Производството е по реда чл. 208 и слeдв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Директора на Столична здравноосигурителна каса, гр. С., срещу решение № 4458 от 05.08.2020 г., постановено по адм. д. № 6246 по описа за 2019 г. на Административен съд София – град, с което е отменена писмена покана № 29-02-47/14.05.2019 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса.

Изложените съображения за неправилно прилагане на чл. 76а от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО), на чл. 325, ал. 4, чл. 327, ал. 2, чл. 345, ал. 2 и чл. 346, ал. 2 от НРД МД 2018 г. (отм.), са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК.

Ответникът "А. С. К Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД със седалище и адрес на управление в гр. С. е оспорил касационната жалба в писмен отговор.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване.

При извършената проверка се установи, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК.

След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намери за основателна по следните съображения:

Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София – град е писмена покана № 29-02-47 от 14.05.2019 г., издадена от Директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, с която на "А. С. К Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД – изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договори с НЗОК № 22-2513/2018 г. и № 22-7005/2018 г., е разпоредено да възстанови суми с общ размер 3100.42 лв., представляващи стойността на отчетени, но неприложени лекарствени продукти по 3 истории на заболяване (ИЗ).

С обжалваното решение първоинстанционният административен съд е приел за доказан фактът, че количествата лекарствени продукти, определени с решенията на клиничната комисия по хематология, са били редуцирани в хода на проведените лечения. Независимо от този факт съдът е отменил оспорения акт по съображение, че Столичната здравноосигурителна каса не е изпълнила задълженията по чл. 325, ал. 41 чл. 327, ал. 2 и чл. 346, ал. 2 от НРД МД 2018 г. за проверка преди заплащане. Именно в рамките на този контрол е следвало да не бъде заплатено цялото количество, а толкова, колкото е необходимо, съобразно обективните особености, отразени в медицинската документация на всеки ЗОЛ. Неполагането на дължимата грижа от административния орган не може да обоснове отговорност на лечебното заведение. Изпълнителят на БМП е получил сумите на правно основание и не дължи възстановяването им. Така постановеното решение е неправилно.

Оспореният административен акт е издаден по реда на чл. 76а от ЗЗО и въпросите във връзка с виновни действия или бездействия от страна на администрацията или на изпълнителя на БМП са без правно значение. Тези въпроси биха били релевантни в случай на наложена санкция от СЗОК за допуснато от изпълнителя на БМП виновно нарушение на клаузите на сключения между страните договор. В разглеждания случай възстановяването на сумите е било наредено не защото болничните медицински дейности са били извършени неправилно в нарушение на нормативните изисквания, а защото сумите за лекарствените продукти са били получени неоснователно. Спорът се свежда до наличие на правно основание за заплащане от бюджета на НЗОК и съответно до получаване на суми от изпълнителя на медицинска помощ за лекарствени продукти, които са били отпуснати по съответния нормативен ред, но в хода на проведеното лечение не са били приложени.

На основание чл. 346, ал. 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД МД 2018 г. – отм. от 01.01.2020 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по АПр № 6, както и на необходимите еритро-, тромбо - и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение, която стойност не се включва в цената на клиничната процедура.

Цитираната по-горе разпоредба създава правно основание за заплащане от НЗОК само на приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици в съответствие с решението на съответната комисия. Когато количеството лекарствено вещество, предписано с решението на комисията по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г., не е приложено, не е налице основание за плащане и съответно – за получаване на сумите от изпълнителя на БМП.

От фактическа страна по делото е установено, че през 2018 г. по две клинични пътеки и една амбулаторна процедура е извършено заплащане на лекарствени продукти съгласно предписанията на клиничната комисия по хематология. При извършването на проверката е установено, че при проведените лечения по АПр 06 и КП № 240 в два случая предписаните дозите са били редуцирани, а в един случай по КП № 240 – неприложени. Не е спазена коректността на посочената терапия в протокола на комисията и назначените схеми във времеви график на съответния лекарствен продукт. На основание чл. 346, ал. 2 от НРД МД 2018 г. (отм.) НЗОК заплаща приложеното за всеки отделен случай количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г., а не предписаното количество/доза съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. В разглежданите случаи заплащането на сумите от страна на НЗОК и съответно - получаването на сумите от изпълнителя на БМП е извършено в нарушение на материалноправното основание по чл. 346, ал. 2 от НРД МД 2018 г. (отм.). Получените без правно основание суми подлежат на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО. Бездействията на СЗОК при извършването на задължителните проверки по чл. 325, ал. 4 и чл. 327, ал. 2 от НРД МД 2018 г. (за коректността на протоколите на комисиите и за коректността на отчитането в ежедневните файлове) не създават правно основание за заплащане на сумите на неприложените лекарствени продукти в съответствие с решенията на комисията по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. и не са процесуалноправна пречка за образуване на административно производство по чл. 76а от ЗЗО.

Предвид изложените съображения оспорената писмена покана е материално законосъобразна и като я е отменил, Административен съд София – град е постановил неправилно решение, което подлежи на отмяна. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна.

С оглед изхода на спора на касатора следва да се присъдят направените за тази инстанция разноски за държавна такса в размер на 200 лв. и за юрисконсултско възнаграждение, определено в размер от 100 лв. съгласно чл. 78, ал. 8 от ГПК във вр. с чл. 143, ал. 4 от АПК, във вр. с чл. 37, ал. 1 от ЗПрП (ЗАКОН ЗА ПРАВНАТА ПОМОЩ) и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ. В първоинстанционното производство страната не е поискала заплащане на разноски.

Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ:

ОТМЕНЯ решение № 4458 от 05.08.2020 г., постановено по адм. дело № 6246 по описа за 2019 г. на Административен съд София – град и вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на "А. С. К Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД, гр. С., срещу писмена покана № 29-02-47 от 14.05.2019 г., издадена от Директора на Столичната здравноосигурителна каса.

ОСЪЖДА "А. С. К Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД, гр. С., да заплати на Столична здравноосигурителна каса разноски в размер на 300.00 лв. РЕШЕНИЕТО е окончателно.