Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и четвърти април две хиляди и двадесет и трета година в състав: Председател: С. С. Членове: Х. Б. С. Д. при секретар А. К. и с участието на прокурора Г. К. изслуша докладваното от председателя С. С. по административно дело № 10805 / 2022 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Медико - дентален център Евита ЕООД, с адрес: гр. София, р-н Лагера, бул. Ц. Б. III , № 145, представлявано от управителя д-р А. Т. Г. чрез процесуален представител адв. А. А., против Решение № 5076 от 26.07.2022 г., постановено по адм. дело № 11504/2021 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу Заповед № РД-253С-380/19.10.2021 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителната каса (НЗОК). Наведените в жалбата пороци досежно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт и неправилно приложение на материалноправните норми установени в чл. 59, ал. 11, т. 1, б. а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с чл. 421, ал. 1, б. а от Националния рамков договор на медицински дейности (НРД за МД) 2020-2022 г. са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се уважи жалбата срещу заповедта за налагане на санкции. Претендира се присъждане на сторените разноски.

Ответникът управителят на НЗОК, представляван от пълномощника си Х. Т. гл. юрисконсулт в Д. К. анализи и прогнози на дейността по задължителното здравно осигуряване, в писмен отговор, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна на обжалваното решение.

Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.

При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл.220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:

Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София-град е Заповед за налагане на санкция № РД-253С-380/19.10.2021 г., издадена от управителя на НЗОК, с която при съобразяване с разпоредбите на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. а, вр. с чл. 59, ал. 13 от ЗЗО, чл. 99, ал. 2 и чл. 421, ал. 1, б. а от НРД за МД 2020-2022 г., поради отчитане на медицинска дейност, която не е извършена, е наложена санкция прекратяване на договор № 226093/17.02.2020 г., сключен между НЗОК и МДЦ Евита ЕООД, представлявано от д-р А. Т. Г. частично по отношение на д-р А. Т. Г. с УИН , изпълнител по пакет Акушерство и гинекология.

От фактическа страна е установено, че със Заповед № РД-25-536/26.08.2021 г., на управителя на НЗОК, по сигнал с вх. № 19-03-239/12.07.2021 г. от М. Т., която след проверка на електронното си досие е установила отразени медицински прегледи, които не са й извършвани и поставени диагнози от специалисти, които не е посещавала, е наредено да бъде извършена самостоятелна проверка на територията на РЗОК София, обект на проверката Медико дентален център Евита ЕООД, представлявано от д-р А. Т. Г. В сигнала се съдържат твърдения, че за ЗОЛ М. Т. са регистрирани, издаване на направления за специалисти и други медицински дейности, описани в Амбулаторен лист № 156 и № 160 от 18.03.2021 г., въпреки че при извършения преглед на тази дата д-р Т. Г. й е извършила единствено .

След извършена проверка, експертите от НЗОК са констатирали, че в оригиналния Амбулаторен лист № 156/18.03.2021 г., съхраняващ се на хартиен носител в амбулаторията, издаден от д-р А. Т. Г. акушер-гинеколог, са отразени извършени специализирани или ВСД с кодове по МКБ, както следва: медицински преглед в лабораторни или домашни условия 89.03; . Поставена е основна диагноза: . Прегледът е отчетен като амбулаторен, първичен, при посещение за консултация. Не са отразени издадени направления за МДД и амбулаторният лист е подписан от пациента.

В предоставения Амбулаторен лист № 156/18.03.2021 г. от електронната система на лечебното заведение са отразени издадени направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение, които липсват като описание в оригиналния амбулаторен лист, а именно по код на специалността 08 /кардиология/ - направление № 3; по код на специалността 25 /хирургия/ - направление № 01/АГ/ и медицинско направление за ВСД от код на специалност 01/АГ/ - направление № 3 и код на ВСД 67.11 /колпоскопия/.

В амбулаторен лист № 160/18.03.2021 г., издаден от д-р Т. Г. акушер гинеколог, за извършен по издаденото от нея Направление за преглед от специалист № 000003/18.03.2021 г. от Медико дентален център Евита ЕООД, е поставена диагноза: . . . Изследвания и терапия няма отразени. Липсва подпис на пациента. Прегледът е отчетен и заплатен от НЗОК, като амбулаторен, посещение след ВСД. Към момента на проверката АЛ № 156 и 160 от 18.03.2021 г. за ВСД, от проведени прегледни от д-р А. Т. Г. са регистрирани в Национална здраво информационна система и отчетени към НЗОК/СЗОК и са заплатени. Липсва подпис на пациент.

Горните констатации са обективирани в Протокол № РД-25-536-1/10.09.2021 г., връчен на представител на лечебното заведение. Констатирано е нарушение на чл. 150, ал. 1, чл. 147, ал. 6 от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с чл. 192, ал. 1, т. 1 и чл. 8, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., предвид което е предложено Договорът да бъде прекратен частично по отношение на лекаря, изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет, който не е извършил отчетена дейност, съгласно чл. 59, ал. 13 ЗЗО във вр. с чл. 421, ал. 1, буква а и чл. 412, ал. 1, т. 2 от НРД за МД за 2020-2022 г.

В представена на 14.09.2021 г. декларация М. Т. потвърждава изложените в сигнала от 12.07.2021 г. данни, че на 18.03.2021 г. е посетила д-р А. Т. Г. акушер гинеколог в МДЦ Евита ЕООД, проведен й е единствено и не е получила направления за преглед при специалисти.

След анализ на съвкупния доказателствен материал, административният съд приема, че д-р А. Т. Г. по отношение на здравноосигуреното лице М. Т. е отчела дейности в амбулаторен лист № 156/18.03.2021 г. и в амбулаторен лист № 160/18.03.2021 г., които не са извършени издаване на Направление № 3 код на специалност 08 /кардиология/; Направление № 4 от код на специалност 25 /хирургия/; Медицинско направление за ВСД от код на специалност 01 /АГ/ - Направление № 3 и код на ВСД 67,11 /колпоскопия/ - по АЛ № 156/18.03.2021 г., а по АЛ № 160/18.03.2021 г. е отчетена колпоскопия с/без прецелна биопсия 67.11, която не е извършена и последният не е подписан от ЗОЛ М. Т.. Пред първоинстанционния съд е допусната и съдебно почеркова експертиза, която да установи дали положеният подпис в мястото пациент на представения от МДЦ Евита ЕООД Амбулаторен лист № 160/18.03.2021 г., издаден от А. Т. Г. е изпълнен от М. Т.. Съгласно заключението на вещото лице същият е ксерокопие на подпис, който не е изпълнен от М. Т..

Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, разписана в нормите на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. а, вр. с чл. 59, ал. 13 от ЗЗО, чл. 99, ал. 2 и чл. 421, ал. 1, б. а от НРД за МД 2020-2022 г. първоинстанционният съд обосновава извод досежно законосъобразното налагане на санкция прекратяване на договора частично, по отношение на д-р А. Т. Г. изпълнител по пакет Акушерство и гинекология.

Върховният административен съд шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.

Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.

Тежестта на доказване в процеса е разпределена в съответствие с доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалвания административен акт, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени и гласни доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Решаващият съд е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Заключението на съдебно - почерковата експертиза е подложено на преценка заедно с останалите доказателства по делото съобразно изискването на чл. 12 ГПК във връзка с чл. 144 АПК. Предвид изложеното, касационната инстанция намира, че съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 ГПК във вр. чл. 144 АПК, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми.

В разпоредбата на чл. 59, ал 13 ЗЗО е уредено, че управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2 на същия текст, а в случаите по ал. 11, т. З и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Същото правомощие е предвидено и в текста на чл.421, ал. 1, б. а от НРД за МД за 2020 2022 г.

Съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, б. а ЗЗО директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2, досежно изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност.

В контекста на нормативното предписание и с оглед изложените като мотиви при издаването на заповедта фактически обстоятелства, обосновано е прието, че са обективирани предвидените по закон предпоставки за постановяването на оспорената заповед. В касационната жалба не се сочат обстоятелства, водещи до промяна на изводите, формирани от първоинстанционния съд при осъществения съдебен контрол за материална законосъобразност на оспорения административен акт, обхващащ преценката досежно наличието на установените от компетентния орган релевантни юридически факти (изложени като мотиви) и съотнасянето им към нормата, посочена като правно основание за неговото издаване, обуславяща съответните правни последици по налагане на санкцията частично прекратяване на договор.

Неоснователен е доводът на жалбоподателя, че първоинстанционния съд е следвало да допусне съдебно-медицинска експертиза, която да изясни, дали отразените данни като обективно състояние на пациента в АЛ № 156/18.03.2021 г. не могат да бъдат установени, без да се били извършени дейностите, посочени в АЛ № 160/18.03.2021 г. От съпоставянето на АЛ № 156/18.03.2021 г., с който е отчетена медицинска дейност с код 88.78 трансвагинална ехография и издадения АЛ № 160/18.03.2021 г., с който е отчетена медицинска дейност с код 67.11 колпоскопия, е видно, че двете изследвания са различни по своята същност. Първото се извършва с ехограф, притежаващ трансдьосер, които се поставя във влагалището на жената, а второто изследване се извършва посредством колпоскоп, който сам по себе си представлява микроскоп, чрез който се наблюдава шийката на матката. Колпоскопията е клинико диагностичен метод за изследване на маточната шийка, влагалищните стени и сводовете и външните гениталии. Има за цел да пресее нормалните и доброкачествените епителни находки от суспектните и злокачествените и да посочи тези изменения, който имат нужда от хистологично изследване. В конкретния случай не е възможно вторичният АЛ № 160/18.03.2021 г. да предшества първичния АЛ № 156/18.03.2021 г., тъй като въз основа на първичния амбулаторен лист следва да се извърши вторичен консултативен преглед за колпоскопия, тоест следва да е налице необичаен растеж или активност на клетките на шийката на матката, за да се назначи колпоскопия, а липсват данни за подобен процес. Необоснован е и доводът на касационният жалбоподател, че след като е поставен спекулум, то е извършена и колпоскопия. Поставянето на т. нар. спекулум, с който се прави оглед на видимия отдел на гениталиите, не означава само по себе си, че е извършено колпоскопско изследване.

С. П. № 2 Първични медицински документи, неразделна част от НРД за МД за 2020-2022 г., Указания за попълване на амбулаторен лист за преглед от общопрактикуващ лекар или лекар специалист, в т. 10, изрично е установено, че пациентът удостоверява с подписа си информираност за извършените медицински дейности, назначените изследвания и терапия, както и че към момента на прегледа не е хоспитализиран. Безспорно е доказано, че АЛ 160/18.03.2021 г. не е подписан от М. Т.. След като нормативната уредба изрично изисква екземплярът от амбулаторния лист на хартиен носител, който се прилага към здравното (медицинско) досие на здравноосигуреното лице да бъде подписан от него, то това е задължителен реквизит и липсата му следва да води до непризнаване на документа. Неизпълнението на горното задължение разкрива опасност от съставяне на амбулаторен лист от страна на лекар без знание на пациентите, което би нарушило техните законни права и интереси.

С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1 - во, предл. 1 - во от АПК Върховният административен съд - шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 5076/26.07.2022 г., постановено по административно дело № 11504/2021 г. по описа на Административен съд София-град.

Решението е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА

секретар:

Членове:

/п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН

/п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА