброволно, неоснователно получената сума в общ размер на 64 669.00 лв.

Обосновано съдът е приел, че при издаването на оспорената писмена покана не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и е спазена изискуемата писмена форма. Наведените от касатора доводи за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствени правила са неоснователни. Съдът е обсъдил приобщените доказателствени средства, анализирайки съдържащия се в тях доказателствен материал и е съпоставил установените фактически обстоятелства по отделно и в тяхната съвкупност.

Неоснователни са изложените в писмената защита доводи за липса на правно основание за възстановяване на сумите, тъй като посочените в акта клаузи на НРД за МД и на индивидуалния договор не съставляват такова основание. Правното основание за възстановяване на сумите се съдържа в разпоредбата на чл. 76а ЗЗО, посочена в оспорената писмена покана, като неоснователно е твърдението, че в нея се урежда само реда за възстановяване на сумите. В чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В чл. 5, т. 8 от сключения между НЗОК и „МБАЛ-Велинград“ ЕООД договор № 13/РД-29-420/28.02.2020 г. е регламентирано, че изпълнителят е задължен да разполага по всяко време на изпълнението на договора с медицински специалисти със съответната квалификация, необходима за изпълнението на договора и посочената в Приложение № 17 "Клинични пътеки"/Приложение № 18 "Aмбулаторни процедури"/ Приложение № 19 "Клинични процедури" от Националния рамков договор за медицински дейности за 2020-2022 г.. Съгласно 1, т. 1 от Допълнителните разпоредби на Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на националната здравноосигурителна каса и чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. "клинична пътека" е система от определени с Националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнение на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Съгласно чл. 292 от НРД за МД 2020-2022 г. клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, включително условия за сключване на договор и изпълнение на КП (т. 5), включващи и необходими специалисти за изпълнение на КП (б. „б). Съгласно специалните условия, регламентирани в чл. 262, ал. 1, т. 5 и 6 от НРД за МД 2020- 2022 г. по т. 5 - в лечебното заведение работят съответни специалисти с придобити специалности, посочени в приложения № 17, 18 и 19 на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства; по т. 6 - в лечебното заведение работят специалист/и на основен трудов договор, посочени в приложение № 1 към договора на лечебното заведение. Безспорно се установява, че в сключения Договор № 13/РД-29-420 от 28.02.2020 г., сред договорените клинични пътеки са КП № 74.1, КП 158, КП 175, КП 183, КП 192, КП 194, КП 195, КП 197 и КП 208. В посочените клинични пътеки, в раздел I "Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека", т. 3 "Необходими специалисти за изпълнение на КП", в блок 1 е предвидено, че необходимите специалисти за лечения на пациенти на възраст над 18 години са минимум четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия. При наличие на изрично уредено изискване болничната медицинска помощ по алгоритъма на клиничните пътеки да се извършва от четирима лекари специалисти по хирургия, извършените такива дейности в посочения период 17.09.2020 – 21.10.2020 г. от трима лекари специалисти по хирургия са заплатени без правно основание, поради което се дължи възстановяване на изплатените суми. В случая е без значение дали диагностично-лечебният алгоритъм на клиничните пътеки е бил спазен или не, както и дали са налице индикации за хоспитализация и критериите за дехоспитализация, тъй като изначално не се допуска извършването на болнична медицинска помощ с по-малко лекари от минимално изискуемия брой, съгласно условията на КП. Установено е, включително чрез заключението по назначената СМЕ, че през процесния период няма утвърден с наредба на министъра на здравеопазването и действащ медицински стандарт по медицинската специалност "хирургия". След като за посочените в писмената покана случаи са изплатени съответните средства от НЗОК, то е причинена щета на бюджета на НЗОК, която следва да бъде възстановена.

Неоснователно е наведеното от процесуалния представител на касатора в представената писмена защита възражение, че съдът не е съобразил липсата на данни в писмената покана, относно това дали, кога и какви суми е заплатила РЗОК. В писмената покана за всеки един от случаите е посочен конкретен размер на неоснователно получената сума за отчетените дейности по съответната клинична пътека, както и общия размер на неоснователно получената сума. Възражения, относно обстоятелството дали сумите са заплатени на ЛЗ, както и относно техния размер, не са правени в първоинстанционното съдебно производство, а в първоинстанционната жалба изрично е посочено, че „болничното заведение е получило добросъвестно и основателно сумата, заплатена от НЗОК“.

С Писмо изх. № 13/29-02-1915 от 22.10.2020 г. Директорът на РЗОК - Пазарджик е уведомил лечебното заведение, че не е изпълнило нормативно заложените и договорени критерии, досежно обезпечаването на КП 74.1, КП 158, КП 171, КП 173, КП 175, КП 177, КП 180, КП 183, КП 184, КП 185, КП 186, КП 188, КП 190, КП 191.1, КП 192, КП 194, КП 195, КП 196, КП 197, КП 199.1, КП 199.2, КП 200, КП 202, КП 204, КП 205, КП 208 и КП 209 с минимален брой лекари - специалисти с изискуемата квалификация, като е предоставил 14 – дневен срок от получаване на писмото, в който ЛЗ е сключило основен трудов договор с д-р П., който съгласно Анекс № 38/16.11.2020 г. е вписан в Приложение № 1 към ИД, считано от 22.10.2020 г. Предвид посочените обстоятелства административният орган не е прекратил сключения ИД по отношение изпълнението на посочените КП, каквито действия е следвало да предприеме според касатора. Липсата на прекратяване на сключения ИД по отношение на тези КП не обосновава извод, че заплатените от НЗОК суми за отчетените по тях дейности от изпълнителя на БМП са основателно получени и не следва да бъдат възстановявани.

По изложените съображения подадената от дружеството касационна жалба срещу решението, с което оспорването срещу писмената покана е отхвърлено, е неоснователна.

Атакуваното съдебно решение не страда от порока необоснованост. Административният съд е обосновал подробно правните си изводи в съответствие с установените фактически обстоятелства, отделяйки спорното от безспорното при вярна преценка на фактите.

Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде оставено в сила.

При този изход на делото на ответника се дължат своевременно претендираните разноски в размер на 100,00 /сто/ лева, представляващи юрисконсултско възнаграждение, на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 1 АПК Върховен административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 212 от 24.03.2022 г. по адм. д. № 67/2021 г. на Административен съд - Пазарджик.

ОСЪЖДА "Многопрофилна болница за активно лечение-Велинград" ЕООД, [ЕИК] със седалище и адрес на управление гр. Велинград, бул. "Съединение" № 49, да заплати на Районна здравноосигурителна каса - Пазарджик сумата от 100,00 /сто/ лева, представляващи юрисконсултско възнаграждение.

РЕШЕНИЕТО е окончателно и не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ

секретар:

Членове:

/п/ Х. Б. п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА