Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – С. З, чрез пълномощник началник отдел „Финансово, административно и право обслужване на дейността“, срещу решение № 36/21.02.2020г., постановено по адм. дело № 717/2019г. по описа на Административен съд – С. З, с което по жалба на „МБАЛ Тракия” ЕООД, представлявано от управителя д-р И.З е отменена Писмена покана изх.№ 29-02-974/ 09.09.2019г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – С. З, като незаконосъобразна. Наведените в жалбата възражения относно неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО, във вр. чл. 260, ал. 1, т. 6 и т. 10, във вр. чл. 265, т. 17 и чл. 20, ал. 2 от НРД за МД 2018г. и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли оспорването срещу издадената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.

Ответникът - „МБАЛ Тракия” ЕООД, представлявано от управителя д-р И.З, чрез пълномощник Ц.С, в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски, включително и възнаграждение за юрисконсулт.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационната жалба.

Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.

При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното:

Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. №29-02-974/ 09.09.2019 год., издадена от директора на РЗОК – С.З.П съд установява, че в т. 1 до т. 25 са описани отделни случаи на лечение на пациенти по КП № 21 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечни аритмии“, при които е била извършена задължителната основна терапевтична процедура 37.34 „Ексцизия или деструкция на друга лезия или тъкан на сърце, друг достъп, като за част от случаите, видно от изготвените катетеризационни протоколи, за катетеризирал е посочен д-р Н.Б, а за извършил изследването – д-р М. Протич (по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11, т. 12, т. 13, т. 14, и т. 15). В останалите случаи (по т. 16, т. 17, т. 18, т. 19, т. 20, т. 21, т. 22, т. 23, т. 24 и по т. 25) за катетеризирал е посочен д-р М. Протич, а за извършил изследването – д-р Н.Б.С анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд намира оспорената писмена покана, в частта относно възстановяването на суми, получени без правно основание по КП № 21 за случаите, посочени в т. 1 до т. 25, за издадена при допуснати съществени процесуални нарушения. Прието е, че в хода на осъществената проверка не са били изяснени в пълнота фактите и обстоятелствата, относими към решаване на въпроса за приложимостта на разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Развити са мотиви, в съответствие с които посочените в поканата правни норми от НРД МД 2018 год. - чл. 260, ал. 1, т. 6 и т. 10, чл. 265, т. 17 и чл. 20, ал. 2 от НРД за МД за 2018 год., не съдържат основания за връщане на неоснователно посочени суми. Обоснован е извод, че от органа не са обсъдени възраженията на лечебното заведение досежно приложимостта на нормата на чл. 279 от НРД за МД 2018г. (в редакцията, действала преди изм. ДВ, бр. 4 от 2019 г., в сила от 1.01.2019г.). По изложените съображения, първоинстанционният съд намира оспорената писмена покана за незаконосъобразна, в хипотеза на чл. 146, т. 2 и т. 3 от АПК, поради което я отменя в тази й част.

Оспореният акт, в частта, относно възстановяването на суми, получени без правно основание по КП № 74 за пациенти с ИЗ № 4240/ 2019г. и ИЗ № 4187/ 2019г., посочени в т. 26 и т. 27, първоинстанционният съд намира за издаден при неправилно приложение на материалния закон. Формиран е решаващ мотив относно липсата на предпоставките по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, във връзка с чл. 378, ал. 1 от НРД за МД 2018г. (отм.).

Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.

В хода на производството пред Административен съд – С. З, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Решаващият съд надлежно и аргументирано обсъжда и анализира релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като проверява законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК.

Спорен от правна страна е въпроса относно приложимостта на нормата на чл. 279 от НРД МД 2018 год., в относимата редакция (Обн. - ДВ, бр. 28 от 2018 г., в сила от 1.04.2018 г.), съгласно която в първата хипотеза, в случай, че на пациента се извършват медицински процедури от лекар със специалност, който не е включен в приложение № 1 към договора на лечебното заведение, документът се подписва от този лекар и се преподписва от лекар, включен в същото приложение, и/или началника на клиниката/отделението и се отчита в електронната система на НЗОК с УИН на преподписалия лекар. Допълнителният подпис не означава съгласие или несъгласие с осъществената процедура, получените резултати и диагноза, а валидира само участието на конкретния лекар специалист в изпълнението на клинични пътеки. По силата на разпоредбата на чл. 279, ал. 2 от НРД МД 2018 год., в относимата редакция (Обн. - ДВ, бр. 28 от 2018 г., в сила от 1.04.2018 г.), в случай, че на пациента се извършват медицински процедури от лекар без специалност (в случая д-р. Б), документът се подписва от този лекар и се преподписва от лекаря с придобита специалност (д-р. П), под чието ръководство и по разпореждане първият извършва съответните медицински дейности, и се отчита в електронната система на НЗОК с УИН на преподписалия лекар. В този случай документът с извършените процедури се преподписва от началника на клиниката/отделението и/или от лекар специалист, под чието ръководство и по разпореждане работи лекарят без специалност.

Въз основа на катетеризационните протоколи, в които са документирани извършените процедури с код 37.34, във всичките 25 случаи, първоинстанционният съд констатира, че те са преподписани от д-р Б.Б, началник на Отделение по Кардиология в "МБАЛ Тракия" ЕООД – специалист, включен в Приложение № 1. В нарушение на принципа на служебното начало в административния процес и нормата чл. 35 АПК, писмената покана е издадена при неизяснена фактическа обстановка, без да са обсъдени обясненията и възраженията на лечебното заведение. Въпреки установеното правило в чл. 170 АПК относно доказателствената тежест, съгласно което административният орган следва да установи съществуването на фактическите основания, посочени в административния акт и изпълнението на законовите изисквания при издаването му, издателят на оспорения акт не е обсъдил значението на положените подписи.

В оспорената писмена покана не се твърди неизпълнение на условията за заплащане на дейностите от предвидените в чл. 345 от НРД за МД 2018 год., както и липсва позоваване на разпоредбата на чл. 351б от НРД за МД 2018г., в относимата редакция (ДВ, бр. 4 от 2019 г., в сила от 1.01.2019 г.), в която извършването на дейност за оказване на болнична медицинска помощ от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 260, ал. 2 и чл. 260а е въведено като отрицателна предпоставка за заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ. Съдържащите се в оспорения акт факти и обстоятелства, при липса на изрична констатация кое от условията за плащане не е било изпълнено за случаите, разгледани в т. 1 - т. 25, не налагат извод относно липсата на правно основание за получаване на сумите, обуславящо тяхното възстановяване.

Изложените от първоинстанционния съд мотиви кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя решаващ извод за наличието на допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила, довело до неправилно приложение на материалния закон, поради което правилно оспорената Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, в частта, за случаите описани в т. 1 до т. 25, е отменена като незаконосъобразна. По сходен казус Върховният административен съд се е произнесъл с Решение № 7375/12.06.2020г., постановено по адм. дело № 1995/2020г. по описа на Върховния административен съд, шесто отделение.

Неоснователни са доводите на касатора, че преценката на първоинстанционния съд е неправилна, с оглед приетото заключение по назначената съдебно-медицинска експертиза.

Необходимата поради нуждата от специални знания, за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси съдебно – медицинско експертиза е назначена, в съответствие с чл. 195 от Гражданскопроцесуалния кодекс (ГПК) във вр. чл. 144 АПК. Вещото лице - лекар със специалност по гастроентерология е дало заключението си след запознаване с всяка история на заболяване и при подробно обсъждане на медицинската документация. Заключението е изготвено по поставените въпроси, като дадените отговори са обосновани и описани в констативно-съобразителната част. Същото е прието от първоинстанционния съд без оспорване от страните в съдебното производство.

Предвид изложеното, касационната инстанция намира, че съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК, във вр. с чл. 144 АПК, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми.

Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд правилно приема оспорената писмена покана, в частта относно възстановяването на суми, получени без правно основание по КП № 74 за пациенти с ИЗ № 4240/ 2019г. и ИЗ № 4187/ 2019г., посочени в т. 26 и т. 27, за издадена при неправилно приложение на материалния закон. Опровергани са констатациите на административния орган относно наличието на материалноправното основание по чл. 378, ал. 1 от НРД за МД за 2018г. /отм./ - „липса на индикации за хоспитализация”, за възстановяване на получените суми по КП № 74 от изпълнителя на болнична помощ „МБАЛ Тракия“ ЕООД за пациенти и с ИЗ № 4240/ 2019г. и ИЗ № 4187/ 2019г.

Като е стигнал до извод, че оспорената писмена покана е незаконосъобразна и я е отменил, Старозагорският административен съд е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила.

Предвид изхода на спора, следва да бъде уважено искането на ответника по касация за юрисконсултско възнаграждение, което се определя в размер на 100.00 лв. (сто лева) съгласно чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ във вр. с чл. 37, ал. 1 от ЗПрП (ЗАКОН ЗА ПРАВНАТА ПОМОЩ) и чл. 78, ал. 8 от ГПК (Г. П. К).

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение, РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 36/21.02.2020г., постановено по адм. дело № 717/2019г. по описа на Административен съд – С. З.

ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса - гр. С. З, да заплати на "МБАЛ Тракия" ЕООД, гр. С. З, съдебни разноски в размер на 100.00 лв. (сто лева). РЕШЕНИЕТО е окончателно.