Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на четвърти октомври две хиляди и двадесет и втора година в състав: Председател: Г. Г. Членове: Ю. Т. Д. С. при секретар А. К. и с участието на прокурора И. М. изслуша докладваното от съдията Ю. Т. по административно дело № 4044 / 2022 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез ст. юрк. М. Г., срещу Решение №314 от 07.03.2022 г. на Административен съд Бургас, постановено по адм. дело №1787/2021 г., с което е отменена издадената от него Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-25-3658 от 22.06.2021 г., в частта по т.1.

Касационният жалбоподател счита, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост, които са касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК за неговата отмяна. Моли съдът да отмени решението на административния съд и реши въпроса по същество, като потвърди административния акт. Претендира разноски.

О. М. болница за активно лечение Лайф хоспитал ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Бургас, ж. к. Изгрев, бул. Д. Д. (Панорамен път), в писмен отговор, чрез адв. М. М.-Желева, оспорва жалбата като неоснователна.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване, а решението на административния съд като правилно да се остави в сила.

Върховният административен съд, шесто отделение, приема, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

Като извърши проверка на основание чл. 218 АПК съобразно фактите, установени от Административен съд Бургас, настоящият съдебен състав намира, че обжалваното решение е валидно и допустимо.

С оспорената пред първоинстанционния административен съд т. 1 от Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание №РД-25-3658 от 22.06.2021 г., директорът на РЗОК Бургас е разпоредил МБАЛ Лайф хоспитал ЕООД да възстанови на НЗОК неоснователно получена сума от 1200 лева за ИЗ № 7795 по КП № 104.

Съдът е установил, че със Заповед №РД-25-365 от 09.03.2021 г., издадена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), глава 20 и 21 от НРД №РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г., е допуснато извършване на проверка на МБАЛ - Л. Х. ЕООД, със срок до 22.04.2021 година.

Констатациите на проверяващите са обективирани в протоколи от 22.04.2021 година. Съгласно тях ЗОЛ П. П. с ИЗ № 7795 е хоспитализиран в болницата от 17.11.2020 г. до 25.11.2020 г. по КП № 104, с диагноза [заличен текст]. Пациентът е дехоспитализиран на 25.11.2020 г. в задоволително общо състояние.

Видно от т.1.4.2 на протокол №428/22.04.2021 г. Петров отново постъпва в болницата на 25.11.2020 г. с диагноза [заличен текст], ХАНК по КП № 219 и е дехоспитализиран на 02.12.2020 година.

При тези данни проверяващият екип приема, че се касае за една хоспитализация от 17.11.2020 г. до 02.12.2020 г., отчетена по две клинични пътеки, поради което намира, че е нарушен чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 година. Издадена е процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, в случая сумата от 1200 лева за ИЗ № 7795 по КП № 104, поради установеното нарушение на чл. 350 от НРД за МД за 2020 2022 година.

С решението си, предмет на касационен контрол, съдът е приел, че оспореният пред него административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма, но е незаконосъобразен поради допуснато съществено нарушение на административнопроизводствени правила и противоречие с материалноправните разпоредби. Поради това съдът е отменил т. 1 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-25-3658 от 22.06.2021 г., издадена от директора на РЗОК Бургас и е възложил в тежест на касатора разноските по делото.

Решението е неправилно.

Съгласно чл. 350 от НРД №РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

В цитирания текст е възприет принципът за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва клинична пътека - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.

От данните по делото безспорно се установява в частта по т.1 от процесната писмена покана, че се касае за една хоспитализация на ЗОЛ П. П. за периода от 17.11.2020 г. до 02.12.2020 година. Още повече, че лицето е дехоспитализирано на 25.11.2020 г. в 9,09 часа, лекувано по КП №104 и хоспитализирано отново на 25.11.2020 г. в 10,48 по КП №219 с диагноза [заличен текст]. В случая оспорената писмена покана в частта по т.1 е мотивирана както с изказаните становища на лекарите специалисти, извършили контролната проверка на болницата(доклад на д-р П., приложен по първоинстанционното дело), така и с медицинската документация за ЗОЛ Петров.

Съгласно чл. 356 от НРД за МД 2020 - 2022 г., при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Диагностично-терапевтичните процедури са възможни както в рамките на оперативната КП, така и в отделна КП, като разликата е единствено във финансирането от здравната каса. Доколкото последната оперира с публични средства, разпоредбите относно разходването им не следва да се тълкуват разширително. Ето защо следва да се приеме, че за процесния случай намира приложение и разпоредбата на чл. 356 от НРД за МД 2020 - 2022 г. доколкото индикациите на заболяването посочено като основание за хоспитализация по КП №219 са били известни още при първоначалната хоспитализация на пациента по КП №104. По тази причина, на заплащане подлежи само хирургичната КП №219. Съответно, платените суми за КП №104, приведени при първоначалната хоспитализация на пациента, подлежат на възстановяване (В същия смисъл е напр. Решение № 12533 от 08.12.2021 г. по адм. д. № 7414/2021 г., VІ отд. на ВАС, Решение № 7570 от 17.06.2020 г. по адм. д. № 14287/2019 г., VІ отд. на ВАС и др.).

Оспореното съдебно решение е постановено в нарушение на материалния закон, поради което следва да бъде отменено.

Полученото плащане за медицинска дейност по КП №104, която не отговаря на предвидените изисквания, е лишено от правно основание, поради което правилно е поискано от органа да бъде върнато.

По изложените съображения оспореният съдебен акт следва да бъде отменен, а вместо него да се постанови решение по съществото на спора, с което подадената от МБАЛ-Л. Х. ЕООД жалба да бъде отхвърлена.

Предвид изхода по спора, както и че административният орган е защитаван от юрисконсулт пред две съдебни инстанции, в полза на НЗОК се присъжда сумата от по 100 лева юрисконсултско възнаграждение за всяка от двете съдебни инстанции, което представлява минималния размер, съгласно чл. 78, ал. 8 ГПК във връзка с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ и държавна такса в размер на 200 лева за образуване на делото пред касационната инстанция.

Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение №314 от 07.03.2022 г. на Административен съд Бургас, постановено по адм. дело №1787/2021 г.,и вместо него

ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение Лайф хоспитал ЕООД, гр. Бургас срещу т. 1 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-3658 от 22.06.2021 г. издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас.

ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение Лайф хоспитал ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Бургас, ж. к. Изгрев, бул. Д. Д. (Панорамен път) да заплати на Национална здравноосигурителна каса, гр. София разноски в размер на 400 лева (четиристотин лева) за двете съдебни инстанции

РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ

секретар:

Членове:

/п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА

/п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА