Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на четвърти април две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: Г. Г. Членове: ЮЛИЯ ТОДОР. С. при секретар А. К. и с участието на прокурора Д. Б. изслуша докладваното от съдията Д. С. по административно дело № 6776 / 2022 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез гл. юрисконсулт П. Т., против Решение № 22 от 22.06.2022 г., постановено по адм. дело № 496/2021 г. по описа на Административен съд-Р у., в частта, с която е отменена негова Писмена покана №РД-25 ПП-180 от 20.07.2021 г., издадена по отношение на „УМБАЛ „М. Р. ООД, с която дружеството е поканено да възстанови неоснователно получената сума в общ размер на 18 266, 60 лева за КП №26, по ИЗ №16159/1394, с искане за възстановяване на сумата в размер на 3 795, 00 лева; за пет случая по КП №236, описани в ИЗ №3104/181; ИЗ №2273/119; ИЗ №2852/163;ИЗ №2441/133 и №2722/154 с искане за възстановяване на сумата в размер на 1 958, 00 лева за всеки от посочените случаи; за два случая по КП №57.1, описани в ИЗ №7586/862 и ИЗ №6012/670, с искане за възстановяване на сумата в размер на 2 340, 80 лева за всеки от посочените случаи. Иска се отмяна на решението в тази част, както и в частта, с която НЗОК е осъдена да заплати на „УМБАЛ „М. Р. ООД сумата от 1 925, 46 лева разноски по делото.

Касаторът оспорва съдебното решение като твърди, че то е неправилно, постановено в нарушение на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствените правила – касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Посочва, че съдът неправилно е възприел фактите по делото и е счел представените заключения на вещите лица за такива, опровергаващи материалноправните предпоставки за издаване на писмената покана в отделните й части, тълкувайки ги превратно и без да формира собствени мотиви. Молбата е за отмяна на решението в отменената й част и потвърждаване на издадената от управителя на НЗОК писмена покана.

Ответникът - „Университетска многопрофилна болница за активно лечение „М. Р. ООД (УМБАЛ „М. Р. ООД), представлявано от управителя д-р И. Й., в писмен отговор оспорва жалбата като неоснователна. Претендира разноски.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура изразява становище за основателност на касационната жалба.

Върховният административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е подадена в срок от надлежна страна, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество е основателна поради следните съображения:

От фактическа страна по делото е установено, че „УМБАЛ „М. Р. ООД, на основание чл. 59, ал. 1 от 330 и в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., е сключило Договор №180737 от 25.02.2020 г. с НЗОК за оказване на болнична помощ.

Съгласно договора, НЗОК се задължава да заплаща дейностите по ал. 1, съгласно Глава деветнадесета, раздел VI, VIII и IX от НРД за МД за 2020-2022 г. Съгласно чл. 2 от договора НЗОК, в качеството й на възложител, осъществява контрол по изпълнението, както и върху оказаната медицинска помощ, съгласно 330, НРД за МД за 2020-2022 г. и Инструкцията, издадена от управителя на НЗОК на основание чл. 72, ал. 10 от 330.

С. З. № РД-25-338 от 03.06.2021 г. на управителя на НЗОК е разпоредено извършването на проверка на лечебното заведение - извънпланова, тематична и срокът за извършването – от 07.06.2021 г. до 11.06.2021 г. вкл., както и лицата, на които се възлага.

Резултатите от извършената проверка са отразени в съставен протокол по чл.74, ал. 3 от 330 с № РД-25-338-2/16.06.2021 г., в който е отразено, че е била проверена дейността на лечебното заведение по следните КП: 17.1, 20.1, 26, 28, 123, 195, 233, 236 и по КПр. № 03 и КПр. № 04, като са били констатирани нарушения на работата с медицинската и финансова документация по КП № 233 „Хирургично лечение при необширни изгаряния с площ от 1 до 19% от телесната повърхност с хирургична интевенция" за шест броя Истории на заболяванията (ИЗ) и по КП № 236 „Оперативно лечение от последствията от изгаряне и травма на кожата и подкожната тъкан“ за два случая.

Освен това, в Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-338-3 от 16.06.2021 г. е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал. 1 от 330, за неспазване изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 280, чл. 283, ал. 1 и чл. 292, т. 7 от НРД за МД за 2020-2022 г. на неоснователно платена сума в размер на 3 795 лева за извършени медицински дейности по КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение" по ИЗ №16159/1394 на здравноосигурено лице, поради установени от контролните органи несъответствия от данните в ЕКГ и от изследване на миокардни ензими / в нормални стойности/, които не отговарят на поставената окончателна диагноза „Нестабилна ангина пекторис". В приложената към ИЗ-то GRACE скала некоректно е посочено наличие на ST-сегмент девиация, която не е била налична при разчитане на ЕКГ.

По КП №123 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“ /която не е предмет на касационно обжалване/ е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание за неспазване изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 344, ал.1, т.1, б.“б“ от НРД за МД за 2020-2022 г., в размер на 4 092 лева по ИЗ №3789 на здравноосигурено лице, поради това, че по време на болничния му престой не са били документирани по два декурзуса на ден /две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар/, на 10.03 и 12.03.2021 г.

По КП №236 „Оперативно лечение на последствията от изгаряне и травма на кожата и подкожната тъкан“ е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, в размер на общо 9 790 лева/ 5 х 1 958/ по ИЗ № 3104/181, ИЗ №2273/119, ИЗ № 2852/163, ИЗ № 2441/133 и ИЗ №2722/154 на пет здравноосигурени лица. При първите два случая, за неспазване изискванията на чл.30, т.2, чл.292, т.4, вр. с чл.288, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., извършените при оперативна процедура дейности не са включени в отчетения код. По сложност, вид, обем и начин на осъществяване съответстват не на код*86.3/ който е в алгоритъма на КП №236/, а на код *86.22, като липсват и анамнестични данни и/или медицинска документация, доказващи предходна операция.

При останалите три случая, в които не са спазени изискванията на чл.30, т.2, чл.292, т.6, б.“а“, вр. с чл.275, ал.1, т.2 от НРД за МД 2020 -2022 г., липсват данни от анамнеза и от медицинска документация, доказващи предхождащо изгаряне или оперативна интервенция в същата област, като причина за образуване на цикатрикс, налагащ оперативно отстраняване. При четвъртия и петия случай е налице и несъответствие в анамнестичните данни в амбулаторния лист и в ИЗ относно причината за образуване на хипертрофичен цикатрикс.

По КП №57.1 „Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при лица над 18 години“, е установено, че по ИЗ №7586/862 и ИЗ №6012/670, се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, в размер на общо 4 681, 60 лева/2 х 2 340, 80/ за неспазени изисквания по чл.30, т.2, чл.292, т.2 и т.7, вр. с чл.288, ал.1 от НРД за МД 2020 -2022 г. В алгоритъма на клиничната пътека е разписано „Поставяне на окончателна диагноза“.

Тя се базира на клинични, клинико - лабораторни/вкл. ликворологични/, вирусологични, микробиологични показатели и от невроизобразяващите изследвания/. В „Направление за хоспитализация“/бл.МЗ - НЗОК №7/ основната диагноза е отчетена с код G93.4 като „Енцефалопатия, неуточнена“, а същият код в структурата на КП №57.1 е „Енцефалопатия, остра вирусна“, следователно при отчитане на този код е задължително вирусната етиология на енцефалопатията да бъде доказана с посочените диагностични методи.

И в двата случая липсват вирусологични и микробиологични изследвания. Данните от клинико - лабораторните, вкл. ликворологични и невроизобразяващите изследвания не показват патологични изменения, т. е. не са изпълнени изискванията за поставяне на окончателна основна диагноза.

По връчения на 28.6.2021 г. протокол е постъпило възражение от болничното заведение, което е разгледано от управителя на НЗОК, видно от отразеното в процесната писмена покана, като е отхвърлено с мотив, че същото е неоснователно и не следва да се приема, като е подробно обсъден всеки един от клиничните случаи и доводите на лечебното заведение за спазени изисквания по съответните клинични пътеки.

На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е издадена оспорената в производството писмена покана за възстановяване на приетите за неоснователно получени суми по отношение на КП № 26, 123, 236 и 57.1, като общата сума, която подлежи на възстановяване от лечебното заведение, е в размер на 22 358,60 лева.

Първоинстанционният административен съд е приел, че обжалваната покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при наличие на фактически и правни основания за издаването й, при спазване на административнопроизводствени правила, но в нарушение на материалния закон, поради което е отменил административния акт в една част /без частта, с която дружеството е поканено да възстанови неоснователно получена сума за КП №123 в размер на 4 092 лева/ и е възложил в тежест на НЗОК разноските по делото.

Постановено решение, в обжалваната част, е валидно и допустимо, но неправилно.

Според чл. 172а от АПК, към решението си съдът излага мотиви, в които се посочват становищата на страните, фактите по делото и правните изводи на съда. Именно в мотивите на съдебното решение следва да бъдат изложени фактите и обстоятелствата, които съдът е приел за установени въз основа на преценката на събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, и по вътрешно убеждение. Съобразно приетите за установени обстоятелства, съдът следва да квалифицира фактите и да направи съответните правни изводи, които също следва да бъдат изложени в мотивите на решението.

За първия случай, касаещ КП №26, съдът е приел, че заключението на вещото лице д-р В. Н. опровергава изводите на административния орган, което не кореспондира точно с данните по делото. На първо място, специалистът е развил теоретични разсъждения и е изложил кратко експозе за исхемичната болест на сърцето, острия коронарен синдром и поставянето на диагноза за такъв синдром, като описва принципното състояние на пациенти с ОКС. Едва в последния абзац на отговора по т.1, а именно: според данните в ИЗ №16159/1394, ЕКГ/съобразно изискванията на КП №26/ и изследването на миокардните ензими/които са в референтни граници, т. е. в нормални/съответстват ли на поставената окончателна диагноза „нестабилна ангина пекторис“, вещото лице отговаря, че от ЕКГ не се отбелязват сигнификантни реполараризационни промени, а от лабораторните данни няма данни за миокардно увреждане. По този начин състоянието на пациента се класифицира като ИБС.

Експертът не отговаря пряко, с данните по делото, че лицето е с окончателна диагноза „нестабилна ангина пекторис“, което е подчертано особено в отговора по т.2 от експертизата: "При разчитане на ЕКГ налична ли е ST- сегмент девиация?", като отговорът му е отрицателен, а колкото до това, че "липсата на сигнификантна ST- сегмент девиация „само по себе си не изключва диагнозата ОКС", това в никакъв случай не може да се възприеме като потвърждение на поставената диагноза. Вещото лице и в този си извод отново говори принципно за ОКС и „конкретно в случая за „нестабилна ангина пекторис“.

Предвид горното се налага извода, че експертът говори за вероятност, възможност за поставяне на такава диагноза, а не за категоричен извод, че диагнозата е записаната. Съдът е възприел заключението на вещото лице абсолютно безкритично, като въобще не го е анализирал, не го е съпоставил и обсъдил с писмените доказателства по делото и с разписаните в КП № 26 изисквания. В случай, че заключението не е достатъчно пълно и ясно, на разположение на съда е предоставена възможността, на осн. чл.195 ГПК, приложим субисидиарно на осн. чл.144 от АПК, да възложи допълнително заключение, а при положение, че експертното заключение не е обосновано и възниква съмнение за неговата правилност, съдът може да възложи повторно такова.

По този начин, в противоречие с чл. 172а, ал. 2 АПК, мотивите към съдебния акт не съдържат фактически и правни изводи по основен въпрос, обуславящ разрешението на спора – изпълнен ли е диагностично - лечебният алгоритъм на КП №26.

Отделно от това съдът е развил следните съображения: „фактическото твърдение обаче за несъответствие на поставената окончателна диагноза на база данните от ЕКГ и резултатите от изследване на миокардните ензими не е относимо към посочените текстове на НРД“, а именно: чл.30, т.2, чл.280, чл.283, ал.1 и чл.292, т.7 от НРД МД 2020- 2022 г. Съдът няма аргументи за този свой извод и не е успял да съобрази, че нормативната уредба не може да отразява конкретно всеки случай, а съдържа общо и принципно уреждане на материята, която обаче следва да се съотнася към фактическите основания във всеки конкретен случай, а в настоящия такъв, фактическото описание касае част от алгоритъма на клиничната пътека с №26 и поставянето на окончателната диагноза, като един от основните компоненти на клиничните пътеки, които са задължителни за изпълнение от лечебното заведение.

По отношение на случаите по КП №236 "Оперативно лечение на последствията от изгаряне и травма на кожата и подкожната тъкан" , съдът, разграничавайки ги на две групи: е констатирал за първата група /явно визирайки случаите по ИЗ № 3104/181 и ИЗ № 2273/119/, за които административният орган е посочил, че не са спазени изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 292, т. 4, във вр. с чл. 288, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г.", че изводите на органа са опровергани от заключението на вещото лице д-р А. Лафчис.

Според заключението на експерта, в документацията липсва конкретно упоменаване на приложения метод за ексцизия на тъканите, но в практиката се прилагали обикновено каутеризация и Z-пластика с оглед премахването на белега и мобилизиране на здравите тъкани, за да се коригира състоянието, позицията и количеството тъкани в областта. И тук вещото лице не отговаря конкретно на въпроса за двете ИЗ дали извършените при оперативната процедура дейности, отразени в оперативния протокол съответстват по сложност, вид и обем и начин на осъществяване на основната оперативна процедура с код *86.3 „друга локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на кожа или подкожна тъкан“ от КП №236, тъй като няма данни за извършените оперативни дейности.

Съдът безкритично е кредитирал това заключение и не е изложил собствени мотиви, в които да обсъди тези изводи с останалите доказателства - амбулаторните листове и оперативни протоколи, които по своята същност представляват "официални документи" по смисъла на чл. 179, ал. 1 от ГПК. Съдът не е мотивирал своя извод защо поканата в тази част е незаконосъобразна при положение, че заключението на вещото лице е в явно противоречие с писмените доказателства по делото, а изводите му противоречат на фактическото описание и правилата на логиката.

