Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесети март две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: Н. Г. Членове: ДОБРОМИР А. Д. при секретар А. К. и с участието на прокурора Н. Н. изслуша докладваното от председателя Н. Г. по административно дело № 6792 / 2022 г.

Производството по делото е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Пловдив, действащ чрез пълномощника юрисконсулт Лазаров, против решение № 956 от 27.05.2022 г., постановено по административно дело № 1790/2021 г. по описа на Административен съд – Пловдив, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-28-261 от 17.06.2021 г., издадена от директора на РЗОК - Пловдив, в частта по т. 1.1 /ИЗ № 18909/2021 г./, и РЗОК – Пловдив е осъдена да заплати на УМБАЛ „С. Г. ЕАД сумата от 770 лв. за адвокатско възнаграждение, държавна такса и възнаграждение за вещо лице.

По съображения за неправилност, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3, пр. 1 и 3 от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост, се иска отмяна на решението и постановяване на друго, с което писмената покана да бъде потвърдена в оспорената част. Претендира присъждане на сторените разноски за двете съдебни инстанции, включително юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът по касация - УМБАЛ “С. Г. ЕАД, [ЕИК], седалище и адрес на управление гр. Пловдив, [улица], действащ чрез пълномощника адвокат Владимирова, в писмен отговор и в писмено становище оспорва касационната жалба като неоснователна и моли да бъде оставена без уважение, а атакуваното с нея решение да се потвърди като правилно. Претендира присъждане на разноски.

Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и оспореният с нея съдебен акт да бъде оставен в сила.

Върховният административен съд (ВАС), състав на шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество по реда на чл. 218 от АПК, касационната жалба е основателна.

Съдебното решение е валидно и допустимо. То е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Проверяваният съдебен акт обаче страда от част от твърдяните от касатора порок, наличието на които обусловя неговата неправилност по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК.

С подложеното на касация съдебно решение Административен съд - Пловдив е отменил като незаконосъобразна писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-28-261 от 17.06.2021 г., издадена от директора на РЗОК - Пловдив, в частта по т. 1.1 /ИЗ № 18909/2021 г./., с която е постановено УМБАЛ “Св. Георги" ЕАД гр. Пловдив да възстанови на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във връзка с чл. 390, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. (НРДМД за 2020-2022 г.), неоснователно получени суми за клинична пътека (КП) № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни и бактериални заболявания - остропротичащи, с усложнения", на стойност по 1 200 лв., при лечението на които не са спазени изискванията на чл. 292, ал. 8 от НРДМД 2020-2022 г.

По делото от фактическа страна е установено, че директорът на РЗОК - Пловдив е издал заповед № РД-25-844 от 19.05.2021 г., с която е възложено извършване на проверка на УМБАЛ "С. Г. ЕАД, гр. Пловдив, в качеството му на изпълнител по договор № 161331/25.02.2020 г. и допълнителните споразумения към него, с предмет контрол на отчетените за лечение и карантина случаи с "Ковид-19" за месец април 2021 г., във връзка с Указание № РД-16-26/23.03.2020 г. за дейността на лечебните заведения за болнична медицинска помощ за диагностика, лечение и въвеждане на карантинен режим при пациенти с "Ковид-19", прието с решение на НС на НЗОК. Съставени са констативен протокол № РД-25-844-1/02.06.2021 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-25-844-2/02.06.2021 г., който е редовно връчен на дружеството. Констатирано е, че "окончателната диагноза с МКБ-код U 07.1 не е потвърдена със задължителния RТ-РСR тест за „СОVID-19“, а е поставена единствено съобразно бърз антигенен тест за доказване на "СОVID-19". В РЗОК - Пловдив е подадено писмено становище (възражение) против констатациите в двата протокола, което не е уважено и е издадена процесната писмена покана. В писмената покана относно процесния случай /ИЗ № 18909/2021 г./ е посочено, че на пациента са направени два РСR теста - на 27.03.2021 г. и на 31.03.2021 г., които са дали съмнителен резултат, но се предполагало наличие на вируса на „СОVID-19“. На 27.03.2021 г. е извършен и бърз антигенен тест, чийто резултат е бил положителен, приет е като потвърден случай на „СОVID-19“ и пациентът е бил хоспитализиран. Установено е, че не е било спазено условието, заложено на раздел II, т. 4 "Дехоспитализация и определяне на следболничен режим" алгоритъма на КП № 104, съгласно договор № РД-НС-01-4-5 от 26.11.2020 за изм. и доп. на НРДМД за 2020-2022 г. в частта: - в случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19", съответно поставена диагноза с код U07.1 COVID-19". Министърът на здравеопазването e издал заповед № РД-01-724/22.12.2020 г., като с приложение № 2 към т. 6 е определил критерии за прилагане на бързи антигенни тестове за SARS-CoV-2, като съгласно точка 3: "Бързи антигенни тестове може да се използват: в лечебни заведения при първоначален преглед/триаж за прием на пациенти или за изследване на персонал със симптоми за „COVID-19“ в лечебни и в социални заведения“.

