Производството е по реда на чл.208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 3 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас срещу решение № 2291/28.12.2017г., постановено по адм. дело № 920/2017г. по описа на Административен съд – Бургас, с което е отменена заповед за налагане на санкции № РД – 25 - 492/16.03.2017 г. на директора на РЗОК – Бургас. П. в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон. Иска се отмяна на обжалваното първоинстанционно решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадения административен акт. Претендира се присъждане на съдебно - деловодни разноски, включително възнаграждение за юрисконсулт.
Ответникът - „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Д. М“ ЕООД не ангажира становище по касационната жалба.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура (ВАП) дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и обосновано, постановено при липса на сочените в касационната жалба пороци, поради което счита, че същото следва да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.
Предмет на обжалване в първоинстанционното производство е заповед за налагане на санкции № РД – 25 - 492/16.03.2017 година на директора на РЗОК – Бургас, с която за десет отделни нарушения на ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) във връзка с решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година (Решението) на Надзорния съвет (НС) на Националната здравноосигурителна касa (НЗОК), на „УМБАЛ Д. М“ ЕООД са наложени десет отделни санкции „финансова неустойка“ в размер на 200 (двеста) лева или общо 2000 лева (две хиляди).
По делото е безспорно установено, че между НЗОК и „УМБАЛ Д. М“ са сключени договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки – индивидуален договор № 020903/24.02.2015 г. и допълнително споразумение № 72/19.05.2016 г. към него. Със заповед № РД-25-35/04.01.2017 година, на основание чл. 20 ал. 1 т. 2 и чл. 72 ал.3 от ЗЗО, във връзка с чл. 221 ал.15 от Решението, директорът на РЗОК разпорежда извършване на проверка на „УМБАЛ Д. М“, със срок до 30.01.2017 година. По своя вид и обхват проверката е тематична – на лечебната дейност в заведението за декември 2016 година, контрол по спазване на изискванията на НРД за медицински дейности за 2015 година и Решението на НС на НЗОК при повторни хоспитализации, при самоволно напусналите пациенти, реалното присъствие на хоспитализираните лица, както и за изпълнението на изискванията по клинична пътека (КП) № 123 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“ за периода септември – декември 2016 година. В изпълнение на заповедта, на 03.02.2017 г. определените лекар - контрольор и контрольор са извършили проверката, като резултатите от нея са изложени в констативен протокол № 26/13.01.2017 г.
Срещу констатациите на контрольорите за установените нарушения е подадено възражение от „УМБАЛ Д. М“. Във възражението на лечебното заведение е посочено – поотделно за всички констатирани нарушения, че дейностите от алгоритмите на клиничните пътеки са спазени. По повод на писменото възражение началникът на отдел ДКИОД в РЗОК изготвя становища по доводите, изложени от „УМБАЛ Д. М“. След фактически и юридически анализ на възражението, експертът приема, че констатираните нарушения са доказани. В териториалния обхват на РЗОК - Бургас липсва надлежно конституирана арбитражна комисия, поради което директорът на РЗОК разглежда единствено становищата на началника на отдел ДКИОД в РЗОК. Въз основа на констатациите в протокола, на основание чл. 76 ал.2 от ЗЗО и чл. 272 от Решението, директорът на РЗОК издава заповедта за налагане на санкции, обжалвана в първоинстанционното производство.
Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд намира, че при издаването на заповедта е допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Развити са съображения, в съответствие с които разглеждането на спора от надлежно структурирана арбитражна комисия съставлява необходим елемент от производството по установяване на законосъобразността на констатациите на контролните органи и евентуалното налагане на санкции на обекта на проверката. Горният извод е обоснован от системното тълкуване на разпоредбите на чл. 75 и чл. 76 от ЗЗО и мястото им в нормативния акт. Предвид изложеното, решаващият съд приема, че постановяването на заповед за налагане на санкции без надлежно произнасяне на арбитражна комисия по подадено по реда и при условията на чл. 74 ал. 4 от ЗЗО писмено становище, в което на основание чл. 75 ал. 1 от ЗЗО, лицето - обект на проверка е възразило против констатациите на контролния орган, съставлява съществено процесуално нарушение, обосновало незаконосъобразност на издадената заповед.
Върховният административен съд – шесто отделение намира обжалваното решение за валидно, допустимо и правилно.
Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл.146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Оспореното решение е обосновано и е постановено при правилно прилагане на материалния закон.
Решението на арбитражната комисия, което потвърждава констатациите на длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, е материалноправна предпоставка за прилагане на санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ.
На основание чл. 75, ал. 1 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО - изм. и доп. – ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. С преходната разпоредба на § 45, ал. 1 и 2 от ПЗР към Закон за изменение и допълнение на ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ДВ, бр. 48 от 2015 г.) действието на изменените разпоредби на раздел десети от глава втора, сред които чл. 75 от ЗЗО, е отложено до приемане на нови национални рамкови договори по чл. 53, ал. 1. Предвидено е, че проверките от финансовите инспектори, лекарите-контрольори и лекарите по дентална медицина – контрольори, налагането на санкции и тяхното обжалване се извършват по досегашния ред, а проверките по ал. 1, налагането на санкции и тяхното обжалване, които са започнали до приемане на нови национални рамкови договори по чл. 53, ал. 1, също се приключват по досегашния ред.
Н. Н рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (сега отм. ) е обнародван в ДВ, бр. 24 от 21.03.2017 г. и е в сила от 01.04.2017 г., т. е. след започване и приключване на проверката, завършила с издаване на заповед на 16.03.2017 г.
По време на проверката е в сила Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, обн., ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г., в сила от 1.04.2016 г., изм. и доп., бр. 8 от 24.01.2017 г., в сила от 1.01.2017 г. Решението е издадено на основание чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО във връзка с неприемане на Национален рамков договор за медицинските дейности за 2016 г. при условията и в сроковете, определени в ЗЗО, и настъпили промени в действащото законодателство, налагащи изменение и допълнение на съдържащите се в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. изисквания по чл. 55, ал. 2 ЗЗО.
За 2016 г. не е приет нов национален рамков договор, поради което и на основание чл. 54, ал. 9 от ЗЗО Надзорният съвет на НЗОК е преценил, че промените в действащото законодателство налагат изменение или допълнение на съдържащите се в НРД изисквания по чл. 55, ал. 2. С издаденото Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. са определени правила, съответстващи на законодателните изменения и заместващи съдържащите се в НРД МД 2015 г. изисквания по чл. 55, ал. 2, вкл. по т. 6а (нова – ДВ, бр. 48 от 2015 г.) - условията и реда за контрол по изпълнението на договорите и т. 6б. (нова – ДВ, бр. 48 от 2015 г.) - санкции при неизпълнение на договора. Решението има действие на национален рамков договор, поради което следва да се приеме, че изменените разпоредби на раздел десети от глава втора на ЗЗО се прилагат от датата на влизането му в сила 01.04.2016 г. Аргумент в подкрепа на това тълкуване са приетите от НС на НЗОК разпоредби от глава петнадесета. С чл. 271 от Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016 г. е предвидено в случаите, когато лицето – обект на проверка, оспори констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 253 да изпрати спора за решаване от арбитражна комисия. Арбитражната комисия се произнася с решение в едномесечен срок от получаване на преписката. На основание чл. 272, ал. 1 директорът на РЗОК издава заповед за налагане на предвидените в Решението санкции в случай, че арбитражната комисия е потвърдила констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.
В разглеждания случай не е взето решение от арбитражна комисия.
Задължение на директора на РЗОК е да организира създаването на арбитражна комисия и тя действа в съответствие с разпоредбите на НРД, както и при условията и реда за сключване на индивидуални договори за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от ЗЛПХМ (ЗАКОН ЗЗД ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ПРОДУКТИ В ХУМАННАТА МЕДИЦИНА) по чл. 45, ал. 15. Нормативната уредба, в относимата редакция, задължава директора на РЗОК да организира работата на арбитражна комисия, чиято дейност е задължителна част от административната процедура по констатиране на нарушения и налагане на санкции, когато има възражения по констатациите на контролните органи. Неотносими са доводите на касатора, че арбитражна комисия не е могла да бъде създадена по независещи от него обстоятелства. Причините, поради които не е било осигурено нейното формиране и функциониране, са ирелевантни за правилното прилагане на закона.
Заповедта за налагане на санкции по чл. 272, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК е издадена при липса на материалноправно основание – потвърдително решение на арбитражната комисия. В същия смисъл е непротиворечивата практика на ВАС, както следва: Решение № 12502/17.10.2018г. по адм. дело № 8250/2017г. по описа на ВАС, VI отд.; Решение № 11684/03.10.2018г. по адм. дело № 7923/2017г. по описа на ВАС, VI отд.; Решение № 7094/30.05.2018г. по адм. дело № 4713/2017г. по описа на ВАС, VI отд.; Решение № 10248/30.07.2018г. по адм. дело № 5411/2017г. по описа на ВАС, VI отд.; Решение № 9001/02.07.2018г. по адм. дело № 8270/2017г. по описа на ВАС, VI отд.; Решение № 6525/17.05.2018г. по адм. дело № 11655/2017г. по описа на ВАС, VI отд.
С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Разноски не са претендирани.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 2291/28.12.2017г., постановено по адм. дело № 920/2017г. по описа на Административен съд – Бургас. РЕШЕНИЕТО е окончателно.