Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса – Сливен (РЗОК – Сливен), представлявана от юрк.. Д, срещу решение № 140/18.08.2017 г., постановено по адм. дело № 101/2017г. по описа на Административен съд – Сливен. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1, 2 и 3 АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение и присъждане на направените съдебни разноски, включително юрисконсултско възнаграждение.
Ответната в производството страна – „Д-р Г.Б – Амбулатория за първична медицинска помощ", представлявано от управителя д-р Г.Б, чрез процесуален представител адв.. Д, изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Намира оспореното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебно - деловодни разноски за касационната инстанция, съгласно представен списък по чл.80 ГПК.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за неправилно, като постановено в нарушение на материалния закон. По отменителните основания, установени в чл. 209, т.3, пр.1 АПК счита, че касационната жалба следва да се уважи.
Върховният административен съд - шесто отделение, приема касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна.
С обжалвания съдебен акт, предмет на касационен контрол за законосъобразност, първоинстанционният съд отменя Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-6/27.03.2017 г. на Директора на РЗОК - гр. С., с която на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО "Д-р Г.Б - АПМП“ е поканено в 14 - дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума за трето тримесечие на 2016 г. от превишения на определения брой на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на медико-диагностични дейности (МДД) в общ размер на 1 704,43 лева (хиляда седемстотин и четири лева и 43 стотинки).
За да достигне до този резултат, административният съд приема, че оспореният пред него административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при спазване на предвидените в закона административнопроизводствени правила, но при допуснато нарушение на материалния закон.
Административният съд извежда, че с оспорената писмена покана необосновано е предявена претенция за възстановяване на разходвани от оспорващото лечебно заведение брой/стойности за специализирани медицински и медико - диагностични дейности за разглеждания период. Развити са съображения, съобразно които въпреки безспорно установеното превишение от лечебното заведение, в случая не е нанесена вреда на бюджета на НЗОК, която се формира от преразход на средства. Въз основа на представена по делото писмена информация от НЗОК, определените (възложени) от НС на НЗОК брой СМД/стойност МДД за ПИМП и СИМП за трето тримесечие на 2016 г. на РЗОК Сливен са: 36 119 бр. СМД и 497 103 лв. за МДД, а издадените (изпълнени и заплатени) са съответно: 35 839 бр. СМД (което е с 280 бр. по - малко от определените за тримесечието, остойностени - 5 320 лв.) и 446 158 лв. за МДД (което е с 50 945 лв. по - малко от определената стойност за тримесечието). Според тези стойности решаващият съд извежда, че за третото тримесечие на 2016 г. вреда на бюджета на НЗОК не е нанесена, тъй като назначените, отчетени и изплатени направления за СМД и МДД от на „Д-р Г.Б – АПМП“ не надвишават останалите свободни (неусвоени) от тримесечното разпределение средства. Въз основа на горните съображения, първоинстанционният съд обосновава извод, че с допуснатото от лечебното заведение нарушение на индивидуалния договор, изразяващо се в превишение над позволените (договорени) регулаторните стандарти, съставляващи стойност на медицински направления за СМД и МДД за разглеждания тримесечен период, не е нанесена финансова щета на определените на РЗОК - Сливен регионални параметри за периода. Изложени са мотиви относно липсата на материално правните предпоставки за издаване на акта, установени в нормата на чл.76а ЗЗО, въз основа на което административният съд е достигнал до извод за незаконосъобразност на оспорената писмената покана, обуславящ отмяната й.
Оспореният съдебен акт е валиден и допустим, но е постановен в нарушение на материалния закон, съставляващо отменително основание по чл. 209, т. 3, пр.1 АПК.
Въпреки, че е изложил мотиви относно съдържанието на договор № 200236 от 13.02.2015 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, Допълнително споразумение № 2/12.05.2016 г. и представляващият неразделна част към тях протокол № РС-ІІІ-236-1/18.07.2016 г. за определяне на брой/стойност на назначаваните СМД и МДД на лечебното заведение за трето тримесечие на 2016 г., първоинстанционният съд не е съобразил, че отговорността на изпълнителя на медицинска помощ да възстанови на възложителя заплатените средства за СМД и МДД, назначени от същия извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, е договорна, която е реализирана след извършена по реда на чл. 76а ЗЗО проверка. Тази отговорност е на плоскостта на неизпълнение на конкретния индивидуален договор за оказване на първична извънболнична медицинска помощ.
В чл.38 от ИД № 200236 от 13.02.2015 г. е установена възможността изпълнителят да назначава извършване на СМД и МДД по броя или стойност на отделни видове. За всяко тримесечие, възложителят определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД, съобразно Правилата по чл.3, ал.2 от Закон за бюджета на НЗОК за 2015г., утвърдени от НС на НЗОК. Съгласно разпоредбата на чл. 46, ал. 1 от Допълнително споразумение № 2/12.05.2016 г. към договор №200236/13.02.2015г. изрично е регламентирано, че до изчерпване на определения общ брой СМД и стойност на МДД, възложителят, т. е. само РЗОК, може да разпределя и преразпределя допълнителен брой на СМД и стойност на МДД, при заявена необходимост с мотивирано искане на изпълнителя, направено преди изтичане на съответното тримесечие. Според алинея втора на същия текст, разпределението и преразпределението по ал. 1 се осъществява в рамките на определените средства в бюджетните сметки за съответното тримесечие на РЗОК за здравноосигурителни плащания, след разрешение на Надзорния съвет на НЗОК и при спазване на ЗБНЗОК за 2016 г.
Следователно липсва правно основание изпълнителите на медицинска помощ първо да извършват разходи извън договорно установените с тримесечните протоколи и без съответно разрешение на РЗОК по така цитирания ред, и като краен резултат да черпят права от своето противоправно поведение, само защото в съответната РЗОК и за конкретното тримесечие има резерв, който да покрие техните непредвидени за бюджета разходи.
Подписвайки протокол № РС-ІІІ-236-1/18.07.2016 г. за определяне броя на назначаваните СМД и стойността на МДД за трето тримесечие на 2016 год., който е неразделна част от ИД, изпълнителят на медицинска помощ е поел задължение да спазва определени рамки, в които може да назначава определените и възложени, в частта по т.1 – брой издавани „медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл.МЗ – НЗОК №3)“ за сметка на бюджета на НЗОК – 68 броя; в частта по т.3 – стойност на назначената с „направление за медико-диагностична дейност (бл.МЗ-НЗОК № 4)“ за сметка на бюджета на НЗОК – 726, 74 лева.
По делото е безспорно установено от съвкупния доказателствен материал, включително от приетото, като неоспорено от страните, заключение по назначената съдебно – икономическа експертиза, допуснато превишение на определените и двустранно договорени стойности за назначаване на СМД и МДД с медицински направления за третото тримесечие на 2016 г., както следва: изпълнените и заплатени от НЗОК брой направления /бл. МЗ – НЗОК №3/ за трето тримесечие на 2016г. са 155 броя, с 83 броя в повече, при което е налице преразход на бюджетни средства в размер на 1 577,00 лева.; изпълнените и заплатени от НЗОК брой направление /бл. МЗ – НЗОК №4/ за трето тримесечие на 2016г. са 916, 30 лева, при което е налице превишение в размер на 127, 43 лева, респективно нанесената щета на бюджета на НЗОК е в общ размер на 1704, 43 лева.
В разпоредбата на член 41, ал. 1 и ал. 2 от индивидуалния договор е регламентирано задължение за ИМП да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от същия извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, като при извършена по реда на чл. 76а и 76б от ЗЗО проверка се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Съгласно чл. 76а ал. 1 от ЗЗО, в случаите когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Двете цитирани разпоредби са с аналогично съдържание. Сами по себе си определените с протокол № РС-ІІІ 236-1/18.07.2016 г. стойности не могат да са предмет на проверка за законосъобразност, тъй като те представляват променливи параметри, обусловени пряко от приетия със закон бюджет на НЗОК и имат характер на прогнозна финансова рамка, а специално стойността на назначаваните СМД и МДД, тоест стойността на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година, съгласно чл. 22, ал. 2 от ЗЗО.
Превишенията имат за последица задължение за лечебното заведение да възстанови на НЗОК (чрез РЗОК) това, което тя е заплатила в повече от определеното. Те съставляват реална щета за бюджета на НЗОК, тъй като не биха били извършени, ако не са назначени СМД и МДД при изчерпани регулативни стойности. Щетата се преценява с оглед конкретното правоотношение и поради това е неотносимо обстоятелството, дали съответните надвишения засягат като цяло бюджета на НЗОК за 2016 г.
В решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Р. Б, задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от ЗКС (ЗАКОН ЗЗД КОНСТИТУЦИОННИЯ СЪД), е прието, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и 10 от ЗЗО (ЗАКОН ЗЗД ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) са от категорията универсални социални права, което по необходимост налага държавна намеса без да се нарушават принципите по чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 55, ал. 7, т. 2, 5, 6 и 7 от ЗЗО за свободен достъп на задължително здравноосигурените лица до медицинска помощ по определен вид, обхват и обем. Медицинската помощ, до която осигурените лица има право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем.
След като неправилно и в отклонение от правилата на индивидуалния договор с дружеството, РЗОК е заплатила в противоречие с нормативната уредба недоговорена дейност, направеното от нея плащане се явява лишено от правно основание и недължимо, поради което надплатените средства по аргумент от чл. 76а, ал. 1 ЗЗО подлежат на връщане от ответника по касационната жалба, който ги е получил. Като е приел друго първоинстанционният съд неправилно е отменил писмената покана.
При допуснатото нарушение на материалния закон постановеният съдебен акт подлежи на отмяна, на основание чл. 209, т. 3, пр.1 АПК. Делото е изяснено от фактическа страна, което позволява на касационната инстанция да се произнесе по съществото на спора. Така изложените мотиви налагат извод за неоснователност на жалбата на лечебното заведение срещу оспорената писмена поката, което обуславя нейното отхвърляне.
Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора, на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. чл.144 АПК, в съответствие с чл. 37, ал. 1 от ЗПрП (ЗАКОН ЗЗД ПРАВНАТА ПОМОЩ) и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, „Д-р Г.Б – Амбулатория за първична медицинска помощ", представлявано от управителя д-р Г.Б следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК - Сливен разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение, в размер на 100 лева (сто лева).
Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 140/18.08.2017 г., постановено по адм. дело № 101/2017г. по описа на Административен съд – Сливен, като вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба на „Д-р Г.Б – Амбулатория за първична медицинска помощ", представлявано от управителя д-р Г.Б срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-6/27.03.2017 г. на Директора на РЗОК - гр. С..
ОСЪЖДА „Д-р Г.Б – Амбулатория за първична медицинска помощ", представлявано от управителя д-р Г.Б да заплати на РЗОК - Сливен съдебни разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение, в размер на 100 лева (сто лева). РЕШЕНИЕТО е окончателно.