По отношение на другите три случая важат същите правни изводи. Заключението на вещото лице отново е в явно противоречие с писмените доказателства по делото. За случая по ИЗ № 2852/163 напр. заключението е в явно противоречие с Амбулаторен лист № 941/16.02.2021 г., издаден от общопрактикуващия лекар, в който изрично е посочено наличие на кожно образувание, което от известно време започнало да прокървява, поставена е диагноза D21.0 „Други доброкачествени новообразувания на съединителна и други меки тъкани на главата, лицето и шията“ и е издадено Направление за хоспитализация (бл. МЗ - НЗОК № 7) за хоспитализация по КП № 236. Данните от този официален документ не съответстват на извода на вещото лице, че извършената операция е по повод наличие на цикатрикс от предходна интервенция. Също така в предоперативната епикриза е описано наличие на кожна лезия с д 0,5 см. близо до върха на носа. В този документ също липсват данни за наличие на цикатрикс от предходна интервенция. В експертното заключение на вещото лице за този случай е посочено, че пациентката е получила този белег вследствие на предходно оперативно лечение, като не се посочва давността, нито естеството или причината за това оперативно лечение, което не изключва такова да се е състояло в миналото", но следва да се отбележи, че нито контролните органи, нито административният орган са твърдяли, че извършената операция е по повод наличие на цикатрикс от предходна интервенция. Точно обратното. Изводите на вещото лице са вътрешно противоречиви и неотговарящи на предоставените по за преценка медицински документи и при случая по ИЗ №2441/133, тъй като в заключението е записано: "Става ясно, че не става въпрос за интервенция с цел премахване на доброкачествено образувание", като същевременно, в съвкупност, документите към ИЗ доказват, че е отстранено именно доброкачествено образувание (липом). Налице са и други противоречия и неясноти, вкл. и по повод ИЗ №2772/154, за който експертът заключава: „От всичко гореизложено става ясно, че е възможно да е извършена операция по повод на наличен цикатрикс в дясна шийна област, който е резултат от хронично възпаление на кожна лезия в областта. Заключението от документацията е, че най-вероятно не става въпрос за интервенция с цел премахване на доброкачествено образувание. Липсват фотодокументация или други данни, които биха могли да са в полза на вещото лице за да се сформира по-ясно заключение в конкретния случай". Неправилен е изводът на съда, че заключението на вещото лице опровергава констатациите на административния орган, което е послужило и като основание за съда да отмени процесната покана в тази част. Съдът е кредитирал изцяло заключението, без да отчете условностите, използвани от вещото лице в изводите му "че е възможно", "че най - вероятно", пропускайки „незначителните“ противоречия и без да го обсъди поотделно и в съвкупност с останалия доказателствен материал, т. е. без да изложи собствени мотиви.

Неправилни са изводите на съда и по отношение на случаите по КП № 57.1 (ИЗ № 7586/862 и ИЗ № 6012/670)

И при тях съдът не е счел за необходимо да изложи свои собствени мотиви. Позовал се е дословно само на части от заключението на вещото лице, без съпоставяне с изискванията на КП № 57.1, без обсъждане на възраженията, без анализ как се отразява на тези случаи отчитането им с диагноза с код G93.4 като "Енцефалопатия, неуточнена", при положение, че в структурата на КП № 57.1 "Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при лица над 18 години" от приложение № 17 към НРД за МД за 2020 - 2022 г., код G93.4 е формулиран като "Енцефалопатия, остра вирусна".

Съгласно разпоредбата на чл.202 от ГПК, приложима субсидиарно, на осн. чл.144 от АПК, съдът не е длъжен да възприеме заключението на вещото лице, а го преценява с оглед всички доказателства по делото. Това в случая не е сторено.

Изложеното налага да се приеме, че съдът е формирал изводите си, без да са изяснени всички факти и обстоятелства от значение за изхода на спора, като по този начин делото е приключено, без да е изяснено от фактическа страна. Установяването на правнозначимите обстоятелства в първоинстанционното съдебно производство е от съществено значение за преценката на законосъобразността на акта на административния орган, с оглед обективните предели на предмета на съдебната проверка, очертани в разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК.

Като е приключил съдебното дирене преди изясняване на фактическата страна на спора, Административен съд - Русе е допуснал съществено нарушение на съдопроизводственото правило на чл. 149, ал. 2 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК.

По изложените съображения обжалваното съдебно решение, като неправилно, следва да бъде отменено, а на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 и 2 от АПК делото да бъде върнато за ново разглеждане от друг съдебен състав, при съобразяване с мотивите на настоящото решение.

С оглед изхода на спора, разноски не следва да бъдат присъждани, а направените трябва да бъдат взети предвид при условията на чл. 226, ал. 3 от АПК.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение №22/22.06.2022 г., постановено по адм. д. №496/2021 г. по описа на Административен съд - Русе.

ВРЪЩА делото за ново разглеждане от друг съдебен състав на Административен съд - Русе

РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ

секретар:

Членове:

/п/ Ю. Т. п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА