Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ) (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на „Аджибадем сити клиник Университетска многопрофилна болница за активно лечение“ ЕООД, представлявано от управителя А.М, чрез пълномощник адв. Г.Р от САК, срещу решение № 1561/04.03.2020г., постановено по адм. дело № 7234/2019г. по описа на АССГ, с което е отхвърлена жалбата против писмена покана № 29-02-102/02.07.2018 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса. Релевираните от касатора възражения относно неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО, във вр. чл. 288, т. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (НРД за МД 2017г., отменен 01.04.2018 г.) и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното съдебно решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски, съобразно представен списък по чл. 80 ГПК, вр. чл. 144 АПК.
Ответникът – директор на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), чрез процесуален представител юрисконсулт Шкодрева, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила.
Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд не е изяснил фактите по делото, което е довело до неправилно приложение на материалния закон, обосноваващо наличие на касационно основание за отмяна.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е писмена покана № 29-02-102/02.07.2018 г., издадена от директора на СЗОК, в която въз основа на протокол № РД-18-1611-1/12.12.2017 г. и протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) с № РД-18-1611-2/12.12.2017 г. е прието, че от лечебното заведение се дължи възстановяване, съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, на неоснователно платена сума за медицински дейности, извършени през месеците септември и октомври 2017 г. по КП №№ 116; 119; 121; 123 на 6 бр. истории на заболяването (ИЗ) на здравноосигурени лица (ЗОЛ), отразяващи 6 клинични случая.
Първоинстанционният съд приема, че описаните клинични пътеки са проведени при спазени индикации за хоспитализация и при изпълнен диагностично-лечебен алгоритъм и критерии за дехоспитализация от медицинска гледна точка, но не са завършени, предвид липсата на изискуемото пролежаване по минимални стандарти на болничен престой. Въз основа на изложеното е формиран решаващ мотив за законосъобразност на изводите на административния орган, че е налице неспазване на алгоритъма на КП и отчетената дейност не е следва да бъде изкупувана, респ. сумата като получена без правно основание, следва да бъде възстановена.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира обжалваното решение за валидно и допустимо, но неправилно.
В хода на производството пред Административен съд – София - град установената фактическа обстановка неправилно е съотнесена към релевантната правна уредба. Първоинстанционният съд не е съобразил обстоятелството, че оспореният пред него административeн акт е постановен в нарушение на чл. 35 и чл. 36 АПК, като не са изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая, което е довело до неправилно приложение на материалния закон.
Съгласно § 1, т. 4 от ДР на Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, "хоспитализация" е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. Нормата на чл. 288, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2017 г. сочи, че клиничните пътеки се състоят от основни компоненти за изпълнение от лечебните заведения, сред които е задължителния минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план. В нормата изрично е изведено, че конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Последният има за цел да подобри състоянието на пациента, което при всеки е индивидуално и извършваните процедури, както и продължителността на престоя, могат да бъдат определени само от това състояние. В алгоритъма на Кпр. №3 в раздел „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ по отношение на критериите за прекратяване на инвазивното лечение е предвидено, че КПр. №3 и №4 се прилагат по отношение на пациентите самостоятелно или в хода на прилагане на лечение по клинична пътека с изключение на клиничните пътеки за интензивно лечение с № 114 и № 115.
От приетата и неоспорена от страните съдебно – медицинска експертиза, извършена от д-р. В - специалисти по кардиология и инвазивна кардиология и д-р. К - специалист по кардиология и електрокардиостимулация се установява, че от медицинска гледна точка са спазени индикациите за хоспитализация, спазен е диагностично-лечебният алгоритъм и критериите за дехоспитализация по всички клинични пътеки (КП с №№ 116, 119, 120, 121 и 123). Спазена е добрата медицинска практика, като са спазени медицинските стандарти "Кардиохирургия" и "Съдова хирургия". В заключението на вещото лице е изведено, че състоянието на пациентите е допускало тяхното изписване. Предвид изложеното, в конкретния случай, от събраните по делото доказателства безспорно се установява, че по спорните пътеки са били изпълнени изискванията за дехоспитализация, съобразени със състоянието на пациентите.
При издаване на оспорената писмена покана административният орган не е изследвал обективните критерии за дехоспитализация при пациентите и състоянието им при изписването. По този начин административният орган не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая, както и не е събрал служебно относимите към спора доказателства. В същия смисъл е практиката на Върховния административен съд по сходни казуси, както следва: Решение № 11967 от 8.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 7242/2017 г., VI о., Решение № 10287 от 03.07.2019 г. на ВАС по адм. д. № 13606/2018 г., VI о., Решение № 18 от 05.01.2019 г. на ВАС по адм. д. № 7884/2008 г., VI о., др.
При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за законосъобразност на обжалвания акт на администрацията е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК неправилното съдебно решение следва да бъде отменено. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което оспореният административен акт да бъде отменен.
Предвид изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 1 АПК, акцесорната претенция на касационния жалбоподател за присъждане на съдебни разноски, които следва да бъдат изплатени от бюджета на органа, издал отменения акт, е основателна. Видно от представените доказателства и списък за разноските по чл. 80 ГПК, същите са в общ размер от 750 лева (седемстотин и петдесет лева), както следва: държавни такси за двете инстанции в размер на 250 лева и платен депозит за изготвяне на съдебно – медицинска експертиза в размер на 500 лева.
Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение, РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 1561 / 04.03.2020 г. по адм. дело № 7234 / 2019 г. на Административен съд – София - град, като вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ по жалба на „Аджибадем сити клиник Университетска многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД писмена покана изх. № 29-02-102/02.07.2018г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса.
ОСЪЖДА Столична здравноосигурителна каса да заплати на „Аджибадем сити клиник Университетска многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД съдебни разноски в общ размер от 750 лева (седемстотин и петдесет лева). РЕШЕНИЕТО е окончателно.