По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), съгласно заключението по която е налице потвърден случай на „СОVID-19“, в съответствие с действащата дефиниция на МЗ, случая фигурира в инф. система на РЗИ и НР и за пациента има издадени предписания за изолация в лечебно заведение. Налице са индикации за хоспитализация по КП № 104, като лечението на пациента е съобразено с изискванията на КП.

Съдът е преценил, че няма спор, че пациентът е приет в условията на спешност, а вещото лице по делото е установило, че са били налице индикациите за хоспитализация по КП № 104. Точно защото извършената РСR диагностика е дала съмнителен резултат, e направен бърз антигенен тест, който е бил положителен. Съдът е приел, че от приложимата нормативна уредба и от заключението по СМЕ се установява, че положителният резултат, потвърждаващ „СОVID-19“, е лабораторен критерий за потвърждаване на коронавируса, в който случай пациента се вписва в Националната информационна система с предписание от РЗИ за изолация в ЛЗ. Посочено е, че изменението на приложение № 17 към НРДМД за 2020-2022 г., обн. в ДВ бр. 27 от 2021 г., в сила от 02.04.2021 г., предвижда, че при отчитане на заболяване, причинено от „COVID-19“ с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92: ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на „COVID-19" (код 92191-00) или тест за откриване антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01). Съдът е приел, че доколкото към датата на издаването на процесната покана - 17.06.2021 г., вече е в сила новата редакция на приложение № 17, според която за да се приеме за осъществен диагностично-лечебния алгоритъм е достатъчно извършването и на тест за откриване антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01), какъвто бърз антигенен тест е извършен по отношение на пациента с процесната ИЗ, следва да се приеме, че неправилно административният орган е приложил старата редакция на приложение № 17 към НРДМД за 2020-2022 г. За да прецени коя от двете редакции на приложение № 17 от НРДМД за 2020-2022 г. е приложима в случая, съдът е съобразил разпоредбата на чл. 142, ал. 1 от АПК, според която съответствието на административния акт с материалния закон се преценява към момента на издаването му. Предвид изложеното съдът е приел, че по отношение на процесната ИЗ, на пациента е бил извършен тест за откриване антиген на SARS-CoV-2 и диагностично-лечебния алгоритъм следва да се счита спазен към момента на издаване на оспорения акт с оглед приетите изменения в приложение № 17. В мотивите на решението е изведен краен извод, че като е приел противното, директорът на РЗОК - Пловдив е издал незаконосъобразен акт, който следва да бъде отменен в оспорената му част по т. 1.1. поради неправилно приложение на материалния закон.

Крайният извод на съда за незаконосъобразност на оспорения пред него индивидуален административен акт е в противоречие с приложимия материален закон, като има за последица постановяването на неправилно по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК решение.

Противно на приетото в тази връзка от първоинстанционния съд, процесната писмена покана в оспорената ѝ част е издадена в съответствие с материалния закон. По силата на чл. 280 от НРДМД за 2020-2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури. Съгласно легалната дефиниция, установена в чл. 288, ал. 1 от НРДМД за 2020-2022 г., клиничната пътека (КП) е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. В съответствие с нормата на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, и са изпълнени условията за завършена КП. Съобразяването на компонентите на клиничната пътека в т. ч. и ДЛА, е условие за точното изпълнение на задължението по чл. 1 от сключения договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и съответно за заплащане на дейностите по клиничната пътека. Диагностично-лечебният алгоритъм на всяка клинична пътека е задължителен за изпълнение от страна на лечебните заведения, оказващи болнична медицинска помощ по сключен индивидуален договор с НЗОК, респ. спазването му е основание да им бъде заплатена извършената медицинска дейност по съответната КП, а неспазването обуславя правомощието на директора на съответната РЗОК да потърси платените неоснователно суми. Съгласно КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи с усложнения“, код по МКБ-10 код U07.1 „COVID-19“ - идентифициран вирус, се използва, когато „COVID-19“ е потвърден чрез лабораторно изследване, независимо от тежестта на клиничните признаци или симптоми. ДЛА на КП № 104 е заложен в приложение № 17 към НРДМД за 2020-2022 г., и към процесния период 27.03.2021 г. – 01.04.2021 г., в който пациентът е хоспитализиран в спешен порядък в ЛЗ, е предвиждал при отчитане на заболяване, причинено от „COVID-19“, с код U07.1 от лечебното заведение задължително тази диагноза да бъде доказана чрез ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на „COVID - 19", а именно PCR тест. Следователно, за да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм, респ. в случая, за да отчете КП № 104 с поставена окончателна диагноза заболяване, причинено от „COVID-19“ с код U07.1, идентифициран вирус, е необходимо тази диагноза да бъде доказана чрез ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на „COVID - 19" (PCR тест), което изследване може да бъде направено при прием на пациента или в хода на лечението и престоя му в лечебното заведение. Диагностицирането на коронавируса чрез РСR тест е един от няколкото задължителни критерия за точно диагностициране и назначаване на правилното лечение на пациентите. В процесния случай такова изследване по отношение на здравноосигуреното лице с история на заболяването № 18909/2021 г. е извършено, но окончателната диагноза МКБ код U07.1 „COVID – 19“ идентифициран вирус не е потвърдена от него, а чрез извършване на 27.03.2021 г. на бърз антигенен тест, с което не са спазени изискванията на чл. 292, т. 8 вр. чл. 390 от НРДМД за 2020-2022 г. Липсва нормативно основание да се приеме, че в процесния случай наличието на проведен бърз антигенен тест по отношение на пациента с ИЗ № 18909/2021 г. освобождава лечебното заведение от задължението да спази предвидения в КП ДЛА за установяване на заболяването чрез провеждане на РСR тест. Поставянето на диагноза МКБ U07.1 „COVID – 19“ идентифициран вирус, доказана чрез съответното лабораторно изследване, изискуемо съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 104, е основание за нейното заплащане.

Със заповед № РД-01-724/22.12.2020 г., която представлява общ административен акт, издадена от министъра на здравеопазването, не се променя алгоритъма на клиничните пътеки, разписан в съответния НРДМД, който по своя характер е подзаконов нормативен акт и има задължителен характер за НЗОК, изпълнителите на медицинска помощ и здравноосигурените лица. При анализа на заповед № РД-01-724/22.12.2020 г. на министъра на здравеопазването се установява, че тя има за предмет на регулиране реда и начина за регистрация на лица, установени с „COVID-19“ инфекция, във връзка с поставянето им под карантина, както и контрола по спазване на мерките по отношение на тези лица. В "Критериите за прилагане на бързи антигенни тестове за SARS-CoV-2", обективирани в приложение № 2 към т. 6 от заповед № РД-01-724/22.12.2020 г., издадена от министъра на здравеопазването, не са посочени хипотези на отчитане на дейности на клинични пътеки. По отношение на лечебните заведения е предвидено, че същите са приложими при първоначален преглед/триаж за прием на пациенти или за изследване на персонал със симптоми за „COVID-19“ в лечебни и в социални заведения. Тези тестове се прилагат за целите на надзора на заразните болести. За отчитането и заплащането на лечебното заведение КП № 104, диагнозата следва да бъде да бъде установена чрез РСR тест.

В този смисъл е и практиката на ВАС, VІ отд., по сходни казуси, изразена в решение № 9524 от 26.10.2022 г. по адм. д. № 1924/2022 г., решение № 1766 от 16.02.2023 г. по адм. д. № 5667/2022 г., решение № 1631 от 14.02.2023 г. по адм. д. № 4911/2022 г.; решение № 2612 от 21.03.2022 г. по адм. д. № 10369/2021 г., решение № 7375 от 22.07.2022 г. по адм. д. № 3515/2022 г., решение № 3045 от 31.03.2022 г. по адм. д. № 11437/2021 г., и др.

Проверяваното съдебно решение е основано и на изготвеното заключение по назначената съдебно-медицинска експертиза, което обаче не е обсъдено при спазване на процесуалното правило по чл. 202 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК), приложимо в съдебно-административния процес по силата на чл. 144 от АПК, заедно с всички събрани доказателства, като не са изложени убедителни мотиви защо същото се кредитира.

Ирелевантни за случая са изложените в отговора на касационната жалба доводи, относно наличието на индикации за хоспитализация на пациента, както и фактът, че извършената по отношение на него медицинска дейност е уместно предприета при наличие на медицински индикации, тъй като в административната преписка не се съдържат твърдения за наличие на неоснователно получени суми във връзка с тези обстоятелства.

Предвид горното следва да се приеме, че процесната писмена покана в оспорената ѝ част по т. 1.1 е законосъобразен индивидуален административен акт. Като не е стигнал до същия извод, съдът е постановил неправилно решение, което при наличието на касационното основание по чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК трябва да се отмени, и доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба се отхвърли като неоснователна.

При установената основателност на главните искания в касационната жалба следва да бъде уважена и акцесорната им касаторова претенция за присъждане на направените деловодни разноски, които са в размер на 200 лв. заплатена държавна такса по касационното оспорване, и на юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции, в общ размер от 200 лв. (по 100 лв. на инстанция), определено съгласно чл. 78, ал. 8 от ГПК, чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изреч. 1, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ решение № 956 от 27.05.2022 г., постановено по административно дело № 1790/2021 г. по описа на Административен съд - Пловдив.

Вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ “Св. Георги" ЕАД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, [улица], против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-28-261 от 17.06.2021 г., издадена от директора на РЗОК - Пловдив, в частта по т. 1.1 /ИЗ № 18909/2021 г./.

ОСЪЖДА УМБАЛ “Св. Георги" ЕАД, [ЕИК], седалище и адрес на управление гр. Пловдив, [улица], да заплати на Районна здравноосигурителна каса - Пловдив, сумата от 400 (четиристотин) лева за направени разноски за двете съдебни инстанции.

Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ

секретар:

Членове:

/п/ Д. А. п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА