Върховният административен съд на Р. Б. - Шесто отделение, в съдебно заседание на четвърти юни две хиляди двадесет и четвърта година в състав: Председател: Г. Г. Членове: Д. С. Я. К. при секретар С. О. и с участието на прокурора М. Т. изслуша докладваното от съдията Д. С. по административно дело № 445/2024 г.

Производството е по реда чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез гл. юрисконсулт К. Й., срещу Решение № 5707/27.09.2023 г., постановено по адм. дело № 11321/2022 г. по описа на Административен съд София - град (АССГ), с което е отменена Заповед за налагане на санкции № РД-253С-306/27.08.2021 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса, в частта й по т. 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 15, и 17 и по т. 18 т. 34, с която на УМБАЛСМП Пирогов ЕАД е наложена санкция финансова неустойка за сума в общ размер на 14 500 лева за установени нарушения на чл. 344, ал. 1, т. 1, б. а и б, вр. с чл. 30, ал. 5 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23 декември 2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г. (НРД за МД 2020 - 2022 г.).

Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на материалния закон, допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост в първоинстанционното производство са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на процесното решение, като се присъдят и сторените съдебни разноски.

Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицинска помощ (УМБАЛСМП) Н.И. П. ЕАД, представлявана от изпълнителния директор проф. др В. Д., чрез процесуален представител адв. И. К., оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което се иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски, съгласно представения списък по чл. 80 от ГПК.

Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба се явява неоснователна.

Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции № РД-253С-306/27.08.2021 г., издадена от управителя на НЗОК, с която на дружеството е наложена санкция финансова неустойка в размер на общо 17 000 лв. за установени 34 нарушения на чл. 344, ал. 1, т. 1, б. а и б. б от НРД за МД за 2020-2022 г. По т.1 - т.17 от раздел I от заповедта за налагане санкции са установени нарушения на чл. 30, т. 5, във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1 буква а от НРД за МД 2020-2022 г., относно задължението на лечебните заведения да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Посочените по т.18 - т.З4 от раздел II на заповедта за налагане на санкции нарушения са по чл. 30, т. 5, във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1 буква б от НРД за МД 2020-2022 г., с оглед липсата на писмени документи, от които да се установи по безспорен и категоричен начин произходът на приложения в периода на хоспитализацията на всеки от пациентите антибиотик.

По делото безспорно е установено, че между НЗОК и (УМБАЛСМП) Н.И. П. ЕАД е сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с № 22-2440/25.02.2020 г., вкл. и за КП № 75.1 Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица на 18 годишна възраст и КП № 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания остро протичащи, с усложнения.

С. З. № РД-25-321/28.05.2021 г., изм. със Заповеди № РД-25-349/04.06.2021 г. и № РД-25-366/17.06.2021 г., управителят на НЗОК е наредил извършване на самостоятелна, извънпланова, тематична проверка на (УМБАЛСМП) Н.И. П. ЕАД със задача: Контрол по изпълнението на Договор № 22-2440/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2020-2022 г. и във връзка с подадена жалба с вх. № 19-03-145/21.04.2021 г. За резултатите от проверката е съставен Протокол № РД-25-366-1/09/07.2021 г., надлежно връчен на представител на лечебното заведение на 12.07.2021 г. Освен това в резултат на проверката е бил съставен и съвместен Протокол за установяване на липси № РД-25-366-2/09.07.2021 г., както и Протоколи за неоснователно получени суми с № РД-25-366-3/09.07.2021 г. и № РД-25-366-4/09.07.2021 г.

По направените констатации е постъпило възражение от лечебното заведение с вх.№ 11-02-1123 от 16.07.2023 г. Арбитражната комисия по медицински дейности е приела преписката, образувана по възражението, да бъде разгледана на следващото заседание на 14.09.2021 г. и не е изразила становище по същество. По делото не се твърди, а и не са ангажирани доказателства арбитражната комисия по медицинските дейности към СЗОК да се е произнесла с решение в двумесечния срок, установен в чл. 75, ал. 7 от ЗЗО.

При тези данни и на основание чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, чл. 412, ал. 1, т. 1 и ал. 2, чл. 413 и чл. 432, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., управителят на НЗОК е издал процесната Заповед № РД-253С-306/27.08.2021 г. Според мотивите в административния акт, изложени в т. 1 т. 17, при извършената проверка на Историите на заболяванията (ИЗ) на изрично и изчерпателно посочените ЗОЛ (общо 17 на брой), било установено, че по време на хоспитализациите по КП № 104 и КП № 75.1, пациентите са заплащали извършените им изследвания, с което е била нарушена забраната, установена в чл. 30, т. 5 от НРД за МД 2020-2022 г. В мотивите на административния акт по т. 18 до т. 34 е изложено, че при извършената проверка на изчерпателно посочените ИЗ на 17 броя ЗОЛ, било установено, че по време на болничния им престой по КП № 75.1 е бил описан приложен антибиотик, но такъв не е отпуснат от болничната аптека. При това, административният орган е допуснал, че лекарствените продукти са осигурени от ЗОЛ и е обосновал извод за извършено от лечебното заведение нарушение на чл. 30, т. 5 във вр. с чл. 344, ал. 1, т. 1, б. б от НРД за МД 2020-2022 г.

Първоинстанционният административен съд е отменил частично заповедта за налагане на санкции в частта й по т. 18 до т. 34, аргументирайки се, че в конкретния случай не са събрани каквито и да е доказателства за това, че от посочените ЗОЛ е било изискано плащане или доплащане на лекарствените продукти (антибиотици), които са включени в обхвата на КП и са били заплатени от НЗОК, и без каквито и да е логични аргументи в тази насока, административният орган хипотетично е допуснал, че лечебното заведение е нарушило забраната по чл. 30, ал. 5 от НРД за МД 2020-2022 г.

На следващо място е прието, че жалбата срещу процесната заповед е основателна и в частта й, с която са наложени санкции финансова неустойка, изчерпателно изброени в т. 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 15, и 17, тъй като посочените от административния орган медицински дейности са били осъществени преди ЗОЛ да бъдат хоспитализирани в лечебното заведение и не са били включени в обхвата на пакета от здравни дейности по съответните клинични пътеки.

Върховният административен съд, шесто отделение, споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд София - град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства.

Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Мотивите на първоинстанционния съд се споделят от настоящия съдебен състав и не следва да бъдат дословно преповтаряни, поради което по силата на чл. 221, ал. 2, изречение второ от АПК, касационната инстанция препраща към тях.

Доводите на касатора, за наличие на касационните основания по чл. 209, т.3 АПК, са неоснователни.

Разпоредбата на чл. 30, т. 5 от НРД за МД за 2020-2022 г. въвежда задължение за изпълнителите на медицинска помощ да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Анализът на посочената разпоредба налага извода, че изпълнителите на медицинска помощ имат право да искат плащане от пациентите само за вложените медицински изделия в хода на лечението по КП, за които изрично е посочено в ДЛА на съответната КП, че НЗОК не заплаща за тях и че те се заплащат от пациента. Съгласно чл. 344, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9/2019 г., за дейностите по КП, които включват: необходимите медико диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, които удостоверяват хоспитализацията.

По т. 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 15, и 17 от раздел I от заповедта за налагане санкции са установени нарушения на чл. 30, т. 5, във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1 буква а от НРД за МД 2020-2022 г., относно задължението на лечебните заведения да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Безспорно по делото се установява, че ЗОЛ по посочените 12 случая са били хоспитализирани в лечебното заведение по две клинични пътеки от ЗОЛ 1 до ЗОЛ 6 по КП 104, а ЗОЛ 7 до ЗОЛ 17 по КП 75. 1. Страните не спорят, че на всичките дванадесет пациента са извършени конкретни изследвания, които са били заплатени от тях, а изследванията са били направени в деня на хоспитализацията.

Пред първоинстанционният съд (л.92-278 от адм. дело № 9377/2021 г.) са представени писмени доказателства ИЗ на посочените ЗОЛ и справка от счетоводната система на Пирогов ЕАД (л.173), от които по категоричен начин се установява, че ЗОЛ са заплатили медико диагностични изследвания ( образни и клинико лабораторни ), включени в пакета от здравни дейности по съответните клинични пътеки № 104 и № 75.1, гарантирани и заплатени от бюджета на НЗОК, но медицинските дейности са били осъществени преди хоспитализиране на посочените лица в лечебното заведение. При тези факти правилно първоинстанционният съд е приел, че липсва нарушение на забраната, установена в чл. 30, ал. 5 от НРД за МД 2020-2022 г., а именно - да не се изисква плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума.

По отношение на заповедта в частта на наложените санкции финансова неустойка, изчерпателно изброени в т. 18 т. 34, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение споделя извода на първоинстанционния съд за разминаване между описаната фактическа обстановка и приетата за нарушена правна норма. Последното представлява съществено процесуално нарушение, което ограничава правото на защита на ответника по касация да разбере точно за какво нарушение е санкциониран с оспорената заповед по посочените в нея пунктове.

Като правно основание за налагане на санкции по т. 18 т. 34 административният орган е посочил разпоредбата на ч. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. Съгласно цитираната разпоредба, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени от НРД за МД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция финансова неустойка в размер от 200 до 500 лева.

В конкретния случай е установено, че ЗОЛ са били хоспитализирани в спешен порядък по КП № 75.1 Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица на 18 годишна възраст, като същите са лекувани с антибиотично лечение. Страните не спорят, че прилаганият антибиотичен препарат е изписан от съответния лекуващ лекар. Констатирано е, че за посочените ЗОЛ прилаганият антибиотик не е взиман от болничната аптека. В мотивите на административния акт е допуснато, че е налице осигуряване на лекарствения продукт (антибиотик) от ЗОЛ, поради което е прието, че лечебното заведение е нарушило разпоредбите на чл. 30, т. 5 във вр. с чл. 344, ал.1, т. 1, б. б от НРД за МД 2020-2022 г.

Според настоящата инстанция посочените нарушения касаят реда и условията за предписване и отпускане на лекарствени продукти и/или на реда за отчитане на извършените дейности по КП и/или на финансовата отчетност, включително като за един и същ лекарствен продукт лечебното заведение е получавало двойно заплащане, тъй като за пациентите се изписват лекарства за три дни и ако се случи промяна в терапията, вече отпуснатите лекарства остават в клиниката и се дават на новопостъпили пациенти, което се документира в журнал, но не и на цитираната от административния орган разпоредба на чл. 30, т. 5 от НРД за МД 2020-2022 г. В административния акт липсват мотиви в тази насока, не се събрани доказателства и не е установено кои са всъщност нарушените разпоредби. Това разминаване между фактически описаното нарушение и дадената му правна квалификация засяга правото на защита на наказаното лице и е основание само по себе си за отмяна на наложените му санкции за установените нарушения.

По изложените съображения и при извършената проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК, настоящият състав приема, че обжалваното решение е валидно, допустимо и правилно. Не са налице твърдените касационни основания за неговата отмяна, поради което същото следва да бъде оставено в сила.

С оглед изхода на спора, на основание чл. 143, ал. 3 от АПК, на ответника по касация се дължат претендираните разноски за осъществена адвокатска защита пред касационната инстанция в размер на 2 040 лева, съгласно приложения договор за правна помощ и съдействие от 21.12.2023 г., пълномощно и списък на разноските по чл. 80 от ГПК.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 5707 от 27.09.2023 г., постановено по адм. дело № 11321 по описа за 2022 г. на Административен съд София - град.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, с адрес: 1407 София, ул. Кричим № 1, да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицинска помощ (УМБАЛСМП) Н.И. П. ЕАД, ЕИК 130345786, сторените разноски за касационната инстанция в размер на 2 040 (две хиляди и четиридесет) лева.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

Вярно с оригинала,

Председател:

/п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ

секретар:

Членове:

/п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА

/п/ ЯВОР КОЛЕВ